Что такое агранулоцитоз это состояние клеток крови с недостатком гранулоцитов

Что такое агранулоцитоз?

Что такое агранулоцитоз?

Агранулоцитоз — тяжёлая патология, при которой разрушается ряд клеток иммунитета. Представляет опасность из-за быстрого развития осложнений.

Защиту организма от всевозможных вирусов и бактерий обеспечивают лейкоциты, большая часть из которых относится к гранулоцитам, то есть клеткам, содержащим гранулы. Гранулоциты включают в себя базофилы, нейтрофилы и эозинофилы. Эти клетки выполняют функции по очистке крови от патогенных частиц и омертвевших клеток. Без них организм не в состоянии справиться с болезнетворными микробами, окружающими нас повсюду, а также поддерживать кровь стерильной.

Агранулоцитоз — состояние, при котором значительно снижается количество зернистых клеток, в некоторых случаях они исчезают полностью. В норме лейкоциты занимают от 4 — 9 * 10 9 /л, на фоне агранулоцитоза их количество уменьшается до 1,5 * 10 9 /л, при этом зернистые клетки составляют менее 0,75 * 10 9 /л либо отсутствуют. По мере развития патологии увеличивается количество дисфункций в организме, иммунная система не в состоянии бороться с инфекциями, что провоцирует ряд необратимых осложнений. Своевременное лечение позволяет восстановить концентрацию гранулоцитов в крови.

Уменьшение количества гранулоцитов происходит из-за разрушения зернистых клеток наряду с неспособностью костного мозга вырабатывать достаточное их количество. Причины появления патологии изучаются многими учёными мира, но некоторые элементы развития агранулоцитоза остаются невыясненными.

Классификация агранулоцитоза.

Лекарственные препараты могут стать причиной агранулоцитоза

В зависимости от факторов, вызвавших угнетение зернистых лейкоцитов, разделяют 3 вида патологии.

  1. Иммунный включает в себя гаптеновый и аутоиммунный.
    1. Гаптеновый. Возникает в следствие употребления медикаментов, поэтому его ещё называют лекарственным. Происходит разрушение зернистых клеток из-за неверного формирования иммунных реакций, в которых принимают участие гаптены. Гаптены — простые химические вещества, которые при присоединении к некоторым высокомолекулярным соединениям могут вызвать патологическую реакцию. Содержатся гаптены в ряде медицинских препаратов.
    2. Аутоиммунный. В организме образуются антитела, направленные на разрушение собственных клеток организма, в частности гранулоцитов. Такой сбой в иммунной системе вызывается рядом заболеваний.
  2. Миелотоксический. Может сопровождаться острой лучевой болезнью, возникающей при внешнем облучении радиацией, а также быть следствием интоксикации и ряда заболеваний. В редких случаях возможной причиной может стать врождённая аномалия. При этом формирование новых гранулоцитов уменьшается либо прекращается из-за подавления функций костного мозга.
  3. Идиопатический. Агранулоцитоз возникает по неизвестной причине.

Причины развития агранулоцитоза

Прием изониазида может вызвать развитие агранулоцитоза

Каждый из видов патологии спровоцирован рядом специфичных факторов.

Гаптеновая форма заболевания проявляется из-за приёма лекарственных препаратов. При этом причина, по которой на фоне приёма лекарств нарушается процесс кроветворения, до конца не ясна. Предполагается, что некоторые пациенты проявляют особую чувствительность к составляющим лекарственных средств. Агранулоцитоз возникает при приёме:

  • мочегонного средства Ацетазоламид;
  • анальгетиков группы пиразолонов (Анальгин, Аминофеназон, Феназон);
  • анальгетиков с содержанием ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, Терапин, Кардиопирин);
  • анальгетиков группы анилидов (Фенацетин, Ацетофенетидин, Фенин);
  • противовоспалительных (Трибузон, Фенилбутазон, Индометацин);
  • производных барбитуровой кислоты (Барбитал, Буталбитал, Фенобарбитал);
  • противотуберкулёзного препарата Изониазид;
  • антиаритмических средств (Новокаинамид, Проиканамид);
  • психотропных лекарственных средств (Мепротан, Мепробамат);
  • сульфаниламидов (Сульфален, Сульфаэтидол);
  • антибиотиков (Триметоприм, Метициллин).

Системная красная волчанка как причина аутоиммунного агранулоцитоза

Аутоиммунная форма возникает как следствие заболеваний:

  • красная волчанка,
  • ревматоидный артрит,
  • системная склеродермия,
  • гранулематоз Вегенера,
  • вирусный гепатит,
  • лимфома.

Миелотоксическую форму вызывают:

  • острый лейкоз,
  • опухоли костного мозга,
  • радиоактивное излучение,
  • отравление ядами (мышьяк, бензол, ртуть).

Симптомы и признаки при агранулоцитозе.

Симптомы агранулоцитоза зависят от основной патологии

В связи с тем, что иммунная система не может противостоять патогенным микроорганизмам, происходят поражения тканей и органов. Первые симптомы могут значительно различаться при разных формах патологии.

Лекарственный агранулоцитоз проявляется очень быстро: температура тела повышается до 40 градусов, появляется неприятный запах из рта и боль в горле. Миелотоксическая форма может развиваться медленнее, симптомами являются: вялость, головокружение, учащённое сердцебиение. Аутоиммунная форма сопровождается потерей веса, болями в суставах, покраснением кожных покровов.

Постепенно в патологический процесс вовлекаются многие органы. Одной из первых страдает ротовая полость: появляются язвенные образования во рту, дёсна начинают кровоточить, слизистая оболочка рта становится отёчной, на миндалинах заметен серый налёт. Вместе с этим, либо в последствии, поражаются ткани желудочно-кишечного тракта, половых органов, печени. Симптомы могут проявляться нарушением стула, болями в различных областях тела, рвотой.

Характерной особенностью развития агранулоцитоза является разрушение слизистых оболочек щёк и ротовой полости.

Диагностика

Агранулоцитоз подлежит комплексной лабораторной диагностике

Пациента направляют на выявление возможной патологии в случае характерных симптомов либо после лучевой терапии. Диагностика включает в себя:

  • развёрнутый клинический анализ крови — определяется количество гранулоцитов;
  • общий клинический анализ мочи — на наличие в моче белка;
  • серологические исследования — оценка уровня антител на основе сыворотки крови;
  • исследование образца костного мозга — для определения патологий кроветворения;
  • исследование крови на стерильность — для выявления стадии развития патологии.

Также необходима консультация отоларинголога, стоматолога, проведение рентгенографии лёгких.

Лечение агранулоцитоза

Лечение агранулоцитоза — обязательно!

  • Первым делом необходимо устранить фактор, вызывавший патологию. Чаще всего именно лекарственные препараты и облучение провоцируют снижение числа зернистых лейкоцитов.
  • Пациента помещают в стерильную палату, куда допускается только медицинский персонал в масках, а воздух регулярно обеззараживается.
  • Если слизистые ткани пищеварительных органов повреждены, назначается питание путём внутривенного вливания.
  • Применяются антибиотики широкого спектра действия, при этом инъекции производятся внутривенно, во избежание абсцесса.
  • Проводится заместительная терапия белков плазмы путём введения иммуноглобулинов.
  • При необходимости назначается ряд противовирусных и противогрибковых препаратов.
  • Осуществляется переливание лейкоцитарной массы при агранолуцитозах, не связанных с аутоиммунными заболеваниями.
  • Если выявлена аутоиммунная форма патологии, пациенту назначаются глюкокортикоиды.
  • Может потребоваться пересадка костного мозга для возрождения нормального процесса кроветворения.

Меры профилактики

«Нет» бесконтрольному приему медикаментов

Пациент, у которого была обнаружена гаптеновая форма заболевания, должен помнить, что при употреблении лекарства, вызвавшего агранулоцитоз, процесс угнетения иммунных клеток повторится. То же касается лучевой терапии — если она послужила причиной один раз, то послужит и в дальнейшем. Если отменить терапию радиацией либо лекарствами невозможно, на фоне их приёма должен проводиться постоянный контроль.

Профилактика патологии для людей, не сталкивавшихся ранее с агранулоцитозом, заключается в недопущении передозировок лекарственных средств, исключении самолечения при любом заболевании. Также необходимо избегать воздействия различных ядов на организм и радиации.

Возможные последствия и осложнения

Последствия патологии развиваются быстро, что приводит к риску летальности. При агранулоцитозе вредоносные частицы, не встречая сопротивления, разрушают ткани органов.

Наиболее частые осложнения:

  • сепсис,
  • пневмония,
  • токсическое поражение печени,
  • ларингоспазмы,
  • асфиксия (удушение),
  • повреждение слизистых оболочек пищеварительного тракта.

Принятые вовремя меры позволяют избежать тяжёлых последствий и полностью восстановить естественную циркуляцию зернистых лейкоцитов в кровяном русле.


Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит резкое уменьшение или отсутствие нейтрофильных гранулоцитов среди клеточных элементов периферической крови. Агранулоцитоз сопровождается развитием инфекционных процессов, ангины, язвенного стоматита, пневмонии, геморрагических проявлений. Из осложнений часты сепсис, гепатит, медиастинит, перитонит. Первостепенное значение для диагностики агранулоцитоза имеет исследование гемограммы, пунктата костного мозга, обнаружение антинейтрофильных антител. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших агранулоцитоз, предупреждение осложнений и восстановление кроветворения.

МКБ-10

Общие сведения

Агранулоцитоз – изменение картины периферической крови, развивающееся при ряде самостоятельных заболеваний и характеризующееся снижением количества или исчезновением гранулоцитов. В гематологии под агранулоцитозом подразумевается уменьшение количества гранулоцитов в крови менее 0,75х10 9 /л или общего числа лейкоцитов ниже 1х10 9 /л. Врожденный агранулоцитоз встречается крайне редко; приобретенное состояние диагностируется с частотой 1 случай на 1200 человек. Женщины страдают агранулоцитозом в 2-3 раза чаще мужчин; обычно синдром выявляется в возрасте старше 40 лет. В настоящее время в связи с широким использованием в лечебной практике цитотоксической терапии, а также появлением большого количества новых фармакологических средств частота случаев агранулоцитоза значительно увеличилась.

Причины агранулоцитоза

Миелотоксический агранулоцитоз возникает вследствие подавления продукции клеток-предшественников миелопоэза в костном мозге. Одновременно в крови отмечается снижение уровня лимфоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов. Данный вид агранулоцитоза может развиваться при воздействии на организм ионизирующего излучения, цитостатических препаратов и других фармакологических средств (левомицетина, стрептомицина, гентамицина, пенициллина, колхицина, аминазина) и др.

Иммунный агранулоцитоз связан с образованием в организме антител, действие которых обращено против собственных лейкоцитов. Возникновение гаптенового иммунного агранулоцитоза провоцирует прием сульфаниламидов, НПВС-производных пиразолона (амидопирина, анальгина, аспирина, бутадиона), препаратов для терапии туберкулеза, сахарного диабета, гельминтозов, которые выступают в роли гаптенов. Они способны образовывать комплексные соединения с белками крови или оболочками лейкоцитов, становясь антигенами, по отношению к которым организм начинает продуцировать антитела. Последние фиксируются на поверхности белых кровяных телец, вызывая их гибель.

В основе аутоиммунного агранулоцитоза лежит патологическая реакция иммунной системы, сопровождающаяся образованием антинейтрофильных антител. Такая разновидность агранулоцитоза встречается при аутоиммунном тиреоидите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и других коллагенозах.

Агранулоцитоз, развивающийся при некоторых инфекционных заболеваниях (гриппе, инфекционном мононуклеозе, малярии, желтой лихорадке, брюшном тифе, вирусном гепатите, полиомиелите и др.) также имеет иммунный характер. Выраженная нейтропения может сигнализировать о хроническом лимфолейкозе, апластической анемии, синдроме Фелти, а также протекать параллельно с тромбоцитопенией или гемолитической анемией. Врожденный агранулоцитоз является следствием генетических нарушений.

Патологические реакции, сопровождающие течение агранулоцитоза, в большинстве случаев представлены язвенно-некротическими изменениями кожи, слизистой оболочки полости рта и глотки, реже – конъюнктивальной полости, гортани, желудка. Некротические язвы могут возникать в слизистой кишечника, вызывая перфорацию кишечной стенки, развитие кишечных кровотечений; в стенке мочевого пузыря и влагалища. При микроскопии участков некроза обнаруживается отсутствие нейтрофильных гранулоцитов.

Патанатомия

Гранулоцитами называются лейкоциты, в цитоплазме которых при окрашивании определяется специфическая зернистость (гранулы). Гранулоциты вырабатываются в костном мозге, поэтому относятся к клеткам миелоидного ряда. Они составляют самую многочисленную группу лейкоцитов. В зависимости от особенностей окрашивания гранул эти клетки подразделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы – они различаются по своим функциям в организме.

На долю нейтрофильных гранулоцитов приходится до 50-75% всех белых кровяных телец. Среди них различают зрелые сегментоядерные (в норме 45-70%) и незрелые палочкоядерные нейтрофилы (в норме 1-6%). Состояние, характеризующееся повышением содержания нейтрофилов, носит название нейтрофилии; в случае понижения количества нейтрофилов говорят о нейтропении (гранулоцитопении), а в случае отсутствия – об агранулоцитозе.

В организме нейтрофильные гранулоциты выполняют роль главного защитного фактора от инфекций (главным образом, микробных и грибковых). При внедрении инфекционного агента нейтрофилы мигрируют через стенку капилляров и устремляются в ткани к очагу инфекции, фагоцитируют и разрушают бактерии своими ферментами, активно формируя местный воспалительный ответ. При агранулоцитозе реакция организма на внедрение инфекционного возбудителя оказывается неэффективной, что может сопровождаться развитием фатальных септических осложнений.

Классификация

В первую очередь, агранулоцитозы подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут являться самостоятельным патологическим состоянием или одним из проявлений другого синдрома. По ведущему патогенетическому фактору различают миелотоксический, иммунный гаптеновый и аутоиммунный агранулоцитоз. Также выделяют идиопатическую (генуинную) форму с неустановленной этиологией.

По особенностям клинического течения дифференцируют острые и рецидивирующие (хронические) агранулоцитозы. Тяжесть течения агранулоцитоза зависит от количества гранулоцитов в крови и может быть легкой (при уровне гранулоцитов 1,0–0,5х10 9 /л), средней (при уровне менее 0,5х10 9 /л) или тяжелой (при полном отсутствии гранулоцитов в крови).

Симптомы агранулоцитоза

Клиника иммунного агранулоцитоза обычно развивается остро, в отличие от миелотоксического и аутоиммунного вариантов, при которых патологические симптомы возникают и прогрессируют постепенно. К ранними манифестным проявлениям агранулоцитоза относятся лихорадка (39-40°С), резкая слабость, бледность, потливость, артралгии. Характерны язвенно-некротический процессы слизистой оболочки рта и глотки (гингивиты, стоматиты, фарингиты, ангины), некротизация язычка, мягкого и твердого нёба. Данные изменения сопровождаются саливацией, болью в горле, дисфагией, спазмом жевательной мускулатуры. Отмечается регионарный лимфаденит, умеренное увеличение печени и селезенки.

Для миелотоксического агранулоцитоза типично возникновение умеренно выраженного геморрагического синдрома, проявляющегося кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, образованием синяков и гематом, гематурией. При поражении кишечника развивается некротическая энтеропатия, проявлениями которой служат схваткообразные боли в животе, диарея, вздутие живота. При тяжелой форме возможны осложнения в виде прободения кишечника, перитонита.

При агранулоцитозе у больных могут возникать геморрагические пневмонии, осложняющиеся абсцессами и гангреной легкого. При этом физикальные и рентгенологические данные бывают крайне скудными. Из числа наиболее частых осложнений возможны перфорация мягкого нёба, сепсис, медиастинит, острый гепатит.

Диагностика

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами. Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений. Назначаются следующие лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х10 9 /л), гранулоцитопенией (менее 0,75х10 9 /л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией.
  • Миелограмма. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов.
  • Анализ на антитела. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

Лечение агранулоцитоза

Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений.

В случае развития некротической энтеропатии осуществляется перевод больного на парентеральное питание. Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек). Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических препаратов и химических веществ и т. д.).

Для профилактики гнойной инфекции назначаются неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты. Показано внутривенное введение иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при геморрагическом синдроме – тромбоцитарной массы. При иммунном и аутоиммунном характере агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов. Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.

Читайте также:  Что подарить мальчику на 18 лет, в том числе выбор подарка сыну от родителей на день рождения

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз (алейкия) – это гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из крови. Впервые описан в 1922 году Шульцем и независимо от него Фридеманом под названием агранулоцитарная ангина.

Причины возникновения

Агранулоцитоз в основном развивается на фоне применения различных видов лекарств, которые могут повредить костный мозг, а именно:

• нестероидные противовоспалительные препараты;

• противопаразитарные препараты, в основном, мебендазол;

• лекарства, используемые для лечения гипертиреоза.

Кроме того, агранулоцитоз может быть вызван химиотерапией и лучевой терапией, апластической анемией, аутоиммунными заболеваниями, а также врожденными факторами, такими как синдром Костмана или циклическая нейтропения. Агранулоцитоз также может быть вызван вирусными инфекциями, миелодиспластическими синдромами, миелофиброзом и лейкемией.

Уменьшение количества лейкоцитов также происходит в процессе трансплантации стволовых клеток, когда костный мозг донора еще не начал работать и костный мозг реципиента уже полностью разрушен. Тем не менее, это ожидаемый и переходный процесс, который длится несколько дней. В течение этого времени пациенту помогают гранулоцитарные колониестимулирующие факторы.

Другой причиной агранулоцитоза может быть повреждение костного мозга вследствие отравления токсичными веществами, такими как бензол, тринитротолуол, гербициды и инсектициды, а также тяжелые металлы. Исследования также показывают, что употребление кокаина может привести к агранулоцитозу.

Механизм развития болезни

Многие, главным образом лекарственные формы гранулоцитопений и агранулоцитозов, рассматриваются как иммуно-аллергические, возникающие под влиянием антилейкоцитарных антител.

Согласно теории иммуногенеза лейкопенических состояний и агранулоцитозов, первичные изменения касаются периферической крови, изменения же костного мозга являются вторичными, которые возникают в ответ на массовый лейколиз. Общепризнанная в настоящее время возможность иммуногенных агранулоцитозов, особенно медикаментозной этиологии, протекающих по пластическому варианту, доказывается обнаружением в крови специфических антилейкоцитарных антител, а также положительными результатами лечения стероидными гормонами. Это не исключает существования агранулоцитозов, возникающих в результате непосредственного влияния патогенного агента на костномозговое кровотворение. К таковым относятся главным образом агранулоцитозы бензольной, злаковой, хлорэтиламиновой и лучевой этиологии, протекающие с картиной «опустошенного» костного мозга.

Таким образом, исходя из современных представлении о патогенезе агранулоцитозов, следует выделить две основные группы гранулоцитопений:

При этом развязывание агранулоцитарного синдрома по типу «гемоклазического криза» с явлениями анафилактоидного порядка (повышение температуры с ознобом, боли в суставах, местный аллергический отек) может наблюдаться и без участия медикаментозного фактора.

Пусковой механизм, приводящий к образованию антилейкоцитарных антител, в большинстве случаев остается неизвестным. Ясно только то, что аутоагрессивный конфликт возникает в результате накопления в организме антилейкоцитарных антител, приводящих к массовому лизису лейкоцитов.

В зависимости от симптоматики и преимущественной локализация процесса можно выделить следующие клинические формы агранулоцитоза:

Следует добавить, что последние две формы – кишечная и легочная, чаще всего сочетаются с первой. Вообще агранулоцитарный синдром редко развивается без поражения полости рта и глотки.

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина чаще всего выражается в язвенно-некротических поражениях полости рта и миндалин. Возникновению типичных симптомов агранулоцитоза предшествует латентный период, который характеризуется недомоганием, потерей аппетита, головной болью. Исследование крови в этот период обнаруживает прогрессирующую лейкопению. При агранулоцитозах лекарственно-токсической этиологии продромальный период весьма непродолжителен: типичная картина может развиться уже на следующий день после приема препарата.

В разгар агранулоцитоза наблюдается резкая слабость и лихорадка, большей частью ремиттирующего характера; одновременно развиваются некротические явления в глотке: появляется боль в горле, затрудняется речь и глотание.

У больных отмечается резкая бледность, изредка – иктеричность, иногда – герпес. На миндалинах обнаруживается грязно-серый налет, в некоторых случаях типично дифтеритический; в дальнейшем образуются некротические бляшки и язвы. Распространяясь вширь, некротизация захватывает небные дужки, язычок, десны, мягкое и твердое нёбо; реже в процесс вовлекаются слизистые губ, языка и полости рта; распространяясь вглубь, процесс принимает характер номы. При разрушении глубжележащих сосудов возникает обильное кровотечение.

Иногда наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфоузлов, главным образом шейных и подчелюстных. Агранулоцитарная ангина является классической формой агранулоцитоза, однако язвенно-некротический процесс при агранулоцитозе может поражать и другие органы (известны случаи легочной гангрены). Другим избирательным местом некротического процесса является кишечник. Кишечная форма агранулоцитоза дает тифоподобную картину болезни. Некротический процесс, локализующийся, как при брюшном тифе, в области пейеровых бляшек толстых кишок, достигает особой интенсивности, приводя к кровотечениям и перфорации кишечника. Некрозы могут локализоваться и в пищеводе, толстом кишечнике, на месте перехода слизистой прямой кишки в кожу вокруг анального отверстия и на самой коже, а также в мочевом пузыре, женских половых органах и т. д.

В сердечно-сосудистой системе особых изменений нет, за исключением гипотонии (артериальной и венозной) и анемических сердечных и сосудистых шумов. Селезенка, как правило, не увеличена. При развитии геморрагического синдрома появляется гематурия.

Больные апатичны, но сохраняют сознание вплоть до агонии.

• Изменения крови . Уже в первоначальной, лейкопенической стадии болезни наблюдается прогрессирующая нейтропения. В дальнейшем, язвенно-некротическом периоде болезни изменения крови характеризуются более резким падением нейтрофилов вплоть до их полного исчезновения. Степень агранулоцитоза и быстрота его развития соответствуют тяжести процесса. Эозинофилы в некоторых случаях сохраняются и нормальном и даже повышенном количестве.

В уцелевших гранулоцитах обнаруживаются дегенеративные изменения ядра и протоплазмы; в последней появляется токсогенная зернистость. В некоторых случаях на высоте агранулоцитоза наблюдается моноцитарная реакция с появлением большого количества моноцитов гистогенной природы. Нередко в крови встречаются лимфоидные ретикулярные и плазматические клетки.

В тяжелых случаях с летальным исходом изменения крови прогрессируют до самой смерти больного. При затяжном течении костный мозг постепенно выходит из состояния первоначального торможения.

После перелома в течении болезни нередко наблюдается лейкемоидная реакция с появлением молодых форм гранулоцитов – миелоцитов, промиелоцитов и даже единичных миелобластов. Позже, по мере выздоровления, картина крови становится нормальной.

Красная кровь при «чистых» формах агранулоцитоза не представляет особых изменений или дает картину умеренной анемии. В случае присоединения геморрагий анемия усиливается.

Количество тромбоцитов при «чистых» формах агранулоцитоза изменяется мало. В более тяжелых случаях развивается резкая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом – так называемая геморрагическая алейкия, или «злокачественная» тромбоцитопения.

• Костный мозг . По состоянию костномозгового кроветворения следует различать пластические и апластические формы агранулоцитоза.

Пластические формы по картине периферической крови соответствуют истинному агранулоцитозу, но отличаются кратковременным и доброкачественным течением. При этом в пункте костного мозга отмечается сдвиг влево в гранулоцитарном ряду при уменьшении числа зрелых форм – палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. В происхождении подобных гранулоцитопений основную роль играет нарушенное вызревание мета-миелоцитарных клеток в костном мозгу. Развитие последних обрывается па стадии промиелоцитов (так называемый промиелоцитарный костный мозг).

При апластической форме исчезают и промиелоциты, и в костном мозгу сохраняются лишь в небольшом проценте миелобласты; преобладают же ретикулярные и плазматические клетки (лимфоидно-ретикулярный костный мозг). Все же такой костный мозг способен к полной репарации. В других случаях отмечается полное опустошение активного костного мозга, который замещается жировой тканью (жировой костный мозг). Эритробластический росток костного мозга при пластических формах агранулоцитоза не страдает.

При апластических агранулоцитозах, протекающих с анемией, эритробластический росток костного мозга поражен в той же мере, как и лейкобластический; процесс дифференциации эритробластов резко нарушается. Последними исчезают из костного мозга мегакариоциты. При этом прекращается процесс образования тромбоцитов и развивается тромбоцитопения.

Наряду с исчезновением кроветворном ткани костного мозга в нем наблюдается пролиферация ретикулярных элементов. Среди последних можно выявить три типа клеток:

1) лимфоидные ретикулярные клетки, которые встречаются нередко в виде синцитиальных скоплений без ясных клеточных границ;

2) плазматические ретикулярные клетки в различных стадиях развития;

3) макрофаги, то есть ретикулярные клетки в состоянии активного фагоцитоза.

Клетки эти неправильной формы, широкопротоплазменные, с малым, круглым или овальным, эксцентрически расположенным ядром; в светло-голубой протоплазме содержатся азурофильные зерна, жировые капли, фагоцитированные ядра, эритроциты и глыбки пигмента. По мере накопления (инфильтрации) жировых капель в макрофаге последний превращается и жировую клетку. Иногда в связи с жировым перерождением большинства ретикулярных клеток наблюдается превращение лимфоидно-ретикулярного костного мозга в жировой.

Патологоанатомическая картина

Гистологическая картина органов характеризуется отсутствием демаркационного вала по периферии язвенно-некротических участков. Несмотря на наличие в пораженных органах обильной бактериальной флоры, признаки воспалительной реакции отсутствуют: нет лейкоцитарной реакции и нагноения. На границе с некротическими участками отмечается лишь скудное количество моноцитов, лимфоцитов и плазмоцитов. При развитии анемии и геморрагического синдрома (апластические формы) обнаруживаются геморрагии в органах, их ишемия и жировая инфильтрация.

Состояние костного мозга при пластических и апластических формах агранулоцитоза различно: в первом случае он сохранен, но кроветворение находится в состоянии функционального угнетения, во втором имеется картина ретикулярного костного мозга с переходом в опустошенный костный мозг – панмиелофтиз. При этой форме в кроветворных органах нередко наблюдаются миелоидные очаги, которые можно рассматривать как неполноценную компенсацию кроветворения. Внекостномозговая миелоидная метаплазия наблюдается главным образом в селезенке, лимфоузлах и печени. Однако следует иметь в виду, что в отличие от истинного миелоза миелоидная метаплазия при агранулоцитозе имеет весьма ограниченное распространение.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности для отличия от агранулоцитоза представляет лейкопеническая форма острого лейкоза.

Стернальная пункция, устанавливающая тотальную гемоцитобластную метаплазию костного мозга, точно решает диагноз в пользу лейкоза. Такой метаплазии при алейкии никогда не наблюдается. При последней отмечается в основном опустошенный ретикулярный костный мозг, па фоне которого могут попадаться лишь единичные гемоцитобласты.

Возможны и такие случаи, когда в начале заболевания наблюдается агранулоцитоз, а в дальнейшем развивается острейшая лейкемия. Их следует трактовать не как переход одного заболевания в другое, а как смену лейкопенической, агранулоцитарной фазы гемоцитобластного лейкоза лейкемической стадией.

Лечение

Основным принципом лечения агранулоцитозов является комплексность и неотложность лечебных мероприятий, проводимых с учетом этиологии и патогенеза страдания, а также состояния костномозгового кроветворения.

В случае известной этиологии нужно устранить причину, которая вызвала агранулоцитоз: отменить токсические и аллергизирующие препараты, убрать воздействие ионизирующей радиации и т. п. Вместе с тем независимо от этиологии и патогенеза страдания следует считать обязательным для каждого больного агранулоцитарным синдромом следующий комплекс лечебных средств: гемотерапия, гемостимуляторы, гипофизарно-надпочечниковые гормоны и антибиотики.

• Гемотерапия

Следует учесть, что переливание цельной крови в остром периоде болезни нередко сопровождается тяжелыми реакциями. Более показанными являются переливания раздельных фракций крови – лейкоцитной, эритроцитной и, в случае присоединяющихся тромбоцитопенических кровотечений, тромбоцитной массы. Наиболее эффективными в остром периоде болезни следует считать переливания лейкоцитной массы, производимые по 40-80 мл через 1-2 дня. Аналогичным эффектом обладает лейкоцитная взвесь, приготовленная по методике ЛИПК из обогащенной лейкоцитами плазмы и вводимая в том же количестве по мере требования, то есть в день ее изготовления. В 40 мл лейкоцитной массы (взвеси) должно содержаться не менее 1-2 млрд. жизнеспособных лейкоцитов.

Введение лейкоцитной массы (взвеси) производится повторно, до кровяной ремиссии, наступающей обычно через 1,5-2 недели. Следует помнить о возможности возникновения изоиммунных антител в связи с повторными инфузиями донорских лейкоцитов. По этой причине предпочтительно введение лейкоцитов одноименной группы. В период реконвалесценции, при наличии некоторой анемизации, а также в случаях нетяжелой гранулоцитопении рекомендуется произвести 1-2 переливания эритроцитной массы по 150-200 мл.

• Гемостимуляторы

С успехом применяют получаемую из дрожжей 5% натриевую соль нуклеиновой кислоты (рибонуклеиновой кислоты), содержащей пуриновые (аденин, гуанин) и пиримидиновые основания. Нуклеиновокислый натрий вводят детям в 1-2% растворе (0,5-5 мл), а взрослым – в 5% растворе (5-10 мл) внутримышечно 1-2 раза в день в течение 10-15 дней, то есть до наступлении ремиссии. Учитывая «беззащитность» больного в период полного агранулоцитоза, следует во избежание местных осложнений (некрозов) соблюдать строжайшую асептику при внутримышечных введениях препаратов нуклеиновой кислоты.

Эффективность стимуляторов лейкопоэза весьма относительна и зависит в основном от формы процесса, его принципиальной обратимости. Терапевтический аффект в связи с применением указанных препаратов наступает и основном при пластических формах агранулоцитоза. При апластической форме аффект непостоянен. Более эффективными являются витамины группы В, влияющие на интимные процессы нуклеотидного обмена и тем самым стимулирующие клеточную дифференциацию.

• Гипофизарно-надпочечниковые гормоны

Наиболее обоснованным является применение гипофизарно-надпочечниковых гормонов – АКТГ, кортизона, прединзона. Действие гормональных препаратов состоит не только в их подавляющем влиянии на образование аутоагрессивных антител (по этой причине назначение стероидных гормонов при иммуно-аллергических гранулоцитопениях и агранулоцитозах следует рассматривать как патогенетическое), но и в общем тонизирующем эффекте и снижении сосудистой проницаемости (что имеет особое значение в случае присоединяющейся тромбоцитопении и угрожающих геморрагий). В остром периоде показаны большие дозы гормонов: 60-80 единиц АКТГ, 200-250 мг кортизона или 50-100 мг преднизона. С появлением нормального лейкоцитоза, наступающего обычно недели через две от начала лечения, дозировка гормональных препаратов сокращается примерно наполовину. В случаях иммуно-аллергической гранулоцитопении гормональное лечение рекомендуется проводить в течение длительного времени – до наступления полного клинического и «биологического» выздоровления, то есть до исчезновения аутоиммунных антител.

• Антибиотики

Антибиотики назначают в больших дозах с первого момента проявлений агранулоцитоза. Можно рекомендовать примерно следующую схему лечения: инъекция пенициллина по 800000-1200000 единиц, стрептомицина и тетрациклина по 1 г в день. Указанные дозы вводят ежедневно в два приема до наступления клинической и гематологической ремиссии.

Обязательно местное лечение полости рта и глотки путем полосканий растворами грамицидина (одна ампула в 1 мл на полстакана воды), фурациллина (1:5000), риванола, марганцовокислого калия, перекиси водорода.

Прогноз

Прогноз агранулоцитоза определяется многими факторами: степенью интоксикации организма, состоянием нервной и сердечно-сосудистой системы, анатомическим поражением органов, но в основном – степенью поражения костного мозга. При пластических формах агранулоцитоза (особенно при лекарственных – пирамидоновой, атофановой, сульфаниламидной и пр.) прогноз более благоприятный. В редких случаях может наступить смерть от осложнений (сепсис, асфиксия от отека пораженной некротическим процессом гортани).

При апластических формах (с развитием ретикулярного костного мозга) прогноз более серьезен; нелеченые больные нередко умирают от сепсиса, кровотечений. При условии своевременного применения современных средств лечения исход обычно бывает благоприятным.

Читайте также:  Что такое и как делается венография конечностей у детей: для чего нужно

В случае выздоровления последнее наступает параллельно улучшению картины крови. Некротические участки в горле и в других местах подвергаются обратному развитию и рубцеванию.

Профилактика

Профилактика возможна лишь при агранулоцитозах известной этиологии и заключается в индивидуальном ограждении заболевшего или находящегося в продромальном (лейкопеническом) периоде от соответствующего вредоносного агента.

Лицам, болевшим ангранулоцитозом вследствие приема того или иного препарата, последний вновь назначать нельзя.

Агранулоцитоз

Что такое агранулоцитоз — причины, симптомы и лечение
Что это такое? Агранулоцитоз – это патологическое состояние, главным диагностическим критерием которого является снижение в общем анализе крови (в формуле) общего уровня лейкоцитов до 1·109/л именно за счет фракции гранулоцитов.

Гранулоциты представляют собой популяцию лейкоцитов, содержащих ядро. В свою очередь, они делятся на три субпопуляции – базофилы, нейтрофилы и эозинофилы. Название каждой из них обусловлено особенностями окрашивания, которые указывают на биохимический состав.

Условно считается, что нейтрофилы обеспечивают антибактериальный иммунитет, эозинофилы – противопаразитарный. Таким образом, главным признаком и наиболее значимым для угрозы жизни больного фактором оказывается резкая утрата способности сопротивляться различным инфекциям.

Причины агранулоцитоза

При аутоиммунной форме синдрома в функционировании иммунной системы происходит определенный сбой, в результате чего она вырабатывает антитела (так называемые аутоантитела), атакующие гранулоциты, вызывая тем самым их гибель.

Общие причины заболевания:

  1. Вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, желтая лихорадка, вирусные гепатиты) обычно сопровождаются умеренной нейтропенией, однако в некоторых случаях может развиться агранулоцитоз.
  2. Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические вещества (бензол), инсектициды.
  3. Аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит).
  4. Тяжелые генерализованные инфекции (как бактериальные, так и вирусные).
  5. Исхудание.
  6. Генетические нарушения.

Лекарственные средства могут вызвать агранулоцитоз в результате прямого угнетения кроветворения (цитостатики, вальпроевая кислота, карбамазепин, бета-лактамные антибиотики), либо действуя как гаптены (препараты золота, антитиреоидные препараты и пр.).

Формы

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный связан с генетическими факторами и встречается крайне редко.

Приобретенные формы агранулоцитоза выявляются с частотой 1 случай на 1300 человек. Выше описывалось, что, в зависимости от особенностей патологического механизма, лежащего в основе гибели гранулоцитов, выделяют следующие его виды:

  • миелотоксический (цитотоксическая болезнь);
  • аутоиммунный;
  • гаптеновый (лекарственный).

Известна также генуинная (идиопатическая) форма, при которой причину развития агранулоцитоза установить не удается.

По характеру течения агранулоцитоз бывает острым и хроническим.

Симптомы агранулоцитоза

Симптоматика начинает возникать после того, как содержание антилейкоцитарных антител в крови достигнет определенного предела. В связи с этим при появлении агранулоцитоза в первую очередь человека беспокоят такие симптомы:

  • плохое общее самочувствие — сильная слабость, бледность и потливость;
  • повышенная температура (39º-40º), озноб;
  • появление язвочек в полости рта, на миндалинах и мягком нёбе. В этом случае человек чувствует боль в горле, ему трудно глотать, появляется слюнотечение;
  • пневмония;
  • сепсис;
  • язвенные поражения тонкого кишечника. Больной чувствует вздутие живота, у него появляется жидкий стул, схваткообразные боли в животе.

Кроме общих проявлений агранулоцитоза происходят изменения в анализе крови:

  • у человека резко снижается общее количество лейкоцитов;
  • происходит падение уровня нейтрофилов, вплоть до полного отсутствия;
  • относительный лимфоцитоз;
  • увеличение СОЭ.

Для подтверждения наличия агранулоцитоза у человека назначают исследование костного мозга. После постановки диагноза начинается следующий этап — лечение агранулоцитоза.

Диагностика агранулоцитоза

Группу потенциального риска по развитию агранулоцитоза составляют пациенты, перенесшие тяжелое инфекционное заболевание, получающие лучевую, цитотоксическую или иную лекарственную терапию, страдающие коллагенозами. Из клинических данных диагностическое значение представляет сочетание гипертермии, язвенно-некротических поражений видимых слизистых и геморрагических проявлений.

Наиболее важным для подтверждения агранулоцитоза является исследование общего анализа крови и пункция костного мозга. Картина периферической крови характеризуется лейкопенией (1-2х109/л), гранулоцитопенией (менее 0,75х109/л) или агранулоцитозом, умеренной анемией, при тяжелых степенях – тромбоцитопенией. При исследовании миелограммы выявляется уменьшение количества миелокариоцитов, снижение числа и нарушение созревания клеток нейтрофильного ростка, наличие большого количества плазматических клеток и мегакариоцитов. Для подтверждения аутоиммунного характера агранулоцитоза производится определение антинейтрофильных антител.

Всем пациентам с агранулоцитозом показано проведение рентгенографии легких, повторные исследования крови на стерильность, исследование биохимического анализа крови, консультация стоматолога и отоларинголога. Дифференцировать агранулоцитоз необходимо от острого лейкоза, гипопластической анемии. Также необходимо исключение ВИЧ-статуса.

Осложнения

Миелотоксическая болезнь может иметь следующие осложнения:

  • Пневмония.
  • Сепсис (заражение крови). Часто наблюдается сепсис стафилококкового типа. Наиболее опасное осложнение для жизни пациента;
  • Прободение в кишечнике. Подвздошная кишка является наиболее чувствительной к образованию сквозных отверстий;
  • Тяжёлые отекания слизистой кишки. При этом у пациента наблюдается непроходимость кишечника;
  • Острый гепатит. Нередко при лечении образуется эпителиальный гепатит;
  • Образование некрозов. Относится к инфекционным осложнениям;
  • Септицемия. Чем больше больной болеет миелотоксическим видом болезни, тем тяжелее устранять её симптомы.

Если недуг вызван гаптенами или возникает из-за слабости иммунитета, то симптоматика болезни проявляется наиболее ярко. Среди источников, вызывающих инфекцию, выделяют сапрофитную флору, к которой относят синегнойную или кишечную палочку. При этом у больного наблюдается сильная интоксикация, повышение температуры до 40–41 градусов.

Как лечить Агранулоцитоз?

В каждом конкретном случае учитывается происхождение агранулоцитоза, степень его выраженности, наличие осложнений, общее состояние пациента (пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.). [adsen]

При обнаружении агранулоцитоза показано комплексное лечение, включающее целый ряд мероприятий:

  1. Госпитализация в гематологическое отделение стационара.
  2. Помещение больных в боксированную палату, где регулярно проводится обеззараживание воздуха. Полностью стерильные условия помогут предупредить заражение бактериальной или вирусной инфекцией.
  3. Парентеральное питание показано больным с язвенно-некротической энтеропатией.
  4. Тщательный уход за полостью рта заключается в частых полосканиях с антисептиками.
  5. Этиотропная терапия направлена на устранение причинного фактора — прекращение лучевой терапии и введения цитостатиков.
  6. Антибиотикотерапия назначается больным с гнойной инфекцией и тяжелыми осложнениями. Для этого используют сразу два препарата широкого спектра — «Неомицин», «Полимиксин», «Олететрин». Лечение дополняют противогрибковыми средствами — «Нистатином», «Флюконазолом», «Кетоконазолом».
  7. Переливание лейкоцитарного концентрата, пересадка костного мозга.
  8. Применение глюкортикоидов в высоких дозах — «Преднизолона», «Дексаметазона», «Дипроспана».
  9. Стимуляция лейкопоэза — «Лейкоген», «Пентоксил», «Лейкомакс».
  10. Дезинтоксикация — парентеральное введение «Гемодеза», раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора «Рингера».
  11. Коррекция анемии — напр. для ЖДА препараты железа: «Сорбифер дурулес», «Феррум лек».
  12. Лечение геморрагического синдрома — переливания тромбоцитарной массы, введение «Дицинона», «Аминокапроновой кислоты», «Викасола».
  13. Обработка полости рта раствором «Леворина», смазывание язвочек облепиховым маслом.

Прогноз лечения болезни, как правило, благоприятный. Его может ухудшить появление очагов некроза тканей и инфекционных язв.

Меры профилактики

Профилактика агранулоцитоза, главным образом, заключается в проведении тщательного гематологического контроля во время курса лечения миелотоксическими препаратами, исключении повторного приема лекарств, ранее вызвавших у больного явления иммунного агранулоцитоза.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии тяжелых септических осложнений, повторном развитии гаптеновых агранулоцитозов

Агранулоцитоз в крови

Существует большое количество различных болезней крови. Среди них — агранулоцитоз. Надо понимать, что это не самостоятельное заболевание, а синдром. То есть это признак или осложнение какого-то заболевания.

Строение крови

Сначала немного о строении крови человека. Жидкая ткань организма состоит из межклеточного вещества (плазмы) и клеток.

Клетки крови это:

  1. Эритроциты или клетки красной крови.
  2. Лейкоциты, клетки белой крови, которые защищают организм от болезней.

Лейкоциты делят на два типа:

  • Гранулоциты. Их всего три вида: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.
  • Агранулоциты. Это лимфоциты и макрофаги.
  1. Тромбоциты. Небольшие пластинки, которые помогают остановить кровотечения, участвуя в формировании тромба в сосудах.

Это просто краткое перечисление основных типов клеток. Оно нужно, чтобы понимать, что такое агранулоцитоз.

Виды агранулоцитоза

Агранулоцитоз — это клинико-иммунологический синдром, характеризующийся резким (менее 0,75·109/л) снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови, при общей норме лейкоцитов менее 1·109/л.

Имунитетные клетки организма

Агранулоцитоз относится к болезненным состояниям «белой крови». То есть происходит воздействие на защитные клетки крови — лейкоциты. При этом недуге в общем анализе крови мало гранулоцитов (а- латинская приставка отрицания. То есть агранулоцитоз — нет гранулоцитов).

Весь синдром разделили на виды, в зависимости от причины агранулоцитоза:

  • иммунный агранулоцитоз. Он возникает из-за неправильной.
  • (патологической) реакции иммунной системы человека на собственные клетки крови.
  • миелотоксический агранулоцитоз связан с воздействием на процесс формирования гранулоцитов в костном мозге.
  • генуинный агранулоцитоз или тот, для развития которого не смогли найти причину.

При иммунном характере, причиной разрушения нейтрофилов в крови являются антитела (АТ) к зрелым гранулоцитам или их предшественникам.

Патологические факторы агранулоцитоза

Существует болезней, из-за которых это состояние появляется:

Эти болезни запускают аутоиммунный механизм выработки АТ к лейкоцитам. Гаптеновый механизм запускается при повышенной чувствительности организма к отдельным препаратам:

  • амидопирин;
  • бутадион;
  • аминазин;
  • индометацин;
  • делагил;
  • левомицетин;
  • сульфаниламиды;
  • туберкулостатические препараты.

Миелотоксический вид агранулоцитоза возникает из-за подавления развития гранулоцитов в костном мозге вредным воздействием на стволовые клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Причинами миелотоксического агранулоцитоза могут быть:

  • цитостатические препараты. Их назначают при проведении химеотерапии онкологическим больным.
  • ионизирующее излучение.
  • некоторые вирусы (Эпштейн-Барр, ВИЧ инфекция, вирус краснухи).

При генуинном агранулоцитозе найти причину не удается.

Симптомы

Клинические проявления агранулоцитоза связаны с развитием инфекции.

Язвенные поражения полости рта

Симптомы агранулоцитоза в первую очередь это:

  • плохое общее самочувствие. Сильная слабость, хроническая усталость, бледность и потливость;
  • повышенная температура (39º-40º), озноб;
  • появление язвочек в полости рта, на миндалинах и мягком нёбе. В этом случае человек чувствует боль в горле, ему трудно глотать, появляется слюнотечение;
  • пневмония;
  • сепсис крови;
  • язвенные поражения тонкого кишечника. Больной чувствует вздутие живота, у него появляется жидкий стул, схваткообразные боли в животе.

Кроме общих проявлений агранулоцитоза происходят изменения в анализе крови:

  • у человека резко снижается общее количество лейкоцитов;
  • происходит понижение уровня нейтрофилов, вплоть до полного отсутствия;
  • относительный лимфоцитоз;
  • повышение СОЭ.

Для подтверждения наличия агранулоцитоза у человека назначают исследование костного мозга.

После постановки диагноза начинается следующий этап — лечение агранулоцитоза.

Лечение

Лечение агранулоцитоза проводится в несколько этапов, последовательно:

  • Устраняется причина, вызвавшая снижение гранулоцитов в крови. Но надо понимать, что в иногда полностью убрать причину агранулоцитоза невозможно.
  • Пациента переводят в специальное стерильное помещение. Его иммунитет не работает и любая случайная инфекция может к появлению тяжелых осложнений и смерти.
  • Назначают курс антибактериальных препаратов от агранулоцитоза. Это позволяет остановить развитие существующих инфекций и предупредить появление новых
  • Проводят заместительную терапию: переливают составляющие крови.
  • Назначают курс гормональной терапии.
  • Проводят мероприятия, стимуляцулирующие выработку лейкоцитов.

В каждом случае, для проведения эффективного лечения надо учесть причину агранулоцитоза, степень выраженности, есть или нет осложнения, какой возраст у пациента (пожилой или ребенок), его общее состояние и многое другое. Кроме назначения курса необходимых препаратов и помещения пациента в стерильную среду огромное внимание уделяется правильному питанию.

Правильное питание при этом заболевании назначается врачом. Основу его составляют:

  • молочные каши (особенно рисовая и геркулес);
  • кисели;
  • постное мясо и рыба;
  • кисломолочные продукты.

Обязательное употребление молочных каш

Обязательно кормить пациента небольшими порциями, в день 5-6 раз. Более точно сформировать диету поможет лечащий врач.

В отдельную группу врачи отнесли агранулоцитоз у детей и агранулоцитоз беременных.

Тонкости агранулоцитоза у детей и беременных

У детей агранулоцитоз встречается редко. Чаще всего как признак опухолевых болезней крови. Еще одна особенность: дети- единственная группа пациентов, у которых встречается врожденный агранулоцитоз на фоне некоторых наследственных заболеваний. К сожалению такие пациенты живут мало. В остальном тактика лечения и диагностики агранулоцитоза у маленьких пациентов не отличается от таковой у взрослых.

Агранулоцитоз беременных — это состояние, при которым однозначным решением будет прерывание беременности.

После того, как диагноз поставили и назначили лечение, возникает вопрос: насколько агранулоцитоз опасен для жизни, как долго продлится лечение, каким будет результат.

Прогноз

Огромную роль в том, насколько успешным будет лечение и каким будет прогноз при агранулоцитозе играет причина, вызвавшая синдром.

Необходимо понимать, что эффективность терапии на фоне онкологических заболеваний отличается от результатов лечения агранулоцитоза, вызванного приемом сульфаниламидов. Кроме этого, важно, насколько тяжело протекает болезнь. Какие появились осложнения агранулоцитоза и есть ли они вообще.

При благоприятном течении заболевания выздоровление может быть полным, при тяжелых, осложненных случаях летальность достигает 60%.

Возможные осложнения

Все осложнения агранулоцитоза связаны либо с самим состоянием, либо с причиной его вызвавшей. Вот только небольшой перечень факторов, отягощающих заболевание:

  • развитие инфекционных осложнений (пневмонии, некротическая ангина, сепсис)
  • развитие некротической энтеропатии
  • выработка АТ к собственным тромбоцитам и, как следствие, развитие геморрагического шока.

Любое из этих состояний крайне опасно для жизни. Даже при полностью правильно поставленном диагнозе и абсолютно адекватном лечении они могут привести к смерти пациента.

Профилактика

Профилактика агранулоцитоза связана с причинами его вызывающими. Если речь идет о гаптеновом агранулоцитозе, то в качестве профилактики надо избегать приема лекарств, которые вызывают агранулоцитоз. Для всех остальных видов — это постоянное наблюдение за показателями крови.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

АГРАНУЛОЦИТОЗ (agranulocytosis; греческая отрицательная приставка a-, латинское granulum — зернышко и греческое kytos — клетка; прежние названия — алейкия, анейтрофилез, гранулофтиз) — синдром, характеризующийся резким уменьшением количества или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. АГРАНУЛОЦИТОЗ не имеет отчетливых границ с гранулоцитопенией — клинически бессимптомным состоянием, поэтому за АГРАНУЛОЦИТОЗ условно принимают содержание в крови менее 750 гранулоцитов в 1 мкл [Эндрюс (Andrews), 1969] или общего числа лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл.

Впервые АГРАНУЛОЦИТОЗ был описан в 1922 г. Шультцем (W. Schultz). Одновременно Фридеманн (Friedemann) описал агранулоцитарную ангину. С широким применением цитотоксической терапии (лекарственной и лучевой), а также большого арсенала новых средств частота А. значительно возросла.

Содержание

Этиология и патогенез

По механизму возникновения АГРАНУЛОЦИТОЗ может быть миелотоксическим и иммунным.

Миелотоксические АГРАНУЛОЦИТОЗЫ возникают в результате подавления роста предстадий гранулоцитов в костном мозге, включая и стволовые клетки. В связи с этим в крови отмечается уменьшение не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов. Миелотоксический АГРАНУЛОЦИТОЗ может развиться в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами (противоопухолевые препараты, бензол и другие), продуктов жизнедеятельности грибка типа Fusarium, размножающегося в перезимовавшем зерне (см. Алейкия алиментарно-токсическая).

Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов под влиянием антилейкоцитарных антител; стволовые клетки не страдают. Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием медикаментов, могущих играть роль гаптенов (см. Гаптены). При повторном введении такого медикамента появляется агглютинация лейкоцитов.

Читайте также:  Что подарить мальчику на 16, 17 лет - идеи подарков ко дню рождения

Развитие иммунного агранулоцитоза мало зависит от дозы препарата, важнейшую роль в его возникновении играет необычная чувствительность организма. Напротив, при миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия. Среди лекарств, вызывающих иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ, основное место принадлежит амидопирину. Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ, кроме того, могут вызвать бутадион, фенацетин, атофан, анальгин, диакарб, барбамил, сульфаниламиды, ПАСК, тубазид, этоксид, стрептомицин, пипольфен и некоторые другие препараты. Продолжительный прием препарата-гаптена может вызвать разрушение не только зрелых гранулоцитов, но и миелоцитов и промиелоцитов. Развитие аутоиммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА, чаще лейкопении, наблюдается при коллагенозах (особенно рассеянной красной волчанке, ревматоидном полиартрите), а также при некоторых инфекциях.

Особое место занимают АГРАНУЛОЦИТОЗЫ при системных поражениях кроветворного аппарата — лейкозах (см.), гипопластической анемии (см.), а также при метастазах в костный мозг раковой опухоли и саркомы.

Патологическая анатомия

Патологоанатомическими признаками агранулоцитоза являются некротически-язвенные изменения, наиболее часто встречающиеся в полости рта и глотки. Миндалины увеличенные, рыхлые, серо-грязного вида, с фибринозными наложениями и изъязвлениями. В области мягкого и твердого неба обнаруживаются очаги некроза, иногда с перфорацией мягкого неба. Некротические изменения выявляются в коже, в местах инъекций, в области промежности, вокруг анального отверстия. Очаги некроза описаны в конъюнктивальном мешке, в слизи стой оболочке гортани, пищевода и желудка. При развитии некроза в слизистой оболочке тонкой или толстой кишки, включая червеобразный отросток, наблюдаются кишечные кровотечения, перфорации. Некротические язвы могут быть в стенке мочевого пузыря, в половых органах, особенно в стенке влагалища, а также в ткани печени и других органов. Микроскопическое исследование показывает, что в участках некроза отсутствуют нейтрофильные лейкоциты. Демаркационная полоса вокруг некроза не выявляется, вблизи участков некроза можно видеть лимфо-гистиоцитарные и плазмоклеточные скопления. Пневмонии носят характер фибринозно-геморрагических. При этом фибринозные наложения располагаются и на плевре. В зоне пневмонии могут выявляться участки распада ткани (гангрена). Микроскопически в просветах альвеол видны слущенные клетки эпителия, бактерии, дрожжевые клетки и их мицелий. Лимфатические узлы обычно не увеличены. При некротических изменениях в полости рта может наблюдаться небольшое увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Микроскопическая структура их относительно сохранена. В корковом слое и особенно в области мозговых тяжей выявляется большое количество плазматических клеток. Резко выражена пролиферация и набухание клеток ретикулоэндотелия в синусах. Селезенка чаще не изменена. Ткань селезенки мягковатой консистенции, на разрезе — пульпа розово-серого цвета с большим соскобом. При микроскопическом исследовании обращает на себя внимание равномерное уменьшение количества клеток красной пульпы селезенки. Костный мозг плоских костей макроскопически чаще обычного вида, несколько суховат, но могут быть различные очаги кровоизлияния — от мелких до обширных; в нижней и средней трети трубчатых костей костный мозг жировой.

Микроскопически выявляются небольшие очаги рассасывания костных балок с образованием мелких лакун. В зонах рассасывания кости может наблюдаться пролиферация остеобластов. Соотношение жировой и кроветворной ткани различно. Чаще имеет место уменьшение числа кроветворных клеток и увеличение количества жировых клеток костного мозга. В клеточном составе обращает на себя внимание резкое уменьшение числа юных, палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов. Может наблюдаться некоторое преобладание молодых форм гранулоцитов. Мегакарпоциты и клетки красного ряда, как правило, сохраняются. При наиболее тяжелом течении АГРАНУЛОЦИТОЗА картина костного мозга та же, что и при гипопластической анемии (см.).

Клиническая картина

Миелотоксический АГРАНУЛОЦИТОЗ начинается исподволь: без каких-либо субъективных признаков. Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ клинически может иметь различные варианты в зависимости от вызвавшего его фактора. АГРАНУЛОЦИТОЗ на фоне коллагеноза развивается постепенно и отличается упорством течения. Начало медикаментозного иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА в большинстве случаев острое.

Первыми проявлениями любого АГРАНУЛОЦИТОЗА являются лихорадка, стоматит, ангина. При миелотоксическом синдроме отмечается и обычно умеренно выраженный геморрагический синдром (синяки и кровоточивость десен, носовые кровотечения): выраженный геморрагический синдром — нечастое осложнение АГРАНУЛОЦИТОЗА Поражение слизистых оболочек (некрозы и молочница) полости рта и желудочно-кишечного тракта — наиболее постоянный признак АГРАНУЛОЦИТОЗА. При миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЕ оно обусловлено тем, что, с одной стороны, исчезновение гранулоцитов делает возможной микробную инвазию, с другой — подавление митозов эпителиальных клеток слизистой оболочки цитостатическими факторами нарушает ее целостность.

В периферической крови уменьшается количество всех форм лейкоцитов (нередко до сотен клеток в 1 мкл), а также тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток обычно увеличено. Может быть анемия. Иногда гранулоциты исчезают полностью. Лейкопения при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ носит умеренный характер — 1000—2000 клеток в 1 мкл, но количество гранулоцитов, как правило, уменьшается до нуля; тромбоцитопения отсутствует. В сыворотке обнаруживаются антилейкоцитарные антитела.

На высоте миелотоксического АГРАНУЛОЦИТОЗА в костном мозге почти полностью исчезают как гранулоцитарные элементы, так и эритронормобласты, мегакариоциты; лимфоидные, ретикулярные и плазматические клетки сохраняются. За 2—3 дня до выхода из состояния АГРАНУЛОЦИТОЗА в костном мозге появляются в огромном количестве промиелоциты и единичные нормобласты. В периферической крови первым признаком активации кроветворения является обнаружение молодых элементов — миелоцитов и метамиелоцитов, иногда плазматических клеток. Часто за 2—3 дня до появления гранулоцитов увеличивается число тромбоцитов и ретикулоцитов.

В костном мозге при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ отмечается уменьшение клеточных элементов исключительно за счет гранулоцитарного ростка. Выход из иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА характеризуется появлением в периферической крови молодых клеток — миелоцитов, метамиелоцитов, иногда промиелоцитов.

Продолжительность АГРАНУЛОЦИТОЗА различна и зависит как от степени поражения костного мозга, так и от индивидуальных особенностей организма больного.

Осложнения

Наиболее частые — сепсис (нередко стафилококковый), прободение кишечника (чаще подвздошной кишки, так как она более чувствительна к цитостатическому воздействию), медиастинит, пневмонии, нома; реже — тяжелый отек слизистой оболочки кишки с образованием непроходимости, перитонита. Серьезным осложнением является острый эпителиальный гепатит, который часто развивается уже после ликвидации АГРАНУЛОЦИТОЗА. Отсутствие гранулоцитов придает своеобразие течению инфекционных осложнений — отсутствие гнойников, преобладание некрозов. Пневмонии протекают на фоне скудных физикальных данных: притупление едва заметно, хрипов, выраженного бронхиального дыхания может не быть, выслушивается лишь крепитация над областью поражения. Рентгенологические изменения очень скудные.

Диагноз

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, характерной клинической картины, данных исследования периферической крови и пунктата костного мозга. Диагноз иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА может быть подтвержден серологическими исследованиями: обнаружением антилейкоцитарных антител (см. Группы крови, лейкоцитарные группы). АГРАНУЛОЦИТОЗ приходится дифференцировать от острого лейкоза в алейкемической стадии и гипопластической анемии. В первом случае решающим в диагностике является изучение пунктата костного мозга, втором — указание па внезапность развития АГРАНУЛОЦИТОЗА при иммунной его природе или сведения о длительном приеме препаратов миелотоксического действия (иногда прерванном за несколько недель до развития АГРАНУЛОЦИТОЗА). Наблюдение за больным позволяет прийти к окончательному заключению о характере опустошения костного мозга.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев миелотоксического А. В условиях асептики и своевременной мощной антибиотической терапии благоприятный. Резко ухудшают прогноз некротическая энтеропатия, а также тяжелые септические осложнения. Прогноз при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ медикаментозного происхождения в условиях своевременной отмены препарата-гаптена, терапии стероидными гормонами и при соблюдении всех правил ведения таких больных в большинстве случаев благоприятный.

Лечение

Лечение А. любого происхождения требует немедленного устранения вызвавшей его причины: цитостатического препарата, ионизирующего излучения, медикамента-гаптена, провоцировавшего иммунный конфликт, и так далее. Терапия АГРАНУЛОЦИТОЗА, осложняющего течение ревматоидного артрита или рассеянной красной волчанки, прежде всего должна быть направлена против основного заболевания.

При миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ стероидные гормоны не показаны. При снижении числа лейкоцитов до 50—200 клеток в 1 мкл необходима заместительная терапия — переливание лейкоцитного концентрата. Одномоментно переливают более 15—20 млрд. клеток. У онкологических больных хороший эффект отмечен при использовании лейкоцитной массы, полученной от больных с хроническким миелолейкозом в развернутой стадии болезни. Пересадку костного мозга используют только при остром тотальном облучении в дозах, превышающих 600 рад на костный мозг. Наряду с применением патогенетических средств используют писимптоматическую терапию: в случае упорной гипертермии до 39—40° при миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ (но не иммунном!) больным дают анальгин до 2—3 г в сутки или ацетилсалициловую кислоту — 2 г в сутки.

В лечении иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА решающая роль принадлежит преднизолону в дозе 1—1,5 мг на 1 кг веса пли его аналогам в адекватных дозах, а при отсутствии эффекта — в 2—3 раза больше. При тяжелом поражении слизистых оболочек препарат вводят парентерально. Курс — 7—10 дней пли до ликвидации АГРАНУЛОЦИТОЗА. Заместительная терапия переливаниями лейкоцитной массы показана только при инфекционных осложнениях.

Для профилактики инфекции больных необходимо помещать в боксы или изоляторы, где создаются асептические условия (см. Палата медицинская). Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками необходима при падении числа гранулоцитов до 750 в 1 мкл. Внутрь назначают неабсорбируемый антибиотик неомицин до 2—3 г в день (против кишечной палочки), полимиксин В по 150—200 мг в день (против синегнойной палочки). Кроме того, назначают антибиотик широкого спектра действия — гарамицин внутримышечно по 40—80 мг 2—3 раза в день, или оксациллин по 4—6 г в день внутрь, или олететрин до 2 г в день внутрь. Обязательно принимать нистатин до 10 000 000— 15 000 000 ЕД в сутки. Для систематического полоскания рта используют раствор леворина 1 : 500. Язвочки на слизистой оболочке рта и губ смазывают облепиховым маслом. При развитии стафилококкового сепсиса показано введение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы. При появлении поносов, вздутиях живота, упорных сильных болях в животе больного необходимо перевести на парентеральное питание, становится необходимым наблюдение хирурга. Прободение язв кишечника, характеризующееся слабыми признаками раздражения брюшины, нарастающим вздутием живота, угасанием перистальтики кишечника, появлением выпота в брюшной полости, делает необходимым срочное оперативное вмешательство.

Профилактика миелотоксического АГРАНУЛОЦИТОЗА состоит в тщательном гематологическом контроле в период терапии цитостатическими препаратами. При уменьшении количества лейкоцитов до 1000—1500 в 1 мкл или быстром их снижении необходимо прекратить цитостатическую терапию или сделать перерыв в лечении. Вместе с тем при лейкопенических вариантах острого лейкоза терапию приходится проводить малыми или средними дозами цитостатических препаратов, невзирая на низкие цифры лейкоцитов, ориентируясь на их динамику и уровень тромбоцитов. Упорное снижение последних свидетельствует о необходимости перерыва в цитостатическом лечении. Профилактика иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА направлена на исключение повторного приема препаратов, ранее оказавшихся причиной АГРАНУЛОЦИТОЗА у данного больного.

Агранулоцитоз у детей

В развитии АГРАНУЛОЦИТОЗА у детей играют роль те же механизмы, что и у взрослых. Клиническая картина миелотоксического и иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА соответствует таковой у взрослых.

У детей в раннем возрасте сравнительно редко возникают своеобразные нейтропении, которые по клиническим особенностям, осложнениям во многом напоминают картину АГРАНУЛОЦИТОЗА. Известны два основных типа нейтропений: постоянная и периодическая.

Постоянная нейтропения, описанная Костманном, характеризуется возникновением в раннем детском возрасте повторяющихся гнойных заболеваний: абсцессов на коже, в легких, отитов и т. п. С появлением зубов развивается амфодонтоз, ведущий к раннему выпадению зубов. В крови отмечается нейтропения при нормальном или несколько сниженном количестве лейкоцитов. Показатели красной крови и тромбоцитов не изменены. Эта форма заболевания наследуется по рецессивному типу. Описаны единичные случаи аналогичного заболевания, протекающего более мягко, наследуемого доминантно [Хитциг, 1959]. В костном мозге отмечается остановка созревания нейтрофилов на стадии промиелоцитов, повышенный процент моноцитов и эозинофилов.

Периодическая нейтропения характеризуется регулярными подъемами температуры, вспышками гнойных процессов, исчезновением зрелых нейтрофилов из крови и костного мозга. Нейтропенический период продолжается несколько дней, затем восстанавливается нормальная картина крови. В период нейтропении картина крови и костного мозга соответствует таковой при постоянной форме. В большинстве случаев болезнь наследуется по рецессивному типу [Пейдж (Page) с сотр., Видебек, реже по доминантному.

Наряду с наследственными формами описана и преходящая врожденная нейтропения [Стефанини (М. Stefanini)) у грудных детей, матери которых страдают гранулоцитопенией.

Лечение агранулоцитоза у детей проводится по тем же правилам, что и у взрослых. В лечении наследственных нейтропений важнейшая роль принадлежит антибиотикам, которые назначают при периодической форме за 2—3 дня до ожидаемого криза на весь период нейтропении. При постоянной нейтропении антибиотическая терапия проводится в связи с гнойными осложнениями. Ведущее место принадлежит противостафилококковым препаратам, а также антибиотикам широкого спектра действия: оксациллину, метициллину, цепорину и другие. С введением массивной антибиотической терапии резко снизилась летальность в первые годы жизни — наиболее опасный период болезни; в дальнейшем заболевание протекает несколько мягче, больные доживают до зрелого возраста. Кроме общей терапии, проводится систематическая санация полости рта, уход за деснами.

Библиография: Александер Г. Л. Осложнения при лекарственной терапии, пер. с англ.. М., 1958, библиогр.; Аллергии и аллергические заболевания, под ред. Э. Райка, пер. с венгер., т. 1—2, Будапешт, 1966; Движков П. П. Агранулоцитоз, Клии. мед., т. 6, Xj 14, с. 1000, 1928, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., с. 590, М., 1959; И с т а-манова Т. С. и Алмазов В. А. Лейкопении и агранулоцитозы, Л., 1961, библиогр.; Л а в к о в и ч В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с иольск., с. 218, Варшава, 1964; Мешлин С. Агранулоцитоз, обусловленный повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, в кн.: Аллергия к лекарствен, веществам, под ред. М. Л. Розенхейма и Р. Моултона, пер. с англ., с. 116, М., 1962, библиогр.; Тур А. Ф. Гематология детского возраста, Л., 1963, библиогр.; Воск Н. Е. Thcrapie dcr Agranulozytose, Dtsch. med. Wschr., S. 1722, 1965; Handling of radiation accidents, Vienna, 1969, bibliogr.; Ingоld J. A. Radiation hepatitis, Amcr. J. Roentgenol., v. 93, p. 200, 1965, bibliogr.; Mathd G. Prevention ct trai-tement des aplasies глёдыНа^гев, Concours m6d., p. 3319, 1969; Perlmutter R. A. Hepatitis and aplastic anemia, Calif. Med., v. 110, p. 135, 1969, bibliogr.; Whitby L. E. H. a. Вrittо и 0. J. C. Disorders of the blood, L., 1957, bibliogr.; Wick A. Zur Prognose und Therapic der Agranulozytose, Schweiz, med. Wschr., S. 357, 1963, Bibliogr.

А. И. Воробьев; H. М. Неменова (пат. ан ), А. Ф. Тур (пед.).

Ссылка на основную публикацию