Аспирация это что такое и чем опасная аспирация рвотных масс

Закрытие дыхательных путей пищевыми массами

Такое закрытие впервые описано русским ученым В.П. Нелюбиным в 1893 г. в работе «Задушение рвотными массами как причина скоропо­стижной смерти».

Рвотные массы в дыхательные пути могут попасть прижизненно и по­смертно.

Прижизненная аспирация рвотных масс наблюдается у лиц, находящих­ся в агональном периоде, состоянии наркоза, алкогольного отравления, отравления окисью углерода, при сотрясении мозга, проведении искус­ственного дыхания с давлением на грудь и живот, заболеваниях, сопро­вождающихся потерей сознания и рвотой, эпилепсии, инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях, рефлекторных, терминальных, анти­перистальтических движениях у грудных детей, детей раннего возраста, вызывающих рвоту и срыгивание. Рвотные массы могут попасть в дыха­тельные пути во время агонии, а также посмертно, из желудка в момент переворачивания трупа с переполненным желудком, вследствие выдавли­вания желудочного содержимого гнилостными газами, сдавления грудной клетки и живота во время искусственного дыхания.

Установление механизма попадания пищевых масс в дыхательные пути позволяет определить причину смерти и квалифицировать действия пост­радавшего.

Рвота представляет собой сложный акт нарушения моторной деятель­ности желудка и дыхания, сопровождающийся непроизвольным выбрасы­ванием пищи из желудка наружу. Она возникает от раздражения рвотного центра в продолговатом мозге или ветвей блуждающего нерва кардиальной части желудка, языкоглоточного нерва, слизистой оболочки кишек, брюши­ны, печени, матки и др.

Рвоте предшествует глубокий вдох, затем наступает сильное сокраще­ние брюшных мышц, сокращение и резкое опускание диафрагмы при зак­рытом привратнике, сокращение желудка и раскрытие кардии, выбрасыва­ние пищи из желудка в полость рта и наружу. Опускание надгортанника, поднятие гортани и закрытие голосовой щели предотвращает попадание рвотных масс в дыхательные пути. Сокращение же мышц, поднимающих мягкое небо, препятствует проникновению их в дыхательные пути.

Прижизненное попадание рвотных масс в дыхательные пути наблюда­ется при ослаблении или отсутствии рефлекса надгортанника, когда часть изверженной пищи остается в полости рта и глотки, а часть попадает в гортань и во время вдоха засасывается по трахее и бронхам в бронхиолы и альвеолы. Возникает инспираторная одышка, ускоряющая продвижение рвотных масс. Аспирируемые пищевые массы поступают во время вдоха и располагаются на всем протяжении дыхательных путей, проникают в бронхиолы и альвеолы, что указывает на их прижизненное попадание

На скорость их продвижения влияет состав рвотных масс. Чем они жиже, тем глубже проникают в дыхательные пути. Жидкие или кашицеоб­разные рвотные массы продвигаются по дыхательным путям вплоть до альвеол. Большое количество рвотных масс механически прекращает до­ступ воздуха, закупоривая мелкие бронхи и бронхиолы кусочками пищи. Небольшое количество их вызывает рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и бронхов, приводящий к повышению внутрилегочного давления, что способствует проникнове­нию пищевых масс в бронхиолы.

Действие желудочного сока, находящегося в пищевых массах, раздража­ет слизистые оболочки, в связи с чем они приобретают сине-багровую окрас­ку, становятся полнокровны, отечны, с резко выраженной сосудистой сетью.

В результате закупорки рвотными массами дыхательных путей газы, выделяющиеся из альвеол, не могут выйти наружу, и легкие раздуваются, резко увеличиваясь в размерах до такой степени, что выпячивают межре­берные промежутки, подчас бросающиеся в глаза при наружном осмотре. Неравномерное распределение пищевых масс в отдельных частях легких вызывает неодинаковое увеличение их размера, и легкие становятся буг­ристыми.

Под легочной плеврой находятся скопления пузырьков воздуха. По­верхность легких в местах закупорки бронхов бледная. Края легких закруг­лены.

Ощупыванием легких определяют плотные бугорки, образованные за­стрявшими кусочками пищи, попавшими туда во время инспираторной одышки. На разрезе поверхность легких мраморная, часто кирпично-красная . От надавливания из мелких бронхов выступают пробки, состоящие из рвотных масс.

Наличие пищевых масс в дыхательных путях не всегда свидетельствует о попадании их в легкие в момент рвоты. В дыхательные пути они могут попасть и во время проведения реанимационных мероприятий, искусст­венного дыхания, неправильно выполненного непрямого массажа сердца, агонии, развития гнилостных изменений, связанных с образованием гнило­стных газов.

Надавливание на переднюю брюшную стенку и грудную клетку руками вызывает поступление пищевых масс из переполненного желудка в пище­вод, а оттуда в полость рта и верхние отделы дыхательных путей. У лиц с хорошо выраженным трупным окоченением пищевые массы в пищевод не поступают. У агонирующих пищевые массы могут быть только в верх­нем отделе дыхательных путей и необязательно проникать до мелких раз­ветвлений бронхов.

Образующиеся гнилостные газы давят на переполненный пищей же­лудок, содержимое которого поступает в пищевод, полость рта, а оттуда в гортань, трахею, бронхи и не проникает в бронхиолы и альвеолы. Учет перечисленного позволяет избежать эксперту неверных выводов.

Осмотр места происшествия при закрытии дыхательных путей пищевыми массами

Местом происшествия может быть улица, квартира, подъезд дома. Труп обычно лежит на животе, в окружности рта и носа рвотные массы. Одежда испачкана рвотными массами, располагающимися на лацканах, полах или передней поверхности плечевой одежды.

Лицо испачкано рвотными массами. В отверстиях носа и рта полупере­варенная или измельченная пища.

При осмотре груди обращает внимание полное сглаживание, а подчас и выпячивание межреберных промежутков.

Описывая трупные явления, чрезвычайно важно подчеркнуть отсут­ствие или наличие гнилостных изменений и степень их развития. Иногда переворачивание трупа с резко выраженными гнилостными изменениями сопровождается выделениями из отверстий носа и рта желудочного содер­жимого, на что необходимо обратить внимание и зафиксировать в протоко­ле осмотра места происшествия.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при закрытии дыхательных путей пищевыми массами

Направляя труп на исследование, следователь в направлении должен отразить, где обнаружен труп (на кухне, в столовой и пр.), был ли накануне смерти человек в состоянии алкогольного опьянения и сколько алкоголя он употребил, не был ли он без сознания, были ли у него травмы, заболевания, отравления, сопровождавшиеся потерей сознания, операции, под каким наркозом они проводились, проводились ли реанимационные мероприятия и кем, какую пищу употреблял накануне, ощущался ли запах гари в месте обнаружения трупа, была ли у ребенка родовая травма и срыгивания.

Наружный осмотр трупа в секционной производят по общепринятой методике.

На секции указывают характер рвотных масс, место нахождения, глуби­ну их проникновения (рот, пищевод, дыхательные пути — до голосовой щели, в гортани, трахее, крупных и мелких бронхах), степень закрытия просвета дыхательных путей, изменения слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей.

Осмотром легких подчеркивают наличие либо отсутствие вздутия, его равномерность или неравномерность, особенность их поверхности, нерав­номерность окраски. Исследуя поверхность разрезов легких, отмечают наличие в мелких бронхах пищевых масс, их выделение от сдавливания, стекание пенистой жидкости с поверхности разреза.

Исследуя желудок, указывают его размеры и степень наполнения пищей, ее состав, а затем сравнивают с содержимым, находящимся в дыхательных путях. Целенаправленно изучаются органы для выявления заболеваний, по­вреждений и отравлений, способствующих возникновению рвоты.

В случаях закрытия дыхательных путей пищевыми массами обязатель­ны гистологическое исследование легких и их краевых отделов для обнару­жения пищевых масс, их прижизненного или посмертного попадания и внутренних органов для выявления патологии, а также судебно-токсикологическое исследование крови и мочи с целью установления наличия и количества алкоголя.

Диагноз прижизненного закрытия дыхательных путей рвотными масса­ми ставится на основании внешнего вида легких, наличия пищевых масс на разрезах легких и выделения их во время надавливания из мелких бронхов, а также гистологического исследования, подтверждающего наличие пище­вых масс в бронхиолах и альвеолах.

Аспирация у новорожденных – что об этом нужно знать?

автор: анестезиолог-реаниматолог Саплинов К.Н.

Аспирация – это попадание в дыхательные пути различных чужеродных веществ, предметов.

В результате чего развивается острая дыхательная недостаточность, которая обусловленная:

1. Механическим препятствием для прохождения воздуха в легкие, которые могут произойти в любом отделе дыхательного тракта.

Механическая закупорка может быть частичная, по типу обратного клапана. Механизм этого явления заключается в том, что при вдохе воздух может входить, обтекая препятствие, в отделы дыхательного тракта, расположенные ниже места закупорки, а при выдохе препятствие полностью закрывает просвет бронха и не дает возможности воздуху выйти из этих отделов дыхательного тракта. Постепенное накопление удержанного воздуха может привести к перерастяжению и разрыву легочной ткани такое осложнение называется пневмоторакс. Полная закупорка, когда воздух не может пройти через механическое препятствие в бронхи, может привести к быстрой смерти, в случае не оказания своевременной помощи.

2. Химическим ожогом дыхательных путей.

В дыхательные пути легких попадают агрессивные вещества (рвотные массы, молоко, меконий) в которых содержатся ферменты, кислоты, такие как: молочная кислота, соляная кислота желудочного содержимого рвотных масс. В результате чего возникает сильное воспаление легочных бронхов, бронхиол и кислород, содержащийся в воздухе, который вроде бы проходит в дыхательные бронхи не может попасть через дыхательные мембраны в кровь. Развивается тяжелое кислородное голодание организма.

Читайте также:  Признаки и симптомы теплового удара у детей в разном возрасте

Причины

Часто развитие аспирации у новорожденных сопровождается, как механическим, так и химическим компонентом. Аспирация у новорожденных может произойти:

1. Амниотической жидкостью (околоплодной жидкостью). Аспирация происходит внутриутробно (в матке) или во время родов. При ряде заболеваний матери (сахарный диабет, пороки сердца) нарушается маточно – плацентарное кровообращение, плоду недостает кислорода и он начинает преждевременно делать глубокие вдохи.

2. Кровью матери во время родов.

3. Меконием (первый кал новорожденных). Может произойти внутриутробно или во время родов.

4. Молоком при кормлении.

5. При пороках развития желудочнокишечного тракта (трахеопищеводный свищ).

В любом случае аспирация это тяжелое состояние, которое может закончиться летальным исходом и требует немедленной, часто реанимационной помощи.

Симптомы аспирации

Развивается дыхательная недостаточность первыми признаками, которой могут быть синюшность (цианоз) кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Важным симптомом служит поперхивание при сосании и глотании. Появляется резко выраженная одышка (частота дыхательных движений возрастает с 60 в мин до 100 и больше), с обилием хрипов в легких.

Диагностика дыхательной недостаточности у новорожденных несложна. Важную роль в диагностике играет подробный опрос матери и рентгенологическое исследование легких, на которых видно характерные патологические изменения.

Лечение

В случае аспирации лечение начинают с устранения препятствия в трахее и бронхах. В трахею устанавливают специальную трубку, по которой происходит промывание и активное отсасывание при помощи электроотсоса легких. Затем проводят кислородотерапию, в легких случаях через маску. В тяжелых случаях проводится искусственная вентиляция легких. Также читайте неотложную помощь при отеке легких, чтобы сравнить тактику врача.

Как избежать аспирации легких у новорожденных?

1. Грамотное ведение акушерами – гинекологами беременности и родов. В случае необходимости во время провести Кесарево сечение.

2. Правильная техника кормления и уход за новорожденным. Во время кормления голова ребенка должна быть в возвышенном положении, во время кормления не сцеживать грудь, не кормить ребенка насильно, когда он кричит. После кормления некоторое время ребенок должен, находится в вертикальном положении. В кроватке лежать на боку.

Аспирация

Содержание:

Определение

Аспирация – это проникновение инородных тел в трахеобронхиальное дерево и легкие. От аспирации предохраняет ряд защитных механизмов: рефлекторное проглатывание, кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс. Аспирация и ее последствия наступают тогда, когда эти механизмы не справляются или их функция нарушена.

Аспирация – распространенное явление даже у здоровых людей. Так, здоровые взрослые нередко аспирируют во сне слюну и даже частицы пищи. Однако такая микроаспирация при сохранных защитных механизмах опасности не представляет. При еде и питье возможна аспирация в гортань и нижележащие отделы трахеобронхиального дерева большого объема пищи и жидкости, но при нормальных кашлевом рефлексе и других защитных механизмах это обычно не влечет за собой тяжелых последствий.

Причины

Наиболее распространенный вариант – попадание в дыхательные пути крупного инородного тела, вызывающего их обструкцию. Аспирация мелких неровных частиц, однократная или многократная, вызывает трахеобронхит, пневмонию и (или) поражение мелких бронхов, которое напоминает бронхиальную астму или осложняется ею. Аспирация химических веществ, как летучих, так и кислого желудочного содержимого, приводит к химическому пневмониту, аспирация обсемененного бактериями секрета ротоглотки – к острой бактериальной пневмонии и даже абсцессу легкого.

Аспирация кислого желудочного содержимого приводит к химическому пневмониту, который тем тяжелее, чем ниже рН. Кислое желудочное содержимое повреждает дыхательные пути и вызывает воспалительную реакцию. Химический пневмонит отличается по клинической картине от бактериальной пневмонии. Он начинается более остро. Температура обычно остается нормальной. Повреждение легких распространенное и тяжелое, приводящее к тяжелым дыхательным нарушениям и гипоксии.

Повреждающее действие аспирации также зависит от частоты аспирации, ее объем и характера аспирируемого материала. Решающее значение имеет рН. Другие важные факторы – объем, наличие в аспирированном материале пищи и других инородных частиц, обсеменение его бактериями.

Желудочно-пищеводный рефлюкс – важная причина аспирационных синдромов. Он нередко обнаруживается при хронических заболеваниях бронхов и легких. Об этом следует помнить и целенаправленно выявлять и лечить реф-люкс при подобных заболеваниях. Другая важная причина рецидивирующей аспирации – дисфагия.

Симптомы

Аспирация инородного тела вызывает яркие и хорошо известные симптомы: удушье, рвотные движения, сильный кашель. Их связь с аспирацией инородного тела очевидна, если перед этим больной ел орехи, семечки, горох или морковь, либо держал в руках игрушку с мелкими деталями. Крупное инородное тело, проскользнув в гортань или трахею, частично или полностью закупоривает дыхательные пути. Обструкция дыхательных путей приводит к асфиксии и смерти. Относительно мелкие инородные тела проскальзывают в нижележащие отделы трахеобронхиального дерева и вызывают неспецифические симптомы (сухие хрипы на ограниченном участке, стридор, охриплость, кашель). Лихорадка связана с присоединением инфекции или с реакцией на само инородное тело. Клиническая картина рецидивирующей аспирации менее яркая и неспецифичная – от повторных эпизодов апноэ до длительного кашля со свистящим дыханием. Связь этих симптомов с приемом пищи облегчает диагностику, но очевидна она не всегда. Рецидивирующая аспирация может не давать ярких симптомов из-за постепенного притупления чувствительности рецепторов глотки и гортани.

Со стороны дыхательных путей желудочно-пищеводный рефлюкс сопровождается такими симптомами: постоянный кашель; стридор; свистящее дыхание; эпизоды апноэ; бронхоспазм, бронхиальная астма; аспирационная пневмония; приступы удушья; абсцесс легкого.

Диагностика

Физическое обследование может выявить:

  • потрескивание в легких;
  • снижение кислорода;
  • учащение пульса (учащенное сердцебиение);
  • снижение умственной осведомленности.

Следующие тесты могут также помочь диагностировать это состояние:

  • анализ газов артериальной крови;
  • тест на гемокультуру;
  • бронхоскопия;
  • рентгенограмма грудной клетки;
  • общий анализ крови;
  • КТ грудной клетки;
  • анализ мокроты.

Профилактика

В первую очередь используют антибактериальные препараты, активные в отношении анаэробов и микрофлоры ротоглотки, – бензилпенициллин, клиндамицин или ампициллин/сульбактам. При наличии сопутствующих заболеваний или вероятности больничной инфекции к указанным препаратам добавляют пенициллины широкого спектра действия, например, тикарциллин.

Антибактериальная терапия аспирационной пневмонии представляют собой трудную задачу. Выбор антибактериальных препаратов зависит от конкретной клинической ситуации и от наличия тех или иных факторов риска.

Аспирация и внешнее механическое удушение при синдроме внезапной смерти

Ввиду обстоятельств, связанных с обнаружением большинства случаев синдрома внезапной смерти у детей, врачи и представители власти иногда чувствуют себя обязанными предположить и засвидетельствовать смерть от аспирации или удушения. Последствия этих “диагнозов prima-facie” не учитываются.

Обнаружение рвотных масс или влажной простынки около рта, либо подозрительного содержимого желудка в области верхних дыхательных путей не является основанием для предположения механического удушения.

Макроскопическое обнаружение на аутопсии подозрительного желудочного содержимого в области верхних дыхательных путей – явление довольно обычное. В нашей практике это отмечено в 1/3 всех случаев и часто сочетается с переполненным желудком. Периферически, т. е. в бронхиолах и легочных альвеолах, аспирированные чужеродные субстанции редко можно обнаружить при микроскопическом исследовании.

Возможность проникновения содержимого желудка в верхние отделы бронхиального дерева путем аспирации вообще вызывает сомнение. Это, возможно, чисто посмертное или терминальное явление. Полный желудок может опорожниться после смерти вследствие релаксации тонуса кардии. При горизонтальном положении ребенка содержимое желудка может затем попасть через пищевод в гортань и в верхние дыхательные пути. Попытки оживления с помощью компрессии грудной клетки способствуют дальнейшему продолжению этого процесса. Обнаружение при микроскопическом исследовании аспирированных субстанций в сегментарных бронхах, бронхиолах, дыхательных ходах и легочных альвеолах скорее всего указывает на прижизненную аспирацию, но может являться и результатом больших усилий при попытках оживления. Аспирацию инородных тел вызывает первичное заболевание, влекущее за собой рвоту и активное вдыхание рвотных масс внутрь периферических отделов бронхиального дерева. У здоровых и даже нетяжело больных детей не может произойти аспирации содержимого желудка или рвотной массы. Этого также не может случиться и во сне.

В нашем первом исследовании, в котором мы изучали легкие в гистологическом “большом срезе”, используя различные гистологические и гистохимические методы окраски, представилось возможным точно определить, насколько глубоко инородные тела проникали в бронхиальное дерево.

Только в 1/3 случаев, в которых в верхних дыхательных путях выявлялись чужеродные субстанции, можно было обнаружить гистологические доказательства аспирации в периферических отделах бронхиального дерева и в легочных альвеолах. Однако, как правило, они были столь минимальны, что их можно было выявить только в ограниченных областях с помощью высоко специфических методов исследования. Их механический, обструктивный потенциал сомнителен. В тех немногих случаях, когда наблюдалась массивная аспирация, распространяющаяся на периферические отделы бронхиального дерева, как правило, на основе микроскопических данных, мог быть поставлен диагноз острого или подострого инфекционного заболевания дыхательных путей и острого, обычно выраженного диффузного отека мозга. Только в одном таком случае была отмечена начинающаяся аспирационная пневмония.

Читайте также:  Как выбрать ингалятор для ребёнка - какой лучше + фото

Наша практика и практика Маршалла показала, что аспирация содержимого желудка не является решающим фактором, вызывающим смерть. Она может оцениваться как следствие терминальной фазы инфекции верхних дыхательных путей или кишечного расстройства. Эти первичные заболевания часто могут приводить к быстрому отеку мозга и возникающему в результате тяжелому поражению центральной нервной системы.

Были рассмотрены и частично отвергнуты другие формы механической, внешней блокады наружных входов дыхательных путей или периферических отделов бронхов.

Тауш и Моллер, используя кроликов и свиней, воспроизвели хорошо известные обстоятельства, при которых обнаруживаются случаи синдрома внезапной смерти у детей. Значения О2 и СО2, измеренные под подушкой, не достигали значений, которые были бы достаточны для объяснения смерти животных, которая наступала через несколько часов, однако определенный гипертермический эффект мог иметь место. В какой мере результаты этих экспериментов можно перенести на детей, решить трудно.

На основе этого опыта мы надеемся убедить врачей воздерживаться в этих случаях от указания в качестве причины смерти “удушения постельным бельем” или “смерти от аспирации рвотных масс”. Это ведет только к искажению статистики смертности и является причиной того, что такие случаи регистрируются как происшедшие от неестественных причин. Неизбежным следствием этого являются ощущение вины и угрызения совести у родителей.

Аспирация это что такое и чем опасная аспирация рвотных масс

4.3. Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)

Острую дыхательную недостаточность, возникающую вследствие аспирации желудочного содержимого, впервые описал С.С. Mendelson (1946) как явление, встречающееся в практике акушерской анестезиологии. Однако в дальнейшем многократно подчеркивалось, что аспирация желудочного содержимого не является «привилегией» акушерства и может наблюдаться у различных категорий больных как в условиях наркоза, так и без него [ Ozmezzano X ., Francois Т. P ., Viand J . Y ., 1990]. Вместе с тем само по себе выявление этого симптомокомплекса в эпоху развития анестезиологии оказалось настолько актуальным, что через 20 лет статья Мендельсона была полностью перепечатана (« Survey of Anesthesiology », 1966, vol . 10, p . 599).

Помимо условий анестезии, при которой желудочное содержимое может проникать в дыхательные пути, реальная опасность этого явления имеется при алкогольном опьянении, тяжелой травме у больных с полным желудком, различных вариантах критических состояний, характеризующихся внезапным нарушением кровообращения, когда на фоне комы возникает рвота, и в других ситуациях. Помимо обычных случаев аспирационного пневмонита, мы наблюдали больных, у которых аспирация рвотных масс происходила в момент развития мозгового инсульта.

Аспирация желудочного содержимого представляет собой чрезвычайно опасное осложнение наркоза. Достаточно сказать, что в 5—50% случаев смерть при наркозе обусловлена этим осложнением [ Giesecke A . H ., 1981]. Аспирируемым материалом может быть желудочный сок, пища, кровь, желчь, химические вещества, пресная или соленая вода (утопление) и другие субстанции или их комбинации.

Патогенез. Аспирационный пневмонит принципиально может протекать в двух вариантах. При первом из них аспирируемым материалом является твердый субстрат с нейтральной или слабокислой реакцией, чаще всего съеденная пища. При втором варианте аспирируется кислое или очень кислое желудочное содержимое, вызывающее ожог слизистой оболочки трахеи и бронхов. От качества аспирируемого материала зависит не только течение заболевания, но и прогноз. Различия состоят в том, что аспирация пищевых масс приводит большей частью к закупорке преимущественно средних бронхиол и возникновению острой гипоксии, тогда как аспирация желудочного сока (нередко возникающая у больных и натощак) означает распространенный химический ожог слизистой оболочки трахеи, бронхов и бронхиол и, как правило, обусловливает крайне тяжелое течение возникающей ОДН.

Установлено, что истинный химический ожог бронхов происходит тогда, когда рН аспирируемой жидкости менее 2,5 [ Fun – Sun F . Yao , 1983]. По мнению J . Hedley – Whyte и соавт. (1976), наиболее выраженное повреждение легких возникает при рН желудочного сока около 1,5. В ближайшие минуты после попадания кислого содержимого в трахею и бронхи развивается отек слизистой оболочки, который формирует синдром бронхиальной обструкции и вызывает гипоксию различной выраженности вплоть до глубокой.

Клиническая картина. Независимо от характера аспирированного субстрата синдром .протекает обычно в три фазы.

1. Немедленно вслед за аспирацией возникает ОДН, обусловленная бронхоспазмом. У больных наблюдается цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание вплоть до полной блокады дыхания.

2. Через несколько минут в связи с разрешением острого бронхоспазма наступает частичное облегчение состояния.

3. В дальнейшем нарастающий отек бронхов и воспалительный процесс вновь приводят к прогрессирующему ухудшению состояния, основной характеристикой которого является неуклонно углубляющаяся дыхательная недостаточность.

Обычно не бывает признаков смещения средостения в какую-либо сторону, однако на рентгенограммах можно обнаружить очаговые различия плотности легочного рисунка, которые связаны с развитием перибронхиальной экссудации. Иногда рентгенологическая картина напоминает таковую шокового легкого, но без расширения корней легких.

Лечение. В число мероприятий при аспирационном синдроме входят экстренное удаление из легких аспирированного субстрата, предупреждение острой гипоксии, возникающей в связи с рефлекторным бронхоспазмом, и лечение последствий поражения легочной паренхимы.

1. Если аспирация происходит в операционной, то быстро опускают -головной конец стола для получения наклона тела на 30° и, пользуясь ларингоскопом, отсасывают содержимое из глотки и трахеи. Немедленно интубируют трахею эндотрахеальной трубкой с манжетой, которую раздувают. Отсосом через трубку производят аспирацию содержимого из трахеи. Через наркозный аппарат или какой-либо респиратор начинают ингаляцию 100% О2 в режиме ПДК.В. Периоды отсасывания катетером содержимого из трахеи должны быть короткими, исключающими развитие глубокой гипоксии и остановки сердца. После интубации трахеи и аспирации операционный стол возвращают в горизонтальное положение. С помощью назогастраль-ного зонда опорожняют желудок, зонд закрепляют на лице. Определяют рН желудочного содержимого. При аускультации легких, помимо оценки характера дыхательных шумов, определяют возможные «зоны молчания», чтобы установить направления предстоящей фибробронхоскопии. С целью разрешения бронхоспазма внутривенно вводят эуфиллин.

Вопрос о начале (или продолжении) операции решают в зависимости от состояния больного, а также с учетом характера самой операции (плановая или экстренная).

2. Срочное удаление содержимого из дыхательных путей осуществляют отсасыванием. Промывание бронхов вслепую (без бронхоскопа) нецелесообразно, во-первых, из-за чрезвычайно быстрой всасываемости желудочного содержимого с поверхности бронхов, во-вторых, в связи с возможностью проталкивания аспирированных масс в дистальные бронхи и альвеолы.

Экспериментальные исследования, проведенные W . К. Ban nister и соавт. (1961), показали, что любые варианты ирригации усиливают ожоговые повреждения легких. Это объясняется тем, что вода, введенная в большом количестве в бронхи, проталкивает аспирированный агрессивный субстрат в мелкие бронхи и бронхиолы и площадь поврежденной слизистой оболочки бронхов увеличивается. Кроме того, не достигается нейтрализация или хотя бы разведение кислоты, потому что агрессивная и промывающая среды в капиллярах (каковыми являются в данном случае мелкие бронхи и бронхиолы) смешаться не могут. Наконец, для повреждающего воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку требуется очень мало времени, и к моменту промывания бронхов это воздействие, как правило, уже осуществляется.

Подобное промывание нецелесообразно даже с химической точки зрения, так как при смешивании равных объемов изотонического раствора хлорида натрия и кислоты с рН 1,6 последний увеличивается лишь до 1,8. Сама по себе реакция взаимодействия кислоты и гидрокарбоната натрия является экзотермической, и образующееся при этом избыточное тепло является дополнительным повреждающим фактором.

Ирригация бронхов показана только при обструктивном типе аспирационного пневмонита. Для этого в трахеобронхиальное дерево вводят 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и немедленно отсасывают его. До и после этой процедуры осуществляют оксигенацию 100% О2. Процедуру повторяют до полного очищения промывной жидкости.

3. Результативность стероидной терапии при аспирационном пневмоните сомнительна. При ожоге слизистой оболочки бронхов кислым содержимым некроз клеток максимален и, следовательно, стероиды неэффективны. При аспирации нейтрального содержимого отсутствует цель стероидной терапии и их применение не является необходимым. Таким образом, терапия стероидными гормонами целесообразна лишь при пневмоните, вызванном аспирацией содержимого с рН 2,5—1,5. В подобных немногочисленных ситуациях целесообразно давать больному внутрь дексаметазон по 0,08—0,1 мг/кг каждые 6 ч. При этом можно добиться существенного уменьшения содержания воды в интерстициальном пространстве легких [ Hedley – Whyte J . et al ., 1976].

4. Профилактическое применение антибиотиков не показано. Однако при возникновении лихорадки, лейкоцитозе и росте флоры в посевах антибиотикотерапия становится неизбежной. Обычно аспирированный субстрат (если не произошла аспирация кишечного содержимого при кишечной непроходимости) стерилен и остается таковым в легких не менее 24 ч. Но позже, как правило, развивается местное бактериальное заражение. Обычно выявляются Klebsiella , Staphylococcus , Pseudomonas , E . coli или анаэробная флора. Антибиотики назначают в зависимости от результатов посевов и определения чувствительности флоры. Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра может вызвать развитие бактериальной рези-стентности и грибковой суперинфекции. Однако если аспирация произошла на фоне кишечной обструкции, то оправдано немедленное назначение больших доз пенициллинов в сочетании с аминогликозидами до того, как развивается полная картина легочной инфекции. Антибиотикотерапию продолжают по показаниям.

Читайте также:  Слинг шарф, в том числе для новорождённых, как завязать, как сшить своими руками и прочее + видео и отзывы

5. Респираторное лечение показано при гипоксии и гиперкапнии. Физиологические критерии для проведения ПВЛ следующие: частота дыхания больше 35 мин —1 , ЖЕЛ (если ее удается определить) меньше 15 мл/кг, давление окклюзированного вдоха больше 25 мм вод. ст., Ра02 ниже 70 мм рт. ст. при оксигенации через маску, Р(А-а)о2 меньше 350 мм рт. ст. при Fi 02 1,0, РаС O 2 больше 55 мм рт. ст. (за исключением случаев хронической гиперкарбии), отношение объема мертвого пространства к дыхательному объему больше 0,6.

При определении показаний к ИВЛ важно учитывать тенденцию развития процесса: в ряде случаев целесообразно перевести больного на ИВЛ даже при нормальных показателях функции дыхания, если при динамическом наблюдении установлено, что они имеют тенденцию к неуклонному ухудшению. Однако клинические свидетельства гипоксии и гиперкапнии иногда имеют большую ориентировочную ценность при определении тактики ведения больного.

Для ИВЛ следует выбирать только объемно-циклический вариант респиратора, например РО-5, РО-6, «Энгстрем».

MOB должен составлять не менее 7 мл/(кг-мин), а для больных с явными признаками дыхательной недостаточности — 10—12 мл/(кг-мин). Устанавливают частоту дыхания 10— 15 мин —1 при Fi 02 0,5—0,6.

В ряде случаев, главным образом при признаках глубокого поражения паренхимы легких и нарушениях диффузии О2, показана ИВЛ в режиме ПДКВ не выше 5 см вод. ст. Противопоказанием к использованию ПДКВ служит снижение венозного возврата, в частности при сопутствующей гиповолемии.

Синдром Мендельсона: не раскисай

Анестезиолог-реаниматолог Юлия Егорова о причинах и последствиях поражения легких кислым содержимым желудка

Повреждение легких при аспирации кислого желудочного содержимого известно врачам более полутора веков. Впервые аспирацию рвотными массами как причину смерти описал шотландский акушер-гинеколог Джеймс Янг Симпсон в 1848 году, указание на это осложнение при анестезии появилось в литературе пятью годами позже. В 50‑х годах прошлого века вошел в обиход термин «химический пневмонит». Систематическое изучение осложнений, вызванных аспирацией, провел в 1946 году американский акушер Кертис Мендельсон. Благодаря его исследованиям были разработаны меры профилактики у рожениц, а также клинически разделены банальная обтурация дыхательных путей и симптомокомплекс, вызванный химическим повреждением слизистой бронхов и альвеол, который и получил название синдрома Мендельсона. По мере совершенствования диагностики стало очевидно, что проблема осложнений аспирации желудочного содержимого — не прерогатива одного акушерства, и актуальна для других разделов медицины.

Синдром Мендельсона часто имеет ятрогенную природу, информация о нем может утаиваться врачами, поэтому достоверной информации о распространенности синдрома нет.

Механизмы развития

Кислое содержимое желудка может попадать в дыхательные пути при рвоте либо в результате регургитации, пассивного затекания в ротоглотку, обусловленного слабостью сфинктеров пищевода. В иностранной литературе термин «регургитация» иногда сопровождается определением «немая» или «молчаливая», поскольку этот вариант гораздо более труден для диагностики и может пройти незамеченным.

Риск аспирации повышают:

  • нарушения сознания (наркоз, действие седативных средств, алкогольное опьянение, кома)
  • высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в том числе при введении миорелаксантов деполяризующего действия (суксаметония хлорид)
  • повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией альфа-адренорецепторов (метилдопа, клонидин, гуанетидин)
  • увеличение объема живота (беременность с 22–23 недели, ожирение, метеоризм, кишечная непроходимость, другие острые заболевания органов пищеварения)
  • слабость пищеводно-желудочного сфинктера (ГЭРБ)
  • расширение пищевода
  • полный желудок (прием пищи в предыдущие 4–6 часов)
  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода и эзофагит

Опасная ситуация для возникновения болезни Мендельсона — это вводный наркоз, особенно при выполнении его в экстренных ситуациях, неподготовленным пациентам и беременным женщинам. Высок риск аспирации при оказании первой помощи, транспортировке и уходе за тяжелыми пациентами.

При попадании содержимого желудка в дыхательные пути клиническая картина зависит от его количества и рН. При небольшой, в пределах 30 мл, аспирации жидкости с рН более 2,5 нарушения дыхания не возникает или имеет транзиторный характер. При попадании более кислого содержимого патогенез нарушений дыхания обусловлен не столько механическим препятствием, сколько немедленными рефлекторными реакциями. Ларинго- и бронхоспазм возникают в первые же минуты воздействия кислоты на слизистую бронхов. Ларингоспазму сопутствует брадиаритмия, возникающая как вагусный рефлекс. Рефлекторные изменения носят резкий, но непродолжительный характер и в течение короткого времени регрессируют, особенно при небольшом объеме аспирации. Впоследствии химический ожог слизистой вызывает отек стенки бронхов и повышенную экссудацию, что сопровождается явлениями аспирационного пневмонита и интерстициального отека легочной ткани. Выраженность повреждения легких зависит от объема поражения и варьирует от преходящих нарушений до респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Симптомы синдрома Мендельсона

Течение синдрома Мендельсона отражает патогенез. В первые минуты возникает одышка, тахипноэ, цианоз. Возможно выслушивание дистантных сухих свистящих хрипов. Аускультативная картина богатая, включает большое количество свистящих сухих хрипов, возможно выслушать влажные крупнопузырчатые хрипы и единичные «немые» участки. Показатели сатурации и газового состава крови ухудшаются, возникает гипоксемия и гиперкапния. В общем, клиническая картина напоминает приступ бронхиальной астмы, терапия требуется патогенетическая. Также необходимо принять все меры по удалению аспирированных масс из дыхательных путей.

  1. Приведение пациента в положение Тренделенбурга, удаление желудочного содержимого из глотки и трахеи под контролем ларингоскопа.
  2. Интубация трахеи трубкой с манжетой.
  3. ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ).
  4. Аспирация содержимого бронхов через интубационную трубку. При этом промывание бронхов вслепую без контроля бронхоскопией не показано, так как увеличивает количество кислого содержимого в бронхах и проталкивает его дальше в бронхиолы.

Санационные бронхоскопии с промыванием можно отложить до купирования острого состояния.

Далее клиническая картина синдрома Мендельсона обусловлена наличием химического ожога слизистой дыхательных путей. Пораженные участки некротизируются, возникает повышенная экссудация, явления интерстициального отека. Эта стадия более трудна для диагностики, потому что нередко аспирация, как ятрогенное осложнение, умалчивается или в процессе транспортировки тяжелого пациента и противошоковых мероприятий остается незамеченной. В таком случае врач сталкивается с труднообъяснимым снижением показателей дыхания, не связанным с основным заболеванием. Клинически и аускультативно это интерстициальный отек легких — гипоксия, потребность в ИВЛ с ПДКВ, сухие высокотональные свистящие хрипы. Рентгенологически — картина интерстициального отека легочной ткани с преимущественным поражением правого легкого, возможные участки ателектазов. Бронхоскопическая картина может отражать различные степени поражения слизистой бронхов, от гиперемии до некрозов. Специфической терапии для лечения синдрома Мендельсона не существует, однако установление диагноза помогает определить причину дыхательной недостаточности, подобрать рациональный режим ИВЛ и определяет настороженность в отношении бактериальных осложнений.

Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологии

Профилактика синдрома Мендельсона гораздо более эффективна, чем его лечение.

В плановом порядке важно соблюдать правила подготовки пациентов к оперативному вмешательству и инвазивным манипуляциям. Перед любым наркозом и медикаментозной седацией желудок должен быть пустым. Важно не только провести беседу с пациентом о необходимости голода перед манипуляцией, но и уточнить непосредственно перед вмешательством, соблюдались ли эти рекомендации. Если, несмотря на запрет, пациент употреблял твердую пищу или более чем 150 мл жидкости менее чем за 4 часа до манипуляции — плановую операцию или исследование следует отменить.

В экстренных случаях нельзя пренебрегать установкой желудочного зонда и промыванием желудка, даже несмотря на то что наличие зонда само по себе ослабляет нижний пищеводный сфинктер. В акушерстве необходимо соблюдать полный комплекс мер по подготовке к родам для улучшения пассажа пищи по ЖКТ и снижения кислотности содержимого желудка.

При вводном наркозе необходимо убедиться в наличии в операционной работающего электроотсоса. Для индукции анестезии по возможности стоит отказаться от применения миорелаксантов короткого действия и отдавать предпочтение препаратам, подавляющим глоточный и рвотный рефлексы.

При оказании первой помощи пациентам с нарушениями сознания следует контролировать положение пациента. При возникновении рвотных движений необходимо незамедлительно применить прием Селлика — давление на перстневидный хрящ с одновременной фиксацией трахеи в среднем положении. При возникновении рвоты — наклонить голову пациента, после чего очистить ротоглотку от остатков рвотных масс.

Транспортировку пациентов с нарушением сознания нужно осуществлять либо после интубации трахеи с раздутой манжеткой эндотрахеальной трубки либо с применением ларингеальной маски или специальных воздуховодов, исключающих как западение языка, так и аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.

Необходим строгий врачебный контроль манипуляций по сестринскому уходу за тяжелыми пациентами. Перемена положения пациента при профилактике пролежней и смене постельного белья, зондовое кормление и другие манипуляции могут спровоцировать рефлюкс желудочного содержимого с развитием аспирации.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Ссылка на основную публикацию