Что такое анамнез и как собрать анамнез у ребенка младшего возраста

Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии

Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность. Различают паспортную часть, анамнез заболевания и анамнез жизни.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

– Дата и время поступления больного;

– Фамилия, имя, отчество ребенка;

– Возраст, дата рождения;

– Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

– Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

– Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

– Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

– Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

– Когда заболел ребенок.

– При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

– Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора­чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу:поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное – сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

– Состояние средней тяжести – сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

Читайте также:  Чем помочь ребенку при рвоте и как остановить рвоту у детей: причины и последствия

– Состояние тяжелое – различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое – усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие – нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

– Положение активное – легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное – не может изменить свое положение без посторонней помощи.

– Положение вынужденное – особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное – ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) – состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное – реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома – потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома – страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9151 – | 7373 – или читать все.

Анамнез у детей

Анамнез у детей имеет ряд специфических особенностей. Четко собранный анамнез выявляет и индивидуальные особенности реакции ребенка на физиологические факторы и на патологические процессы.

Анамнестические сведения о детях собирают путем опроса родителей, чаще матери, иногда ухаживающего за ребенком лица (бабушка, няня). Нельзя исключать опрос и самого ребенка (школьного и даже дошкольного возраста), что может пополнить анамнез; кроме того, дружеская беседа с ребенком подготовит его к спокойному отношению к объективному обследованию.

Анамнез жизни должен включать сведения об условиях развития ребенка, причем при обследовании детей самого раннего возраста особенно важно собрать подробные сведения о периоде внутриутробного развития. Необходимо выяснить возраст и состояние здоровья родителей, учесть характер их труда, вредности, которые могут оказать влияние на половые клетки; число беременностей матери и их исход (аборты, роды); состояние здоровья живых детей, причины смерти умерших и возраст, в каком они умерли.

Особое внимание следует уделить тому, как протекала беременность данным ребенком: состояние здоровья матери в различные периоды беременности, ранние и поздние токсикозы, заболевания (инфекционные, особенно вирусные); характер питания, режим дня, труда. Также подробно собираются сведения о характере родов (срочные, преждевременные — на каком месяце, предполагаемая причина),течение их, патология, акушерское пособие. Выясняется состояние ребенка после родов, была ли асфиксия, характер ее, метод оживления, длительность. Если в детском паспорте нет этих сведений и мать не может сообщить их достаточно подробно, необходимо связаться с роддомом. Вес и рост ребенка при рождении обычно указаны в паспорте. О ребенке раннего возраста крайне важны сведения о течении периода новорожденности: «физиологическая» потеря веса, сроки отпадения пуповины и заживления пупочной ранки; желтуха (степень, сроки появления и исчезновения); заболевания в роддоме, применявшееся лечение; характер вскармливания с рождения и до настоящего заболевания; когда приложили к груди, как взял и сосал, соблюдаются ли правила грудного кормления; докорм и прикорм (с какого возраста, чем, количество); давались ли витамины (соки, рыбий жир, витамин D — сколько и в каком виде). Выясняют режим дня (соблюдается ли, соответствует ли возрасту); как ребенок привыкает к перемене режима, к новой пище и пр. Уточняют основные этапы физического и нервно-психического развития по возрастным периодам (начало двигательных функций, речи и пр.).

У ребенка школьного возраста необходимо выяснить реакцию на трудовой режим в школе, успеваемость, сколько времени тратит на приготовление уроков, утомляемость, поведение в школе и дома, занятия спортом, прогулки, сон и пр. Для детей всех возрастов очень важны условия внешней среды: бытовые условия, уход, индивидуальный гигиенический режим, в том числе воздушный (прогулки, длительность, место прогулок, проветривание помещений и пр.). Если ребенок находится в детском учреждении (ясли, детсад), то выясняют не только режим в нем, но и отношение ребенка к этому режиму. Всегда важно знать состояние здоровья окружающих и ухаживающих лиц, помимо родственников.

Нужно подробно спросить о перенесенных ребенком заболеваниях — как инфекционных, так и неинфекционных (когда, в каком возрасте болел), выяснить течение этих заболеваний и проводившееся лечение (дома или в стационаре, как протекал период выздоровления). Важно иметь сведения о привычных и повторных заболеваниях (ангины, бронхиты, поносы, запоры, кожные высыпания и пр.), о сделанных профилактических прививках и о том, как ребенок переносил их. При ряде заболеваний особенно важно знать, не было ли аллергических реакций.

Помимо анамнеза жизни, подробно собирают анамнез данного заболевания: когда появились первые симптомы его, когда и как оно возникло (остро, внезапно или постепенно, сроки появления новых симптомов, характер их, продолжительность), когда обратились впервые к врачу, какое лечение проводилось, влияние лечебных мероприятий.

Главная

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Без преувеличения можно сказать, что тщательно собранный анамнез дает врачу, по меньшей мере, половину информации, необходимой для постановки правильного диагноза. Для педиатра расспрос приобретает особое значение, поскольку за это время необходимо не только получить максимально полные сведения, но и наладить контакт с ребенком и его родственниками. Очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

В разговоре с родителями следует спокойно выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию ребенка, так и по тем мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, уместно немного поиграть с малышом. По авторитетному мнению опытных врачей, у хорошего педиатра во время беседы ребенок улыбается, а самые настороженные родители успокаиваются.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность. Различают анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни (anamnesis vitac).

Анамнез болезни

Жалобы, по поводу которых родители в данный момент обратились за медицинской помощью. После получения информации от родителей и ребенка необходимо уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Например, при жалобах на боли в животе необходимо уточнить локализацию, интенсивность, связь с приемом пищи и временем суток.

Затем выясняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли; как протекало заболевание с момента его начала.

Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органон и систем, даже в случаях, когда родители не обращают на это внимания. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушения сна, аппетита, изменение настроения).

Следующим разделом расспроса является сбор анамнеза жизни (anamnesis vitae).

Анамнез жизни

В связи с тем, что в разные возрастные периоды имеют большее значение те или иные нюансы жизни ребенка, сбор анамнеза и разном возрасте имеет некоторые особенности. Так, при выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделить особенностям постнатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок. Если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность (токсикоз I или II половину беременности — тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности и этот период). Были ли госпитализации матери в период беременности, какое лечение она получала. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

3. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок. Вес и рост при рождении. Когда приложен к груди, как ребенок взял грудь, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (количество и часы кормлений). Когда отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка. Физиологическая потеря массы тела (в процентах) и время восстановления веса новорожденного. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.

4. Заболевания в период новорожденное™ (интенсивность и длительность желтухи — групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания).

5. Физическое и психомоторное развитие ребенка. Темповые прибавки массы и длины тела. Когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 голу и к 2 годам.

Читайте также:  Как делать массаж грудному ребенку: с какого месяца и какие приемы массажа живота при коликах

6. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

7. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Общие особенности кормления ребенка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Частота и кратность кормлений, наличие ночного перерыва. Коррекция вскармливания, сроки введения прикормов, их последовательность, количество, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка. Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания:

— при естественном вскармливании — время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления;

— при смешанном вскармливании — чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией;

— при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности.

9. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов.

10. Перенесенные заболевания на первом году жизни. Были ли проявления рахита, пищевой аллергии, анемии, дистрофии. Перенесенное инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др. Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции па их введение, в чем выражались.

11. Профилактические прививки — против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, гепатита, краснухи. Прививочный план и реакция на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

12. Контакт с инфекционными больными.

При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего детства.

2. Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

4. Профилактические прививки,

5. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты. Контакт с туберкулезными больными.

6. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, при этом наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности-

2. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх — по вертикали, и до братьев и сестер — по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

3. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать болезненное состояние ребенка.

Из материально-бытовых условий обращают внимание на материальный доход семьи (где работают родители, их профессия и общий заработок, число членов семьи) и на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, число проживающих детей и взрослых).

Помимо вышеизложенного, при сборе анамнеза обязательно уточняют, посещает ли ребенок детские учреждения, кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком. Имеет ли ребенок собственную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой и игрушками. Соблюдает ли режим дня, гигиенические правила. Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (школьная и внешкольная нагрузка, распорядок дня, режим питания).

Пропедевтика детских болезней (О. В. Осипова)

Студенту без шпаргалки никуда! Удобное и красивое оформление, информационные ответы на все вопросы курса «Пропедевтика детских болезней» в соответствии с Государственным образовательным стандартом.

Оглавление

  • 1. Достижения отечественной педиатрии
  • 2. Периоды детства и их характеристика
  • 3. Особенности сбора анамнеза у детей
  • 4. Общий осмотр ребенка
  • 5. Понятие «Акселерация». Физическое и психическое развитие детей I полугодия
  • 6. Физическое и психическое развитие детей II полугодия
  • 7. Физическое развитие детей от 2 лет до 15 лет
  • 8. Цент ильный метод оценки физического развития
  • 9. Анатомо-физиологические особенности нервной системы. Психомоторное развитие
  • 10. Семиотика поражений нервной системы
  • 11. Органы чувств у детей
  • 12. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки
  • 13. Семиотика поражений кожи и подкожной клетчатки
  • 14. Поражения кожи возвышающиеся над общим уровнем кожи
  • 15. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы

Из серии: Шпаргалки

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Пропедевтика детских болезней (О. В. Осипова) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка.

13. Развитие статики и моторики.

14. Психическое развитие.

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание?

4. Общие проявления заболевания отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления, характер. Мокрота. Боли в груди или спине. Одышка, когда появляется, наличие приступов удушья;

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца. Ощущение перебоев сердцебиений. Отеки;

3) системы пищеварения: тошнота, рвота. Срыгивания у грудных детей. Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе. Стул;

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их объем. Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах. Припухлость суставов, их покраснение. Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи. Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Оглавление

  • 1. Достижения отечественной педиатрии
  • 2. Периоды детства и их характеристика
  • 3. Особенности сбора анамнеза у детей
  • 4. Общий осмотр ребенка
  • 5. Понятие «Акселерация». Физическое и психическое развитие детей I полугодия
  • 6. Физическое и психическое развитие детей II полугодия
  • 7. Физическое развитие детей от 2 лет до 15 лет
  • 8. Цент ильный метод оценки физического развития
  • 9. Анатомо-физиологические особенности нервной системы. Психомоторное развитие
  • 10. Семиотика поражений нервной системы
  • 11. Органы чувств у детей
  • 12. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожной клетчатки
  • 13. Семиотика поражений кожи и подкожной клетчатки
  • 14. Поражения кожи возвышающиеся над общим уровнем кожи
  • 15. Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы

Из серии: Шпаргалки

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Пропедевтика детских болезней (О. В. Осипова) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Для чего требуется сбор анамнеза у детей, его предназначения и методика сбора

Содержание

Сбор анамнеза у детей — это довольно сложная задача, потому что чаще всего дети не в состоянии описать, как произошло заражение, порой они скрывают некоторые потребности от врачей, осматривающих их в приемном покое, и от родителей. В связи с этим врач должен обладать навыками подхода к ребенку, его успокоения внушения уверенность в скором выздоровлении.

Правильный сбор анамнеза дает возможность установить особенности работы иммунной системы ребенка, психические и физические реакции детского организма на заболевание.

Нюансы сбора анамнеза

В процессе сбора информации о младенце выявляется благополучность прохождения беременности и родов, заболевания женщины в процессе вынашивания ребенка, своевременность срока родов, правильность развития плода, особенности устройства нервной системы новорожденного, его аппетита, сделанные ему прививки и т.д.

Анамнез ребенка будет считаться неполным, если будет недостаточно данных о его генетических особенностях. Врач должен постараться собрать большое количество сведений и близких пациента и особенно в случаях одинакового заболевания, повторяющегося в роду.

При условии установления полного контакта врача с ребенком получается выяснить исчерпывающую информацию и интересующие ответы на все поставленные вопросы, а именно: время поражения — за какое время до поступления в больницу, обстоятельства поражения и механизмы поражения, положение тела ребенка при поражении — стоя, сидя, лежа, в движении и т.п., характер болевых ощущений при поражении и их локализация.

Читайте также:  Что такое геморрагический васкулит у детей: причины и профилактика

Также посредством наводящих вопросов врач устанавливает сохранность в память обстоятельств поражения и того, что происходило дл момента поражения — тошнота с рвотой, характер поражения, присутствие отхаркивания кровью и т.п. При составлении анамнеза болезни необходимо уточнение того, передвигался ли ребенок после поражения, присутствовал ли нормальные стул, не нарушалось ли отхождение мочи и т.п.

Посредством опроса родителей ребенка, поступившего в стационар. Врач собирает эпидемиологический анамнез, то есть информацию о ранее перенесенных инфекциях, наличие контактов с инфекционными пациентами за последние три — четыре недели. Если у ребенка нет родителей, и вопрос остается не разрешенным, то ребенок в обязательном порядке изолируется в отдельной палате до момента установления эпидемиологического анамнеза. Такие действия дают возможность предотвратить развитие инфекции внутри медицинского учреждения.

При сборе анамнеза врач приемного покоя обязан уточнять характер и время, в которое была оказана первая помощь пострадавшему, а также получить информацию и приеме лекарственных препаратов — наркотических, сердечных, сывороток и т.п.

Неточный и недостаточно информативный анамнез — самая распространенная причина диагностических ошибок. Неправильная оценка полученных данных и переоценка некоторых данных становится результатом предвзятого отношения специалиста к собранной информации.

Методика сбора информации

Методика сбора анамнестической информации заключается в составлении списка вопросов о ране перенесенных ребенком заболеваниях, операционных вмешательствах, травмах, информации о начале протекания патологии, о наследственности, реакциях гиперчувствительности и условиях жизнедеятельности больного.

Всем известно, что психологический настрой может сильно влиять на скорость развития патологии и результаты её лечения. От организации беседы будет зависеть уровень психологической совместимости между больным и его лечащим врачом. Особенности сбора анамнеза у детей заключаются именно в этом.

В медицине известен конкретный план сбора данных для анамнеза:

  • ощущения, самочувствие и жалобы больного;
  • симптоматика заболевания;
  • анамнез жизнедеятельности больного — особенности его биографии, способствующие развитию патологии, условия организации отдыха и труда;
  • анамнестические данные о наследственности больного — наличие подобных патологий у родственников.

В основном с конкретными патологиями соотносятся те или иные жалобы, в связи с этим, из всех установленных симптомов потребуется выделить основные и расспрашивать больного о них. К примеру, если человек рассказывает о жалобах на болевые ощущения в области живота, то требуется уточнить конкретное место их локализации, возможные причины развития по мнению пациента, присутствие или отсутствие дополнительных проявлений, таких как рвота, нарушение стула и т.п.

Сбор анамнеза для ребенка до 3 лет

Данный возраст считается самым сложным в отношении получения анамнестической информации.

Первоначально опрашиваются родители ребенка и устанавливаются ответы на следующие вопросы:

  1. Какая по счету беременность, и какой по счету ребенок. При выявлении не первой беременности выясняется протекание предшествующей.
  2. Процесс течения беременности — наличие токсикоза и время его проявления — тошнота с рвотой, отечность, повышение артериального давления, эклампсия, нефропатия.
  3. Режим питания и особенности питания на протяжении беременности.
  4. Каким образом протекали роды — их продолжительность, возможные осложнения.
  5. Спустя какое время после рождения раздался крик ребенка, характер этого крика.
  6. Вес и рост ребенка после рождения.
  7. Каким образом ребенок взял грудь, число и время первого кормления.
  8. Время отделения пуповинного остатка и заживления пупочной ранки.
  9. Присутствовало ли физиологическое уменьшение массы тела ребенка, как и когда она вновь восстановилась.
  10. Сопутствующие периоду новорожденности патологии: продолжительность и интенсивность желтухи, родовые травмы, патологии кожного покрова и пупка, пищеварительной и дыхательной системы, септические патологии т.д.
  11. Через какое время мать с ребенком была выписана из больницы и масса тела ребенка на момент выписки.
  12. Процесс физического развития новорожденного.
  13. Процесс развития моторики и статики ребенка.
  14. Развития психических процессов.
  1. Жалобы.
  2. Время заболевания ребенка.
  3. Обстоятельства развития заболевания.
  4. Динамика общих симптомов патологии.
  5. Признаки патологии со стороны всего организма:
  • Дыхательная система: влажный или сухой кашель, время его формирования, характер отделяемой мокроты, боль в спине или груди, наличие одышки и приступов удушья.
  • Сердечнососудистая система: одышка, боли в сердце, перебои ритма сердцебиения, отечность.
  • Пищеварительная система: тошнота с рвотой, срыгивания, присутствие изжоги, боли в животе и нарушения стула.
  • Мочевыделительная система: боль в зоне поясницы, частые позывы к мочеиспусканию, уменьшение или увеличение объема мочи, оттенок мочи и недержание мочи в ночное время суток.
  • Опорно-двигательная система: болевые ощущения рук или ног, суставов и мышц, припухлость и покраснение суставов, трудности, связанные с движениями, скованность по утрам.
  • Эндокринная система: нарушение роста волос, изменения кожного покрова, недостаточная или лишняя масса тела и нарушения роста ребенка.
  • Нервная система и органы чувств: головокружения и боли головы.

Что такое анамнез и как собрать анамнез у ребенка младшего возраста

Краеугольным камнем в клинической практике остаются сбор анамнеза и клиническое обследование. Хорошие врачи остаются востребованными благодаря способности выделять важную информацию в истории заболевания, клиническим навыкам, отношению к пациентам, а также компетентности в вопросах заболеваний, расстройств, нарушений поведения.

Родители в высшей степени заинтересованы в судьбе своих детей и беспокоятся за их здоровье. Они быстро распознают врачей, которые проявляют интерес, внимание, заботу. В случае необходимости они разыскивают специалистов, обладающих соответствующими навыками и подходами к детям.

Для сбора анамнеза и обследования детей очень полезно продемонстрировать некоторые общие клинические сценарии, по которым проходит врачебный осмотр детей.
• Острое заболевание, например инфекция дыхательных путей, менингит, аппендицит.
• Хроническое состояние, например недостаточная прибавка в весе, хронический кашель.
• Новорождённый ребёнок с врождённой мальформацией или аномалией, например врождённая дисплазия бедра (ВДВ), синдром Дауна.
• Предполагаемая задержка развития, например отставание в развитии ходьбы, речи или приобретённых навыков.
• Нарушения поведения, например приступы гнева, гиперактивность, нарушения пищевого поведения.

Цели обследования ребенка:
• Выделить значимые факты в истории заболевания — всегда наиболее плодотворный источник диагностической информации.
• Получить все необходимые данные клинических обследований.
• Сопоставить данные из истории заболевания и обследований.
• Сформулировать рабочий диагноз или дифференциальный диагноз на основе логических умозаключений.
• Составить список проблем и план ведения пациента.

Все сказанное выше можно суммировать в аббревиатуре HELP:
• Н = история заболевания (history);
• Е= обследование (examination);
• L = логическое умозаключение (logical deduction);
• Р = план ведения (plan of management).

Ключевыми моментами при сборе анамнеза и обследовании детей считают:
• в первую очередь, возраст ребёнка, поскольку он определяет:
– природу и клинические проявления заболевания, нарушения развития или поведения;
– путь, определяющий сбор анамнеза и проведение обследования;
– направление организации дальнейшего ведения пациента;

• родителей или экспертов, представляющих интересы детей. Никогда не стоит игнорировать то, что они говорят.

Сбор анамнеза у ребенка и его родителей

• Убедитесь, что вы изучили все сопроводительные документы и записи до того, как приступить к беседе.
• Понаблюдайте за ребёнком во время игры в комнате ожидания, за его внешним видом, поведением и походкой, когда он входит в комнату для обследования. Внимательное наблюдение за ребёнком в течение всего приёма может помочь при постановке диагноза и в начале лечения.
• Когда вы здороваетесь с ребёнком, его братьями, сестрами или родителями, удостоверьтесь, что вы знаете, как зовут ребёнка и какого он пола. Зовите его так, как он сам предпочитает, чтобы к нему обращались. Представьтесь.
• Определите взаимоотношения между взрослыми и детьми.

• Установите контакт и взаимопонимание со всей семьей. Младенцы и дети, которые начинают ходить, чувствуют себя безопаснее всего на руках или на коленях у родителей. Маленьким детям может потребоваться некоторое время для того, чтобы познакомиться с вами.
• Убедитесь, что обстановка во время беседы доброжелательная и максимально безопасная. Соблюдая комфортную дистанцию, не отделяйте себя от семьи столом или кушеткой.
• Имейте при себе игрушки. Понаблюдайте, как ребёнок играет и общается со своими братьями и сестрами.

• Не забывайте задавать вопросы ребёнку, когда необходимо.
• Вы будете сталкиваться с ситуациями, когда родители не желают присутствия своих детей или когда ребёнка необходимо осмотреть наедине. Иногда это необходимо для того, чтобы не смущать старших детей и подростков или чтобы сообщить конфиденциальную информацию. Беседа должна быть тактичной, часто в форме переговоров по очереди с каждым.

Ссылка на основную публикацию