Что такое вирилизация плода и у детей: признаки и причины этого явления

Вирилизация – что это такое?

Вирилизация – это состояние у женщин, связанное с избытком мужских половых гормонов (андрогенов). Симптомы могут наблюдаться уже у новорожденных девочек или появиться позже. В тяжелых случаях вирилизация приводит к бесплодию, нарушению строения наружных половых органов и т. д.

Причины появления мужских черт у женщин

Андрогены вырабатываются и у женщин, и у мужчин. Обычно у представительниц слабого пола этих гормонов совсем немного.

Увеличение концентрации андрогенов происходит по следующим причинам :

  • доброкачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона);
  • злокачественная опухоль надпочечников (с секрецией андростендиона);
  • доброкачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона);
  • злокачественная опухоль яичников (с секрецией тестостерона);
  • склерокистоз яичников;
  • врожденная дисфункция коры надпочечников (вирилизирующая форма);
  • опухоль вне яичников и надпочечников (с секрецией андрогенов).

Кроме того, вирилизация может появиться у женщин при поступлении андрогенов извне. Например, девочка внутриутробно может получить мужские черты, если ее мать имеет андроген-секретирующую опухоль или принимает андрогены.

У девушек и женщин синдром гиперандрогении иногда связан с лечением половыми стероидами. Тестостерон пропионат, метилтестостерон и их аналоги могут быть назначены при дисфункциональных и климактерических кровотечениях, фибромиоме матки, анемии. Вероятно, спортсменки могут самостоятельно принимать подобные препараты с целью улучшения результатов тренировок.

Вирилизация у детей

У новорожденных девочек внутриутробная гиперандрогения проявляется псевдогермафродитизмом. Это значит, что наружные половые органы по строению похожи на мужские. У таких девоче к к литор сильно гипертрофирован и напоминает половой член, половые губы увеличены и напоминают мошонку, вход во влагалище резко сужен и расположен очень близко к уретре. Основная причина синдрома у детей – врожденная дисфункция коры надпочечников. В ряде случаев вирилизация настолько сильная, что определить пол ребенка сложно. Тогда проводится генетическая экспертиза. У девочек определяют две Х хромосомы, а у мальчиков – X и Y.

Если девочку с такими нарушениями не лечить, то ее половые органы со временем будут все больше напоминать мужские. К 2–5 годам на лобке начинают появляться волосы, к 8 годам – на лице. Кроме того, наблюдается гиперпигментация кожи, угри, снижение тембра голоса.

У детей и подростков строение скелета может приближаться к мужскому типу:

  • узкий костный таз;
  • широкие плечи;
  • выраженные надбровные дуги и т. д.

Если синдром развивается у взрослых

Если гиперандрогения впервые появляется во взрослом возрасте, то внутренние и наружные половые органы выглядят нормально. Они уже полностью сформированы к началу заболевания. Иногда наблюдается небольшая гипертрофия клитора. Телосложение также меняется незначительно. Может иметь место перераспределение подкожно-жировой клетчатки (уменьшение слоя на ягодицах и бедрах , увеличения – в области талии и плечевого пояса).

Симптомы вирилизации у взрослых:

  • угревая сыпь;
  • повышенная работа сальных желез ;
  • облысение;
  • истончение и поредение волос;
  • избыточный рост волос на лице и теле;
  • бесплодие;
  • отсутствие овуляций;
  • самопроизвольные аборты;
  • нарушение менструального цикла;
  • атрофия и заболевания молочных желез .

Как диагностируют синдром

У новорожденных и детей диагноз можно заподозрить на основании осмотра наружных половых органов. У взрослых женщин основное внимание уделяют менструальному циклу, росту волос на лице и теле, облысению.

Если у девочки или женщины предполагается гиперандрогения , то требуется внимательное обследование.

  • педиатры;
  • эндокринологи;
  • гинекологи и врачи других специальностей.

Для подтверждения синдрома требуется исследовать кровь на андрогены. Кроме того, оценивают уровень эстрогенов, гормонов гипофиза (гонадотропинов). Далее выполняют УЗИ надпочечников, малого таза, томографию гипофиза.

Лечение синдрома гиперандрогении

Лечение вирилизирующих опухолей (яичников, надпочечников, другой локализации) – оперативное . Новообразование нужно удалить обязательно , так как оно не только меняет внешность женщины, но и повышает риск онкологических болезней, само склонно к перерождению.

Если причина вирилизации другая – эндокринолог, гинеколог или педиатр подбирают адекватную терапию.

При врожденной дисфункции коры надпочечников, например, требуется ежедневный прием синтетических глюкокортикостероидов в нужной дозе.

При склерокистозе требуется гормональное лечение эстрогенами и гестагенами для восстановления цикла или хирургическое вмешательство.

Вирильный синдром ( Вирилизм , Маскулинизация )

Вирильный синдром – это появление у женщин или девочек вторичных мужских половых признаков. Возникает из-за избытка стероидных гормонов из группы андрогенов или при нарушении их метаболизма. Проявляется в виде гирсутизма, огрубения голоса, нарушений менструального цикла. На волосистой части головы развивается облысение, молочные железы уменьшаются в размерах, клитор увеличивается. Диагностика основана на клинических проявлениях, исследовании гормонального фона, УЗИ надпочечников и МРТ головного мозга. Лечение направлено на устранение первопричины эндокринных нарушений, проводится консервативными и хирургическими методами.

МКБ-10

Общие сведения

Вирильный синдром (маскулинизация, вирилизм) может развиваться у женщин любого возраста. Распространенность и степень выраженности патологического состояния зависит от его причины. Врожденные формы встречаются в 1 случае на 5-6000 всех новорожденных девочек. В репродуктивном периоде вирилизация, связанная с патологией яичников, встречается у 11% пациенток. Однако у женщин с эндокринным бесплодием вирильный синдром в сочетании с поликистозом яичников выявляют в 70% случаях.

Причины

Продукция мужских гормонов, которая приводит к появлению гирсутизма, может усиливаться под действием конституционально-наследственных факторов. У женщин восточных национальностей отмечается усиленный рост волос на лице, наружных половых органах. Но это не считается полноценным вирильным синдромом, требующим лечения. Истинными причинами являются:

  • Адреногенитальный синдром. Врожденная гиперплазия кортикальной зоны надпочечников наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Признаки гиперандрогении могут появляться уже при рождении, у девочек наружные половые органы выглядят как мужские. В подростковом возрасте формирование скелета происходит по маскулинному типу, нарушается менструальный цикл.
  • Опухоли надпочечников. Чаще диагностируются кортикостеромы, андростеромы и кортикоандростеромы. Развиваются в постпубертатном периоде, сопровождаются изменением характера оволосения, появлением акне, нарушением распределения жировой клетчатки. Женщины отмечают снижение либидо, становятся бесплодными.
  • Болезнь Иценко-Кушинга. Развивается при опухоли гипофиза, продуцирующей в избытке адренокортикотропный гормон. Это ведет к стимуляции всех зон коры надпочечников, развитию гиперкортицизма. Болезнь чаще проявляется у пациенток 20-40 лет.
  • Синдром Штейна-Левенталя. Вирильный синдром при поликистозе связан с избыточным синтезом андрогенов в яичниках. Болезнь развивается у молодых женщин 20-30 лет, приводит к гирусутизму, появлению лишнего веса, нарушениям менструального цикла и бесплодию.
  • Маскулинизирующие опухоли яичников. Возникают из эмбриональных остатков мужских гонад. У молодых пациенток менструации становятся редкими, может развиваться аменорея и бесплодие. Атрофируются молочные железы, развивается гипоплазия матки. В позднем возрасте возникает облысение по мужскому типу, огрубение голоса и гипертрофия клитора.

Патогенез

При адреногенитальном синдроме возникает дефект ферментов, участвующих в синтезе гормонов надпочечников. Это приводит к недостаточной выработке кортизола и избыточной ответной продукции АКТГ. Результатом становится гиперплазия коры надпочечников, их клетки активно вырабатывают прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и мужские гормоны. Дефицит глюкокортикоидов приводит к развитию гипогликемии, которая тяжело переносится детьми.

АКТГ имеет сродство к рецепторам меланоцитстимулирующего гормона, усиливает синтез меланина в коже, поэтому вирильный синдром сопровождается гиперпигментацией. Она проявляется как у маленьких детей, так и при маскулинизации, развившейся в зрелом возрасте. Усиленная пигментация может наблюдаться на любых участках тела, часто на лице, половых органах.

Гиперандрогения в период внутриутробного развития ведет к рождению девочек с кариотипом 46ХХ, но гипертрофированным клитором. В 1,5-2 года может проявиться оволосение лобковой области, подмышечных впадин. Ускоряется рост, но происходит преждевременное закрытие зон роста в 9-10 лет, поэтому девочки ниже сверстниц. Менструации могут не начаться или развивается олигоменорея, но позже месячные прекращаются.

У женщин с повышенной продукцией андрогенов, которая чаще возникает при поликистозе, наблюдается дефицит ФСГ, но повышен базальный уровень ЛГ. Стимуляция гипофизом яичников не приводит к овуляции. Гиперпродукция андрогенов ведет к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы и белочной оболочки. Это замыкает порочный круг, усиливает нарушения цикла. Избыток тестостерона приводит к манифестации признаков вирильного синдрома.

Классификация

Патологическое состояние классифицируют в соответствии с ведущей причиной повышения уровня андрогенов. Вирильный синдром рассматривают как врожденное или приобретенное состояние. В этом случае к первой группе относится адреногенитальный синдром, а ко второй – все остальные причины. Но чаще используют классификацию в зависимости от источника синтеза андрогенов:

  • Надпочечниковый вирильный синдром. Развивается при поражении коркового вещества, характерен для гиперплазии коры. К этой группе относится адренокортикотропный синдром, а также опухоли гипофиза.
  • Яичниковый вирильный синдром. Возникает при гиперпродукции андрогенов тканями яичников. В эту группу относятся маскулинизирующие опухоли, СПКЯ.

Симптомы вирильного синдрома

Проявления вирилизации зависят от возраста, в котором произошли эндокринные изменения. Степень выраженности зависит от уровня повышения андрогенов в крови. У новорожденных вирилизация может привести к псевдогермафродитизму. Девочка рождается с наружными половыми органами, внешне напоминающими мужские: клитор гипертрофирован, влагалище укорочено и может открываться в уретру.

При прогрессировании вирильного синдрома в период препубертата, наблюдается преждевременное половое созревание. У девочки грубеет голос, отстает рост, тип телосложения становится коренастым. Усиливается сальность кожи и волос, беспокоит акне, отмечается гирсутизм. Волосы растут в подмышечных впадинах, в большом количестве на лобке, а также на руках и ногах. Месячные нерегулярные, часто развивается аменорея.

В репродуктивном возрасте вирилизация развивается постепенно, присутствуют не все симптомы. Кожа становится грубой, утолщенной, сальной, появляются высыпания по типу акне. Из-за утолщения связок происходит огрубение голоса. Гирсутизм иногда является единственным признаком вирильного синдрома, что затрудняет диагностику и ведет к позднему обращению к врачу.

Стойкое снижение полового влечения нарушает взаимоотношения в семье, усиливает состояние стресса. Месячные становятся нерегулярными, продолжительность кровотечения укорачивается, а цикла удлиняется, пока не наступает аменорея. Развивается эндокринное бесплодие, которое невозможно вылечить, не устранив гиперандрогению и ее причины.

Вирилизм сопровождается изменением распределения клетчатки под кожей, у пациенток жировые отложения скапливаются в верхней части туловища, поэтому конечности выглядят непропорционально тонкими. Нарушается углеводный и липидный обмен, поэтому патология часто сочетается с сахарным диабетом.

Осложнения

Последствиями гиперплазии коры надпочечников становится нарушение кальциевого обмена и развитие остеопороза. Женщины ощущают боли в трубчатых костях, могут возникать патологические переломы, которые тяжело восстанавливаются. Часто на фоне вирильного синдрома формируется вторичный иммунодефицит, поэтому возникает хронический кандидоз влагалища, а при ожирении инфекция поражает кожные складки, область под грудью.

Возможны поражения сердечно-сосудистой системы, которые являются результатом нарушений углеводного и жирового обмена, баланса электролитов. У больных вирильным синдромом, исходя из причин этого состояния, обнаруживают артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка. В детском возрасте тяжелые электролитные нарушения могут привести к смерти.

Диагностика

При жалобах на нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, женщина должна обратиться к акушеру-гинекологу. Дополнительно потребуется консультация эндокринолога, а при подозрении на патологию гипофиза – осмотр невролога. Диагностика направлена на установление причины развития вирильного синдрома, т.к. она определяет подходы к лечению. Применяются следующие методы:

  • Гинекологический осмотр. Определяется гиперпигментация больших половых губ, усиленное оволосение лобка, увеличенный клитор. Матка пальпаторно может быть гипоплазирована. Молочные железы при длительно существующем синдроме вирилизации уменьшены в размерах.
  • Лабораторная диагностика. Исследуется концентрация стероидных гормонов. Отмечается снижение коризола, увеличение тестостерона. При синдроме поликистозных яичников снижен ФСГ и повышен ЛГ. Для диффдиагностики адреногенитального синдрома проводится проба с АКТГ.
  • Гинекологическое УЗИ. Исследование органов малого таза показывает уменьшение размеров матки и толщины эндометрия. На яичниках отмечаются множественные фолликулы, но нет доминантного, отсутствуют признаки овуляции.
  • МРТ гипофиза. При аденоме выявляется опухолевидное образование. Методика позволяет обнаружить новообразования размером 1-3 мм, контрастирование увеличивает эффективность исследования.
  • Денситометрия. У женщин с вирильным синдромом уменьшена минеральная плотности костей, диагностируется остеопороз. Детям проводится измерение костного возраста, чтобы определить возможный потенциал развития.

Лечение вирильного синдрома

Терапию необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление последствий гиперандрогении. Госпитализация в отделение гинекологии может потребоваться для лапароскопической резекции поликистозных яичников. Медикаментозное лечение проводится амбулаторно при периодическом наблюдении у гинеколога или эндокринолога в поликлинике.

Консервативная терапия

Лечение вирильного синдрома подбирается индивидуально, основываясь на причинах патологии. Цель терапии у детей – адекватное развитие ребенка, торможение преждевременного полового созревания. Для женщин необходимо сохранение или восстановление фертильности. Используются следующие группы препаратов:

  • Глюкокортикоиды. Назначаются при лечении адреногенитального синдрома для компенсации нарушения синтеза собственных гормонов, по принципу обратной связи снижается выработка АКТГ и нормализуется уровень андрогенов. При сочетании с электролитными нарушениями используются препараты минералокортикоидов.
  • Антиэстрогены. Женщинам с поликистозом, планирующим беременность, назначают препараты для стимуляции овуляции. Антиэстрогены назначают в комбинации с гонадотропинами, чтобы вызвать созревание доминантного фолликула и выход яйцеклетки. Гормоны вводят по специальной схеме, строго придерживаясь дней цикла.
  • Бигуаниды. Назначаются женщинам, у которых одновременно при вирильном синдроме развился сахарный диабет. Препараты этой группы снижают инсулинорезистентность тканей, помогают улучшить метаболизм углеводов. Длительность терапии 3-6 месяцев, может проводиться на фоне стимуляции овуляции.

Хирургическое лечение

При врожденной гиперплазии надпочечников хирургическое лечение не применяется. Оно показано при маскулинизирующих опухолях яичников, новообразованиях надпочечников. Для удаления аденомы гипофиза необходима госпитализация в нейрохирургическое отделение. После операции может потребоваться курс лучевой терапии гамма-лучами или протонами.

Хирургическая коррекция вирильного синдрома эффективна при поликистозе. Лапароскопическим доступом проводится клиновидная резекция или каутеризация яичников термическим или лазерным способом. Также используется демодуляция яичников. После вмешательства беременность наступает в течение 6-12 месяцев, но позже вероятность зачатия стремительно снижается.

Прогноз и профилактика

При врожденной форме вирильного синдрома прогноз не всегда благоприятный из-за сочетания с электролитными нарушениями. В остальных случаях своевременно начатое лечение позволяет компенсировать гормональные отклонения, нормализовать уровень андрогенов. Часто необходимо пожизненное лечение, чтобы сохранить женский фенотип и фертильность.

Специфическая профилактика вирильных изменений направлена на раннюю диагностику адреногенитального синдрома. Всем детям на 3 сутки проводят анализ крови, чтобы выявить генетические аномалии и вовремя назначить лечение. Для женщин фертильного возраста профилактика заключается в здоровом образе жизни, снижении риска половых инфекций, которые косвенно могут стать причиной воспаления яичников и увеличить вероятность развития поликистоза.

Читайте также:  Что делать если у ребенка болит зуб, а возможности обратиться к стоматологу нет

Основные причины вирилизации женского организма

Нередкой жалобой больных является заметное оволосение ног (главным образом голеней), появление волос на подбородке верхней губе и т. п.

В выяснении причин вирилизации женского организма и в развитии гинекологической эндокринологии вообще большую роль сыграло изучение адреногенитального синдрома (АГС). Как самостоятельная форма этот вид патологии был выделен в начале 50-х годов (Н. Т. Старкова). Основным симптомом АГС является прогрессирующая вирилизация женской особи, обусловленная повышенным образованием апдрогенов, главным образом, в коре надпочечников, причиной чего является генетически обусловленная недостаточность ферментных систем, участвующих в синтезе кортизола, и резкое снижение функций яичников, опосредованное через гипоталамо-гипофизарную систему. Андрогены выделяются в избытке в результате раздражения АКТГ сетчатой зоны надпочечников и превращения оксипрогестерона в андрогенные соединения. Кроме того, андрогены блокируют выделение ФСГ гипофизом, в результате чего падает функция яичников.

Виды гиперандрогении. Имеется несколько классификаций этого синдрома, причем в зависимости от сроков его возникновения различают врожденную (антенатальную) и пост-натальную формы. Наиболее целесообразной следует признать классификацию, основанную на патологоанатомических изменениях. По этой классификации различают адреногенитальный синдром на почве гипертрофии коры надпочечников и на почве опухолевых заболеваний последней.

Наиболее часто встречающейся является неосложненная форма, характеризующаяся повышенным выделением андрогенов с мочой (17-КС) и повышенным содержанием стероидов в крови, в то время как при опухолевом поражении коры надпочечников повышенное выделение андрогенов имеет первичный характер.

Антенатальную вирилизацию удается установить сразу после рождения. В случае постнатальной вирилизации у девочек половые органы продолжают после рождения развиваться по мужскому типу: клитор может достигать длины 5–7 см, большие половые губы усиленно разрастаются, напоминая как бы разделенную пополам мошонку; у девочек старшего возраста кожа половых губ сильно пигментирована и морщиниста.

Особенно заметными становятся явления вирилизации у девочек старше 6 лет. У них появляются участки пигментации
серокоричневого цвета на строго определенных участках кожи (губы, околососковые кружки молочных желез, подмышечные впадины, аногенитальная область); сальные железы выделяют повышенное количество секрета; образуются множественные угри.

Пигментация кожи напоминает иногда таковую при болезни Аддисона, когда в крови больных содержится большое количество АКТГ и меланофорного гормона. Уже на 2–5-м годах жизни появляются волосы на лобке и далее по белой линии живота по мужскому типу. В 3–4 года начинается оволосение подмышечных областей, а в 8 лет и позже – рост волос на лице, причем обычно усиливается, хотя интенсивность его у детей различная.

Симптомы простой вирилизирующей формы различны в зависимости от периода онтогенеза, в котором происходило нарушение гормональной функции надпочечников.

При врожденном АГС избыточное образование андрогенов начинается во внутриутробном периоде жизни; при гиперсекреции андрогенов с 13–14-й недели внутриутробной жизни происходит резкая вирилизация наружных половых органов, что подчас является причиной ошибки при определении пола новорожденного.

В случае развития гиперандрогении во втором триместре беременности имеет место гипертрофия клитора, отсутствуют малые и недоразвиты большие половые губы, образующие сливаясь в нижней трети, высокую промежность. Наружное отверстие уретры и резко суженный вход во влагалище открываются в непосредственной близости друг от друга. При избыточном образовании андрогенов в течение последней трети беременности отмечаются умеренное увеличение клитора, гиперплазия малых и больших половых губ. Отмечается низкое расположение наружного отверстия уретры.

Нарушения развития внутренних половых органов (матки, труб и яичников) при врожденном АГС не происходит, поскольку к этому времени они уже сформированы. Из-за патологии развития наружных половых органов врожденный АГС считают одной из форм гермафродитизма, точнее ложного женского гермафродитизма, поскольку имеются нормально сформированные яичники. Клитор нередко достигает неестественно больших размеров.

Повышенное образование андрогенов продолжается и в дальнейшем развитии девушки, оказывая особое влияние на костную и мышечные ткани и на волосяные фолликулы. Типичным является бурный рост ребенка в первое десятилетие, причем костный возраст по данным рентгенографии кистей рук превосходит к 7–11 годам жизни календарный на 5–6 лет. К 12 годам рост резко замедляется и к 13 достигает 150–155 см. В это время процесс окостенения скелета полностью закончен, соответствуя костному возрасту лиц 21–23 лет. В результате девушки оказываются низкорослыми и телосложение их обнаруживает характерные вирильные черты (узкий таз и широкие плечи).

Вследствие раннего прекращения роста длинных трубчатых костей руки и ноги относительно коротки при длинном туловище, мускулатура развита хорошо и телосложение является типично вирильным. Уже с 3–4-летнего возраста у девочек начинается оволосение лобка и подмышечных впадин. К 8-ми годам появляется оволосение на лице, а к 12–14 годам развивается вирильный гипертрихоз. Кора надпочечников функционирует в условиях гиперстимуляции, что ведет к гиперплазии коркового слоя.

Диагностика врожденного АГС у девочек обычно не представляет особых трудностей. Рентгенологическая картина надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума позволяет выявить характерный вид резко увеличенных в размерах надпочечников, сохраняющих, однако, свою треугольную форму. Если в первые месяцы жизни они увеличены в 2–4 раза против нормы, то у старших детей это увеличение может быть десятикратным и даже большим. Важное значение имеет определение 17-КС, уровень которых при АГС повышен в 5–10 раз против возрастной нормы.

Как уже упоминалось, непосредственной причиной недостаточности коры надпочечников является слишком малое количество кортизола в результате расстройства синтеза кортикостероидов. Если тем не менее больные находятся в состоянии относительной компенсации, то повышение нагрузки нередко вызывает отчетливые симптомы декомпенсации.

Вследствие патологического синтеза стероидов в повышенном количестве образуются, кроме производных гликокортикоидов, эстрогенные вещества и первичные С19-стероиды, обладающие непосредственным андрогенным действием. Повышенное выделение андрогенов и эстрогенов тормозит продукцию гонадотропинов, из-за чего гонады остаются в инфантильном состоянии. Вторичные половые признаки развиваются не за счет стимуляции яичиков, а под влиянием повышенной продукции стероидов в надпочечниках; поэтому наблюдаемое нередко раннее половое созревание не является преждевременным. При дифференциальном диагнозе врожденного АГС с гипоспадией и крипрхизмом у мальчиков решающее значение имеет определение полового хроматина, отсутствие которого говорит о генетически мужском поле.

Если у ребенка определяется женский половой хроматин, речь идет о женском ложном гермафродитизме и только в редких случаях возможны неадреналовые формы гермафродитизма. Существенное значение в диагностическом отношении имеет также гинекография в условиях пневмоперитонеума; она позволяет установить наличие матки, труб, яичников, часто недоступных при ректальном исследовании у маленьких девочек. Важным клиническим симптомом, позволяющим отвергнуть диагноз вирилизия рующей опухоли надпочечников, является наличие урогепитального синуса, что свидетельствует о врожденном характере данной патологии. Если у ребенка до периода полового созревания в моче содержится до 8–10 мг 17-КС, то имеется гермафродитизм адреналового происхождения.

Развитие в коре надпочечника маскулинизирующей опухоли ведет к преждевременному половому развитию по мужскому типу с увеличением клитора, уменьшением размеров матки, прекращением месячных, атрофией молочных желез. При этом выделение 17-КС значительно (в 5–10 и более раз) превышает норму. Характерными признаками новообразования у девочек являются кровянистые выделения из половых частей, раннее развитие молочных желез и увеличение матки. В некоторых случаях наблюдаются признаки феминизации, синдром Кушинга, альдостеронизм и др. Подобные опухоли встречаются значительно чаще у девочек, чем у мальчиков. Характер и степень развития маскулинизации, обусловленной опухолью коры надпочечников, разнообразны, что в основном касается выраженности оволосения.

Вирилизация , таким образом, может быть обусловлена различными факторами: в первую очередь эндогенными, зависящими от патологии коры надпочечника (гиперплазия ее или опухоль), от некоторых видов поражений яичников (склерокистоз; вирилизирующая опухоль яичника) и только в редких случаях она является результатом экзогенных воздействий (развитие у беременной вирилизирующей опухоли, способной оказать влияние на состояние плода в смысле появления симптомов его вирилизации); прием беременной препаратов андрогенного действия: наконец, прием активных андрогенных препаратов как тестостерон-пропионат, метилтестостерон и др. с лечебной целью (например, при климактерических или дисфункциональных маточных кровотечениях, при фибромиоме матки и т. п.).

С точки зрения дифференциальной диагностики пубертатной и постпубертатной форм АГС приходится иметь в виду вирилизирующую опухоль яичников или надпочечников и синдром склерокистозных яичников.

Опухоль яичника даже небольших размеров большей частью можно определить с помощью гинекографии. Увеличение тени одного из надпочечников и измене треугольных очертаний его указывают на наличие опухоли.

Важную помощь оказывает преднизолоновая проба; падение выделения 17-КС до нормального уровня позволяет с уверенностью говорить об отсутствии вирилизирующей опухоли надпочечника. Известные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике между АГС и синдромом склерокистоза яичников.

При так называемой мягкой форме АГС симптомы вирилизации носят стертый характер; месячные иногда бывают регулярными, но имеют стойкий ановуляторный характер. Выделение 17-КС незначительно повышено. Преднизолоновая проба в подобных случаях не имеет большой диагностической ценности; более важны комбинированные пробы, например одновременная стимуляция функции яичников при подавлении функции надпочечников.

Хотя гинекография имеет определенную ценность в дифференциальной диагностике между синдромом склерокистозных яичников и АГС, однако возможны ошибки при оценке рентгенограммы органов малого таза, поскольку при АГС вследствие гипоплазии матки яичники могут казаться непропорционально увеличенными.

Как следует из вышесказанного, АГС, начинаясь в различные периоды жизни, сопровождается различной симптоматикой – от ложного женского гермафродитизма с резко выраженной вирилизацией до ановуляторной дисфункции яичников.

При сравнительно редкой форме женского ложного гермафродитизма неадреналового происхождения признаки андрогенного действия отсутствуют. Эндогенные причины происхождения такого состояния почти неизвестны, кроме того, что оно нередко встречается в сочетании с другими аномалиями развития.

При женском ложном гермафродитизме неадреналового происхождения вторичные половые признаки развиваются нормально. Внешность чисто женская, в большинстве случаев имеются менструации.

Маскулинизирующая опухоль яичника (арренобластома) может обусловить быстрое развитие дефеминизации и появление признаков вирилизации. Опухоль чаще развивается в одном яичнике, что при небольших ее размерах устанавливается с помощью рентгенографии малого таза. В ряде случаев вирилизирующая опухоль развивается в неполноценных дисгенетических яичниках.

Если раньше предполагали, что адреногенитальный синдром является результатом усиленного выделения андрогенов, то новейшие исследования показали, что это лишь вторичное явление, так как нарушается синтез кортизола из-за недостатка необходимого фермента, и поэтому кора надпочечников продуцирует вместо кортизола андрогены.

Наиболее ярко гипофункция коры надпочечников проявляется при так называемой сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, напоминающей по своим расстройствам клиническую картину болезни Аддисона.

При адреногенитальном синдроме самым частым клиническим признаком является пигментация кожи, а также повышенная
чувствительность многих детей к инсулину и пониженное содержание сахара в крови. Эта тяжелая форма встречается примерно у небольшого числа больных и, что особенно интересно, возникает у детей с генетически мужским полом.

Первым частным проявлением заболевания являются отсутствие аппетита, затем рвота и эксикоз. Характерна усиленная потеря поваренной соли и воды; нарастающее обезвоживание приводит к нарушению объема циркулирующей крови и скорости кровотока. У ребенка возникают аритмия тахикардия, цианоз, потеря сознания, судороги. Содержание 17-КС в моче значительно повышено, а в некоторых случаях повышено и выделение эстрогенов. Основным субстратом адреногенитального синдрома с потерей солей является нарушение равновесия между натрий-диуретическим гормоном и альдостероном. Больные с простой формой адреногенитального синдрома не теряют большого количества соли благодаря выделению значительного количества альдостерона. Это ведет к удовлетворительной компенсации баланса.

Наиболее редкой является третья – гипертоническая – форма синдрома, при которой кровяное давление у детей повышается до 150/100–250/150 мм рт. ст., что в ряде случаев ведет к острой сердечной недостаточности, отекам и даже кровоизлияниям в головной мозг.

При гиперандрогении диэнцефального происхождения определяются, помимо вирильных симптомов, вегетативно-обменные нарушения.

Признаки вирильного синдрома чаще всего проявляются вскоре после вирусных и стафилококковых инфекций. При заболевании у девочек до наступления месячных отмечается ускорение полового созревания. При гиперандрогении диэнцефального происхождения у больных (в отличие от страдающих постнатальной формой АГС или синдромом Штейна – Левенталя) гирсутизм менее выражен, появляются только длинные редкие волосы на подбородке, на ареолах и на белой линии живота. Нередко отмечается ожирение, а также гипертрофия молочных желез. На коже молочных желез, живота и на бедрах определяются полосы растяжения. Вес тела увеличивается, повышается окружность грудной клетки и размеров таза. Кроме того, наблюдаются множественные вегетативно-сосудистые нарушения, а также характерные изменения электрической активности мозга. Нередко уровень сахара в крови повышен.

Интеллектуальные способности у детей с адреногенитальным синдромом не ниже, а даже обычно несколько выше, чем у нормальных детей. Дети, страдающие этим заболеванием, нередко трудно вступают в контакт с окружающими, отличаясь замкнутостью и стеснительностью вследствие своего физического недостатка, который они особенно начинают сознавать в период полового созревания, например, при интенсивном оволосении, появлении угрей и др.

Идиопатический гирсутизм

Необходимо добавить, что гирсутизм у женщин не всегда бывает обусловлен избытком андрогенов; он может зависеть от повышенной чувствительности волосяных луковиц к нормальной концентрации этих гормонов в крови (так называемый конституциональный идиопатический гирсутизм). Увеличение роста волос часто отмечается в возрасте старше 40 лет и в летнее время.

Как подчеркивает М. Г. Сичинава (1973), у женщин рассматривают 3 типа гирсутизма; первый этап – с признаками вирилизации и облысения по мужскому типу и т. д.; второй тип – без признаков вирилизации, но в сочетании с себореей и акне, бесплодием, нарушениями менструального цикла; наконец, третий тип – идиопатический гирсутизм – без отчетливых патологических изменений эндокринной системы.

Читайте также:  Что подарить девочке на 3 года на день рождения - идеи подарков, в том числе сделанных своими руками

Таким образом, гирсутизм – это патологическое состояние, обусловленное специфическим нарушением функций какой-либо одной эндокринной железы, так как на клиническую картину могут влиять функциональные изменения и в таких органах, как печень, кожа и др.

По мнению некоторых авторов, гирсутизм может быть вызван либо избыточным образованием андрогенов, либо относительным недостатком эстрогенов. Необходимо, однако, учитывать, что стероиды группы C2i (прогестерон, кортикостероиды) могут потенциально оказывать андрогенное действие на волосяные фолликулы. У человека на циклическое выделение гонадотропных и стероидных гормонов могут влиять и психогенные факторы; в частности, в литературе описаны случаи возникновения гирсутизма после тяжелой психической травмы.

Самым важным из циркулирующих в крови андрогенов, влияющих на естественный рост волос, является тестостерон. Андрогенное влияние могут оказывать и другие стероиды, переходящие в процессе метаболизма в тестостерон. Повышенное содержание тестостерона у женщин с гирсутизмом является следствием либо избыточного образования надпочечниками или яичниками тестостерона, или его предшественника–андростендиола, или повышенной трансформацией на периферии слабых андрогенных стероидов, как дегидроэпиандростерон и андростендиол в тестостерон.

Кожа человека обладает способностью изменять процесс обмена вышеуказанных слабых стероидных гормонов в тестостерон. У женщин, страдающих гирсутизмом, тестостерон может быть выработан и локально: в коже или в печени при ненормальных путях обмена андрогенов. При гирсутизме высокая концентрация тестостерона в крови и коэффициент его выработки являются следствием прямой экскреции этого гормона яичниками или надпочечниками. Самыми важными фракциями 17-КС являются андростерон, обладающий андрогенной активностью, и этиохоланолон, хотя он в андронном отношении неактивен. При гирсутизме яичникового происхождения уровень 17-КС в крови и моче нормальный. При этом отмечено, что повышенноe количество тестостерона не влияет на содержание 17-КС.

На этом вопросе подробно останавливаются И. А. Мануйлова, М. Н. Кузнецова, Е. А. Богданова (1973). Указанные авторы подчеркивают, что одной из сравнительно частых причин стертой вирилизации являются врожденные нарушения синтеза гормонов яичников на почве дефекта ферментативной системы при синдроме Штейна – Левенталя. Однако, по-видимому, более частыми являются постнатальная форма адреногенитального синдрома, различные нарушения центральной регуляции функции яичников и коры надпочечников.

Таким образом, весьма различные заболевания могут клинически проявляться в виде стертой вирилизации , диагностика которой в настоящее время еще представляет значительные трудности.

В смысле дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют гормональные пробы, сущностью которых является последовательная активация или подавление функции яичников и коры надпочечников.

Существенное значение для уточнения диагноза имеют, помимо тщательного анализа семейного анамнеза, история развития заболевания, клиническая антропометрия, а также гинекологическое, рентгенологическое и гормональное обследование.

Женский псевдогермафродитизм

Общие сведения. Внутриутробная вирилизация плода женского генетического и гонадного пола может быть следствием трех известных причин:

а) внутриутробной вирилизации вследствие продукции андрогенов надпочечниками при дефектах синтеза стероидов (адреногенитальный синдром);

б) эндогенной продукции андрогенов в организме матери;

в) введения матери гормонов или других лекарственных препаратов.

Женский псевдогермафродитизм при дефектах синтеза стероидов. Речь идет о: а) дефекте 21-гидроксилазы без и с синдромом потери соли; б) дефекте 11-гидроксилазы; в) дефекте дегидрогеназы, при котором выявляется легкая вирилизация плода генетически женского пола. На первый план в клинической картине выступает недостаточность продукции минерало- и глюкокортикоидов.

Женский псевдогермафродитизм при продуцирующих андрогены опухолях яичников или коры надпочечников у матери. В большинстве случаев вирилизация матери заметна уже во время беременности. По данным Хаймонда, у 11 больных причиной заболевания была опухоль, у 9 из 12 больных начало вирилизации впервые отмечено во время беременности. Этого и следовало ожидать, так как трудно представить, себе овуляцию при наличии андрогенпродуцирующей опухоли, которая, как правило, подавляет продукцию гонадотропинов.

Особый интерес представляет описанный Мурсетта случай формирования женского псевдогермафродитизма при наличии у матери аденомы коры надпочечников. Ребенку было уже 7 лет, когда он был госпитализирован с диагностической целью в детский госпиталь г. Цюриха по поводу двустороннего крипторхизма. При этом впервые было обращено внимание на степень вирилизации матери. Экскреция 17-КС у нее была резко повышена. Опухоль удалена.

Женский псевдогермафродитизм в результате воздействия гормонами или другими лекарственными препаратами во время беременности. Прием матерью во время беременности гормонов или других препаратов может быть причиной вирилизации плода. Гормоны вводятся преимущественно в первые 2-3 месяца беременности в связи с угрожающим абортом.

На обмен стероидов оказывает влияние аминоглютетимид (элиптен), применяемый как противосудорожное средство. В опытах на животных он вызывал вирилизацию плода. Ле Майр и соавторы считают, что у одной из наблюдаемых ими больных причиной интерсексуализма был этот препарат.

Женский псевдогермафродитизм у ребенка, у матери которого во время беременности наблюдались преходящие симптомы, свидетельствующие об андрогенных влияниях.

Иногда даже при тщательном анализе анамнеза (включая просмотр записей гинеколога во время патронажа беременности), а также в результате исследования матери и ребенка не удается обосновать причину вирилизации. Существуют семейные формы внутриутробной вирилизации, при которых у матери во время беременности появляются признаки усиленного влияния маскулинизирующих гормонов (например, изменение голоса, увеличение оволосения). Биричем дискутируются следующие возможные причины возникновения этого преходящего явления: латентное нарушение метаболизма стероидов у матери, нестойкая гиперплазия коры надпочечников плода, продукция андрогенов яичниками плода.

“Идиопатическая” гиперплазия клитора. Гиперплазия клитора (II степени по Прадеру) нередко выявляется у новорожденных и грудных детей. Нарушения метаболизма стероидов у ребенка или прием матерью гормонов во время беременности не зафиксированы.

Клинические синдромы, сопровождающиеся аномалиями гонад, напоминающими женский псевдогермафродитизм.

а) Синдром Беквита – Видемана. У девочек гиперплазия клитора, большие яичники, пупочная грыжа вплоть до омфалоцеле, макроглоссия, неонатальная гипогликемия, поздно возникающий гигантизм.

б) Криптофтальмический синдром. Гиперплазия клитора, возможна атрезия влагалища, одно- или двустороннее срастание век, отсутствие бровей, синдактилия.

в) Лепрехаунизм (синдром Донохуа): гиперплазия клитора и малых половых губ, гирсутизм, внутриутробная задержка роста.

г) Генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли). Гипертрофия клитора, гипертрофия мускулатуры с исчезновением жировой ткани.

д) Синдром Цельвегера: гиперплазия клитора, задержка интеллектуального и моторного развития, возможны церебральные судорожные припадки, хроническое поражение печени как проявление генерализованного сидероза.

е) Врожденный лимфатический отек с вовлечением клитора или половых губ.

Аномалии гениталий в связи с тяжелыми аномалиями почек. Эта неоднородная группа врожденных аномалия не является семейной, а относится к спорадическим анатомическим нарушениям закладки органов. Нередко на первом плане в клинической картине рано фигурирует тяжелая почечная недостаточность.

Что такое вирилизация плода и у детей: признаки и причины этого явления

Образование гениталий промежуточного типа происходит в результате нарушений процессов половой детерминации и половой дифференцировки. Биморфное строение гениталий встречают при четырех группах патологических состояний: женском псевдогермафродитизме, мужском псевдогермафродитизме, нарушении дифференцировки гонад и мальформационных синдромах. Выявление гениталий промежуточного типа у ребенка — показание к специальному дополнительному обследованию на предмет диагностики угрожающих жизни состояний. Показаны консультации различных специалистов.

Один из важнейших вопросов, которые нужно решить в это время, — определение того, по какому полу будет воспитываться ребенок. У более старших пациентов с гениталиями промежуточного типа большое значение имеют вопросы качества жизни и репродуктивных возможностей.

В целом практически все случаи женского псевдогермафродитизма обусловлены двумя группами патофизиологических причин: ВКН и внутриутробным воздействием экзогенных андрогенов. К основным признакам, характеризующим женский псевдогермафродитизм, относятся кариотип 46,ХХ и вирилизация наружных гениталий при наличии яичников, хорошо развитых структур мюллеровского происхождения и регрессии вольфовых протоков. Многие из пациенток потенциально фертильны.

Ведущая из обменных причин развития гениталий по промежуточному типу — женский псевдогермафродитизм, вызванный врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН). Последняя представляет собой группу аутосомно-рецессивных расстройств, в их структуру входит ферментативная недостаточность, из-за которой нарушается стероидогенез в надпочечниках. При всех формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) встречают следующие эндокринные нарушения: сниженный синтез кортизола, повышение содержания кортикотропина, гиперплазия коры надпочечников, чрезмерное образование промежуточных стероидов.

Метаболические вещества-посредники, как правило, переключаются на альтернативные ферментные пути, обеспечивающие синтез андростероидов, вплоть до тестостерона и его наиболее активного метаболита — дегидротестостеро-на. Именно эти последние стероиды вызывают внутриутробную вирилизацию плода женского пола. Степень вирилизации будет зависеть от содержания андрогенов, но в любом случае, как правило, развивается срастание половых складок с образованием урогенитального синуса, клиторомегалия, аномалии строения входа во влагалище. При развитии врожденной гипереплазии коры надпочечников (ВГКН) у плода мужского пола нередко отмечают увеличение размеров гениталий и гиперпигментацию кожи.

Самая распространенная врожденной гипереплазии коры надпочечников (ВГКН) — форма, связанная с дефицитом цитохром Р450 CYP21. Она бывает причиной этой патологии в 90-95% случаев. Недостаточность цитохром Р450 CYP21 протекает по классическому и атипичному вариантам. Классическая форма манифестирует сразу после рождения. Она подразделяется на два подтипа в зависимости от выраженности недостаточности фермента. У 75% детей развивается тяжелая сольтеряющая форма, при которой существенно нарушен синтез альдостерона.

У остальных детей с классической недостаточностью CYP21 развивается простая вирильная форма, при которой происходит достаточный синтез альдостерона и не теряются соли.

Заболеваемость врожденной гипереплазией коры надпочечников (ВГКН) различная среди разных этнических групп, составляет в среднем 1:15 000 живорожденных детей. Неклассическая или стертая недостаточность CYP21 характеризуется частичным дефицитом фермента. При ней нет ни промежуточного типа гениталий, ни потери солей. Обычно ее диагностируют в более позднем возрасте, причем часто принимают за СПКЯ.

Недостаточность CYP21-гидроксилазы как причина женского псевдогермафродитизма

Фермент 21-гидроксилаза — белок системы цитохрома Р450, обозначаемый как CYP21. Участвует в синтезе кортизола и альдостерона. Ген CYP21 локализован на хромосоме 6р21.3 и кодирует этот энзим. Мутация или частичная делеция этого гена может приводить к выраженному снижению или полному исчезновению активности фермента. При классической недостаточности 21-гидроксилазы поражаются оба аллеля гена CYP21, что нарушает работу трех важнейших систем эндокринной регуляции: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой ренин-ангиотензин-альдостероновой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной.

В результате этого изменяется синтез кортизола, альдостерона и половых стероидов.

Избыточное образование андрогенов приводит к внутриутробному аномальному росту клитора и вирилизации урогенитальных образований. Новорожденные девочки с сольтеряющей или простой вирилизующей формой недостаточности цитохром Р450 CYP21 имеют гениталии промежуточного типа, внешний вид которых может варьировать от умеренной клиторомегалии до полностью маскулинизированной губчатой части уретры. Больные мужского пола при рождении обычно не имеют каких-либо мальформаций гениталий, но продолжающееся воздействие избытка андрогенов приводит к ускоренному росту тела. При классической сольтеряющей форме недостаточности 21-гидроксилазы новорожденные не способны удерживать натрий и выводить калий через почечные канальцы.

Клинические проявления, как правило, включают гипонатриемию, гиперкалиемию, артериальную гипотензию и метаболический ацидоз. Важно помнить, что это состояние может приводить к рвоте, диарее и сердечно-сосудистому коллапсу.

Диагностика недостаточности 21-гидроксилазы основана на результатах физикального обследования и лабораторных тестов. Лабораторно выявляют следующие отклонения: снижение содержания кортизола и альдостерона сыворотки крови (при сольтеряющей форме), повышение количества 17-гидроксипрогестерона сыворотки крови и прегнантриола мочи (продукт обмена 17-гидроксипрогестерона). При сольтеряющей форме выявляют также снижение концентрации натрия сыворотки крови, повышение содержания калия и активности ренина плазмы. Диагноз недостаточности цитохром Р450 CYP21 можно также поставить с помощью аллель-специфичной ПЦР, проводимой у пораженных детей.

Недостаточность 11b-гидроксилазы CYP11B1 как причина женского псевдогермафродитизма

Дефекты llb-гидроксилазы — вторая по распространенности причина развития гениталий промежуточного типа, связанного с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКН), обусловливающая 5-8% случаев данного заболевания. Клиническая картина может быть достаточно разнообразной, некоторые симптомы сходны с таковыми при недостаточности 21-гидроксилазы. Избыточная вирилизация гениталий часто возникает у девочек с кариотипом 46,XХ. У мальчиков с кариотипом 46,XY отмечают маскулинизацию, соответствующую полу.

Ген CYP11B1, локализованный на хромосоме 8q21, кодирует фермент 11b-гидроксилазу. Мутации этого гена приводят к нарушению превращения 11-дезоксикортизола в кортизол и 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон. Промежуточные стероиды переключаются на другой путь обмена с образованием андростероидов. Накопление минералокортикоидов приводит к гипернатриемии, гипокалиемии, увеличению объема циркулирующей плазмы, артериальной гипертензии.

Диагноз недостаточности 11b-гидроксилазы устанавливают по клиническим (гениталии промежуточного типа) и лабораторным признакам. Чаще всего встречают следующие отклонения: повышение концентрации натрия сыворотки крови, снижение содержания калия и кортизола, повышение количества 11-деоксикортизола и дезоксикортикостерона сыворотки крови, увеличение содержания 17-кетостероидов в суточной моче, уменьшение активности ренина плазмы и повышение соотношения тетрагидросоединений (11-дезоксикортизол/кортизол).

Недостаточность 3b-гидроксистероиддегидрогеназы как причина женского псевдогермафродитизма

Недостаточность 3b-гидроксистероиддегидрогеназы становится причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) менее чем в 5% случаев. Это единственная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), при которой гениталии промежуточного типа обнаруживают как у девочек, так и у мальчиков. Как правило, надпочечниковая недостаточность достаточно выраженная. Отмечают снижение синтеза всех трех групп стероидов надпочечников, содержание прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и ДГЭА-сульфата сыворотки крови при этом повышено. У детей, как и у взрослых, болезнь может проявляться различными клиническими симптомами.

Синтез более мощных андрогенов блокирован, и в организме накапливается в основном ДГЭА-сульфат. Это слабо активный андроген, что приводит к легкой вирилизации новорожденных женского пола и недостаточной вирилизации новорожденных мужского пола. У новорожденных обоих полов может происходить потеря солей вследствие дефицита альдостерона и других минералокортикоидов.

Ген HSD3B2, локализованный на хромосоме 1, кодирует две изоформы фермента Зb-гидроксистероиддегидрогеназы: I и II типа. Тип I, представленный в печени и периферических тканях, не подвергается влиянию мутаций, затрагивающих активность фермента. Тип II представлен в надпочечниках и половых железах и вовлекается при многих мутациях, затрагивающих активность фермента. Больные с сольтеряющей формой характеризуются полной потерей активности Зр-гидроксистероиддегидрогеназы II типа; у пациентов, не теряющих соли, частичная активность фермента сохранена.

Читайте также:  Что такое фетальный алкогольный синдром плода: причины и профилактика

При сольтеряющей форме крайне важно поставить диагноз как можно раньше с момента рождения и начать заместительную терапию глюкокортикоидами и/ или минералокортикоидами во избежание аддисонова криза, который может завершиться гибелью ребенка. Больные новорожденные женского пола могут иметь нормальный внешний вид либо у них отмечают клиторомегалию и урогенитальный синус. У большинства новорожденных мужского пола обнаруживают неполную маскулинизацию гениталий с гипоспадией различной степени. Яички зачастую опущены, тогда их можно пропальпировать в паховом канале или губно-мошоночных складках. Возможно также наличие признаков надпочечниковой недостаточности.

Проявления потери солей возникают на 6-14-й день жизни и подтверждаются следующими лабораторными исследованиями: снижением концентрации натрия сыворотки крови, повышением содержания калия, снижением количества альдостерона. Наиболее чувствительным индикатором недостаточности альдостерона служит повышение активности ренина плазмы. Часто отмечают увеличение соотношений 17-гидроксипрегненолон/17-гидроксипрогестерон и ДГЭА/андростендион. При доказанной недостаточности альдостерона показан прием диетических солевых таблеток и минералокортикоида флудрокортизона.

Показано наблюдение, включающее ежедневное измерение массы тела, определение электролитного состава крови, содержания жидкости в организме и активности ренина плазмы. В некоторых случаях активность ренина плазмы повышается и в отсутствии недостаточности альдостерона и потери солей. У таких больных назначение флудрокортизона повышает активность ренина и улучшает процессы гормональной регуляции. Лечение назначают как можно раньше. У детей терапия адекватными дозами гидрокортизона может ликвидировать избыточную продукцию андрогенов.

Избыток андрогенов у беременной как причина женского псевдогермафродитизма плода

Прием беременной андрогенов или некоторых других препаратов (например, даназола или прогестинов) в первые 14 нед гестации может привести к клиторомегалии и формированию урогенитального синуса у плода. Изолированная клиторомегалия возникает при поступлении экзогенных андрогенов на 14-й нед гестации или позже. Если прием андрогенов матерью исключен, следует с помощью клинических и лабораторных методов искать другой источник вирилизации.

Замирание плода признаки, причины, диагностика, профилактические меры

Иногда в акушерской практике встречаются случаи, когда беременность не приходит к логическому окончанию – родам. Это может произойти по разным причинам, и одна из них – замирание плода.

Что собой представляет замирание плода, признаки и причины этого явления, к какому врачу обращаться, можно ли принять профилактические меры для предотвращения? Об этом и пойдет речь в нашей статье.

Что такое замирание плода?

Замирание плода (замершая беременность) – это аномалия, возникающая в ходе протекания беременности, проявляющаяся остановкой развития, и как следствием, смертью внутриутробного эмбриона.

Произойти это может с беременной женщиной вне зависимости от возраста и на протяжении всего срока беременности. Однако, чаще всего, замирание плода диагностируется у женщин, достигших на момент беременности, сорока лет и более.

Несмотря на возрастные показатели, в зону риска так же могут попасть женщины, имевшие в прошлом выкидыш, замершую беременность или проблемы в гормональном плане (например, нерегулярный менструальный цикл). Если вы относитесь к группе риска, то перед планированием беременности, обратитесь к врачу, для коррекции вашего гормонального фона. Это поможет в несколько раз снизить вероятность неожиданной замершей беременности.

Основываясь на практике, специалисты выделяют наиболее опасные периоды для замирания плода:

  1. срок беременности на 3 и 4 недели;
  2. срок беременности с 8 по 11 неделю;
  3. сок беременности с 16 по 18 неделю.

Основная особенность этого явления в том, что гибель плода происходит без каких либо характерных черт выкидыша. Замерший плод может долго находиться в утробе женщины (от нескольких дней до нескольких лет), и извлекается хирургическим путем.

Находясь внутри, эмбрион может мацерироваться, мумифицироваться или поддаться процессу петрификации.

В гинекологии мацерация – это природное, влажное разложение тканей зародыша. Она происходит в 9 из 10 случаев после смерти плода. Для нее характерно то, что в начале, разложение протекает без гнилостных составляющих, и только спустя некоторое время присоединяется инфекция. Не своевременное выявление может привести к сепсису.

Мумификация – «высушивание» плода и рассасывание околоплодных вод. Встречается редко, характерно для беременности более чем одним плодом.

Когда в мумифицированном эмбрионе откладываются соли кальция, то происходит процесс петрификации. Плод становить окаменелым, и может находиться в теле женщины, без каких либо внешних проявлений.

Для того чтобы предотвратить столь негативные последствия, надо разобраться с причинами вызывающими замирание плода.

Причины, по которым может замереть плод

Причин, по которым плод может замереть, довольно много. Для их установления проводят генетическую или морфологическую экспертизу. Но и они иногда не дают сто процентной точности (этому мешает процесс мацерации).
Давайте определим некоторые факторы, влияние которых может привести к замиранию плода при беременности.

Генетическая аномалия

Две третьих замерших беременности определяются данным фактором. Гибель, зачастую происходит на раннем сроке беременности (около восьмой недели), и связана с генетическим отклонением в хромосомном развитии плода.

Патологическая комбинация генов может быть наследственной (гены матери или отца), или же возникнуть вследствие комбинации родительского генома. Если исследование выявило именно эту причину замирания плода, то родителям, перед планированием последующей беременности, надо провести тесты на генетическую совместимость, дабы избежать негативных последствий.

Гормональные сбои

Так же зачастую возникают на раннем этапе беременности. В первую очередь данный фактор обуславливает:

  • нехватка прогестерона;
  • неуравновешенность между эстрогеном и андрогеном, женскими и мужскими гормонами.

Данные гормоны очень важны для обеспечения жизнедеятельности плода. Их дисбаланс приводит к нарушениям в развитии эмбриона и его последующей гибели. Гормональные проблемы проще выявить и устранить до начала беременности. Вот почему важно обследоваться на стадии планирования зачатия.

Иммунный ответ организма

Очень редко, иммунная система женщины воспринимает образовавшийся эмбрион как чужеродный объект, и начинает его ликвидацию.

Болезни инфекционного характера

В период вынашивания ребенка, иммунитет женщины становится уязвимым к разного рода бактериям и вирусам. Наибольший риск провоцируют вирусы герпеса (а именно цитомегаловирус), хламидийные инфекции, бактерии микоплазмы и уреаплазмы, краснуха. Например, активизация цитомегаловируса в первом триместре ведет к смерти плода, а на поздней стадии к различным врожденным порокам.

Даже ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) может нанести непоправимые последствия. В данном случае опасность исходит не от самого «агента» инфекции, а от проявившихся симптомов – высокая температура и общая интоксикация организма. Это нарушает кровоток, эмбрион меньше получает кислорода и различных веществ, нужных для жизнеобеспечения, и как следствие – умирает.

Аутоиммунные нарушения

Здесь в первую очередь надо остановиться на антифосфолипидном синдроме (АФС). При данном нарушении в плазме крови обнаруживаются антитела к фосфолипидам, и появляются тромбозами сосудов плаценты, снижением тромбоцитов (пониженная свертываемость крови, кровотечение), различными патологиями.

Главная причина возникновения – генетическая составляющая. Диагностировать АФС можно и до наступления беременности, если пройти специальное обследование.

Вредные привычки

Употребление в период беременности наркотических веществ, алкоголя, табачных изделий.
Причины внешнего характера. Сюда относят смену климата, авиаперелеты, чрезмерные физические нагрузки, различные стрессовые факторы, травмы.

Мы выделили только основные причины замирания плода. Фактором риска может быть что угодно. Поэтому надо с особой внимательностью следить за своим здоровьем в период вынашивания ребенка.

Основные симптомы замирания плода

Разобравшись с основными причинами, перейдем непосредственно к признакам замирания плода беременности. Так как же определить что плод замер? Для начала нужно отметить, что симптомы или признаки по-разному проявляются в зависимости от сроков беременности.

И так, признаки замирания плода на ранних сроках таковы:

  • останавливается набухание молочных желез, прекращаются боли;
  • начавшийся токсикоз походит;
  • появляется чувство постоянной усталости, утомляемости;
  • происходит понижение базальной температуры.

Определить по таким симптомам, что плод замер, будущей маме крайне сложно. Зачастую многие женщины не обращают особого внимания на данные изменения, списывая их на свое «новое» состояние. И обнаружить замирание можно только после ряда исследований.

Замирание эмбриона в середине беременности происходит нечасто. Основной симптом состоит в том, что плод перестает двигаться. Если беременная замечает, что ребенок перестал шевелиться, и это продолжается больше одних суток, то это повод немедленно обратится к врачу. Помимо отсутствия шевеления, могут наблюдаться неестественные боли в области живота, кровянистые выделения.

Симптоматика на позднем этапе беременности довольно явная, и четко определяемая. К признакам замирания плода на этом сроке относят:

  • плод престал шевелиться;
  • ощущение слабости и усталости больше, чем на ранних стадиях беременности;
  • снова появляется мягкость молочных желез;
  • появляется постоянная тяжесть внизу живота;
  • если был токсикоз, то он прекращается;
  • нарушается аппетит.

Выявив один или несколько выше перечисленных симптомов, незамедлительно надо обратиться к врачу акушер-гинекологу для подтверждения диагноза.

Диагностика замершей беременности

Для того, что бы точно подтвердить подозрения на замирание плода при беременности, необходимо правильно провести диагностику. И сделать это может только врач. В чем же заключается диагностика замершей беременности?
Основу для подтверждения страшного диагноза составляют такие методы.

Осмотр врача гинеколога

Во время осмотра врач определяет размеры и состояние матки в соотношении к периоду беременности. Если размеры матки не увеличились на этом этапе, то это может быть сигналом к замиранию плода.

Так же измеряется базальная температура. Прогестерон во время беременности способствует повышению базальной температуры до 37,5 °C. Как уже упоминалось выше, при замирании зародыша она приходит в норму, то есть понижается.

Ультра звуковое исследование (УЗИ)

Для диагностирования замершего плода на раннем сроке беременности УЗ исследование определяет, деформировано ли плодное яйцо, и смещено ли оно в нижнюю часть матки. На позднем – проверяется, бьется ли сердце. На ранней стадии беременности можно ошибиться в сроках и размерах роста плодного яйца.

Иногда эмбриональный срок отличается от менструального. Это зависит от разных факторов – нерегулярный цикл, гормональный дисбаланс, кисты яичников и тп. Поэтому для подтверждения диагноза надо сделать повторную УЗ диагностику через неделю после первой.

Анализ на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Концентрация этого гормона при замирании эмбриона снижается. Данный тест эффективен на начальной стадии беременности и зачастую служит уточнением УЗ исследованию.

Но бывают случаи, когда плод замирает, а гормональные изменения не наступают еще в течение нескольких недель, тогда ХГЧ дает ложный показатели. Поэтому важно относиться к диагностированию замершего плода комплексно, дабы получить достоверный результат.

Лечение после замирания плода

Когда комплексная диагностика подтверждает подозрения на замерший эмбрион, тогда нужна незамедлительная госпитализация, так как после гибели эмбрион начинает поддаваться процессу мацерации и выделять в организм токсины.

Чтобы этого избежать, нужно как можно быстрее, извлечь замерший плод.

Методика проведения лечения в первую очередь зависит от сроков и периода беременности, на котором произошло замирание. Ели это случилось на раннем сроке, то зачастую используют либо метод медикаментозного лечения, либо пользуются методом вакуум-аспирации.

Медикаментозное лечение обосновано при беременности меньше восьми недель, и заключается в применении специальных лекарственных средств, которые провоцируют выкидыш.

Вакуум-аспирационный метод предполагает проведение операции с использованием наркоза, во время которой с помощью специального приспособления, чем то похожего на шприц, извлекают (отсасывают) умерший эмбрион.

Извлечение плода на позднем этапе беременности так же предполагает операцию, но уже не такую щадящую как отсасывание. Врачи должны полностью очистить полость матки путем ее выскабливания. Выскабливание производят по средством особого инструмента – кюретки, в гинекологической операционной под общим наркозом.

Восстановление организма женщины после извлечения погибшего эмбриона занимает некоторое время. Первые месячные наступают, как правило, по истечению 4 недель после операции. Но этот период может варьироваться от 2 до 8 недель.

Меры профилактики

Предугадать произойдет ли замирание плода во время беременности или нет, во многих случаях не удается.

Но можно попытаться нивелировать факторы, влияющие на данное явление:

  1. Регулярно проходит осмотры у гинеколога. Постоянное наблюдение у специалиста может выявить на ранней стадии любые отклонения и заболевания.
  2. Полное обследование пары перед планируемой беременностью. Что бы избежать во время беременности «внезапных сюрпризов», не только женщина, но и мужчина обязан пройти ряд обследований и сдать необходимые анализы, и при необходимости пройти соответствующие лечение. Выявление до беременности гормональных или генетических нарушений, способно в разы уменьшить риск гибели эмбриона.
  3. Сопровождение беременности врачом. Наблюдение у специалиста в период беременности так же важно, как и обследование до нее. Иногда своевременное вмешательство, может сохранить жизнь вашему будущему ребенку.
  4. Принять меры по укреплению иммунитета. За некоторое время до планируемой беременности, да и во время, можно пропить витаминные комплексы. Но помните, их выбор и прием осуществляется только с разрешения вашего врача. Неправильно подобранные препараты могут навредить.
  5. Постараться вести здоровый образ жизни. В первую очередь необходимо отказаться (если таковые имеются) от вредных привычек – курения, употребления спиртного. Придерживаться правильного питания. Отдавать предпочтение овощам, фруктам, постным видам мяса, кисломолочной продукции, творогу. Сократить потребление жирной, острой, жареной пищи.
  6. Для поддержания тела в тонусе, можно выполнять комплекс физических упражнений, разработанный специально для беременных женщин. Много гулять на свежем воздухе, и главное – высыпаться!

Снизить риск возникновения такой патологии, как замирание плода во время беременности можно. Надо лишь придерживаться здорового уклада жизни, прислушиваться к советам вашего врача и побеспокоится о будущей беременности заранее.

Более подробно о замирании беременности и причинах такого явления – на видео:

Ссылка на основную публикацию