Синдром Пирсона у ребенка: особенности

Случай синдрома Пирсона у грудного ребенка. Клиническое наблюдение

Цель статьи: ознакомить врачей-неонатологов, педиатров, гематологов и онкологов с особенностями диагностики, клинических проявлений и лечения синдрома Пирсона (СП) у детей.

Основные положения. СП относится к группе митохондриальных болезней. Это мультисистемное заболевание с преобладающим вовлечением системы кроветворения, поджелудочной железы и печени, развивающееся вследствие дефекта митохондриальной ДНК. Манифестация СП характеризуется костно-мозговой недостаточностью у детей в возрасте до 1 года, которая заставляет проводить дифференциальную диагностику с другими гематологическими заболеваниями. В статье представлен разбор крайне редкого клинического случая заболевания, проявившегося с рождения трансфузионно-зависимой анемией, умеренной тромбоцитопенией и полиорганной недостаточностью.

Заключение. Диагностика СП сложна из-за редкой встречаемости и разнообразия клинических проявлений. Прогноз жизни при заболевании неблагоприятный в связи с прогрессирующим неконтролируемым лактатацидозом.

Ключевые слова: синдром Пирсона, митохондриопатия, дети, угнетение кроветворения.

Панченко Александра Сергеевна — д. м. н., доцент, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России. 673000, г. Чита, ул. Горького, д. 39а. E-mail: sashawomen18@mail.ru

Максимова Ольга Георгиевна — к. м. н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России. 673000, г. Чита, ул. Горького, д. 39а. E-mail: olgamax71@mail.ru

Мацеха Евгений Петрович — к. м. н., врач-гематолог, заведующий отделением детской онкологии и гематологии ГУЗ ЗКОД. 672027, г. Чита, ул. Ленинградская, д. 104. E-mail: matsekha@mail.ru

Кряжева Оксана Ивановна — к. м. н., врач-гематолог отделения детской онкологии и гематологии ГУЗ ЗКОД. 672027, г. Чита, ул. Ленинградская, д. 104. E-mail: okryazheva73@mail.ru

Степанова Наталья Витальевна — врач-гематолог отделения детской онкологии и гематологии ГУЗ ЗКОД. 672027, г. Чита, ул. Ленинградская, д. 104. E-mail: chitinkanata@mail.ru

Ерохина Татьяна Михайловна — врач-неонатолог, заведующая отделением патологии новорожденных ГУЗ КДКБ. 672027, г. Чита, ул. Новобульварная, д. 20. E-mail: erokhinatatyana72@mail.ru

Синдром Пирсона (СП) входит в группу так называемых митохондриальных болезней (МБ) — наследственных заболеваний, связанных с дефектами функционирования митохондрий, приводящими к нарушению энергетического метаболизма в клетках. Термином «митохондриальные болезни» обозначают расстройства функционирования электронно-транспортной цепи и окислительного фосфорилирования. МБ являются существенной проблемой в педиатрии, в значительной степени влияющей на детскую заболеваемость, инвалидизацию и смертность. Первоначально болезни данной группы рассматривались как редкие, в настоящее время, по данным разных авторов, частота заболеваний составляет от 1 : 10 000 до 1 : 5000 населения [1–4] .

Функции митохондрий контролируются как ядерной ДНК (яДНК), так и митохондриальной ДНК (мтДНК). Последняя кодирует рибосомальную и транспортную РНК, а также субъединицы электронной дыхательной цепи. В каждой клетке содержатся сотни копий мтДНК, так как каждая митохондрия включает в себя от 2 до 10 идентичных копий ДНК, а в каждой клетке содержится множество митохондрий. Мутация может возникать во всех копиях мтДНК в клетке (такое состояние называется гомоплазмией) или в части копий. Если только часть копий мтДНК несет в себе патологическую последовательность, то такое состояние обозначают термином «гетероплазмия». Клинические проявления возникают, когда гетероплазмия достигает порогового уровня, величина которого зависит от тяжести мутации и устойчивости ткани к поврежденному энергетическому метаболизму [5] .

Наследование мтДНК происходит исключительно по материнской линии, так как после оплодотворения мтДНК сперматозоида лизируется. Именно материнская яйцеклетка служит источником митохондрий для организма ребенка [1] .

Выделяют ряд классических митохондриальных синдромов, общая характеристика которых представлена в таблице [5, 6] . При синдромах Пирсона, Кернса — Сейра, MERRF (англ. myoclonic epilepsy with ragged red fibers — миоклонус-эпилепсия с рваными красными волокнами), NARP (англ. neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa — невропатия, атаксия и пигментный ретинит), MELAS (англ. mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes — митохондриальная энцефалопатия, лактатацидоз и инсультоподобные эпизоды) выявляется изолированная мутация в мтДНК, в остальных случаях происходят мутации в генах яДНК.

Таблица
Основные митохондриальные синдромы [5, 6]

Прогрессирующая наружная офтальмоплегия

прогрессирующая офтальмоплегия, птоз

делеция мтДНК, мутация гена POLG1

Синдром Кернса — Сейра

манифестация до 20 лет, офтальмоплегия, пигментная ретинопатия, атаксия, атриовентрикулярная блокада, концентрация белка в ликворе более 1 г/л

сидеробластная анемия, панкреатическая дисфункция

митохондриальная энцефалопатия, лактатацидоз, инсультоподобные состояния; другие клинические проявления: сахарный диабет, глухота, кардиомиопатия

20% — другие мутации мтДНК

миоклоническая эпилепсия и миопатия с рваными красными волокнами, кардиомиопатия, деменция, глухота; типична манифестация во взрослом состоянии

мутация мтДНК m.8344А>G

умеренное отставание в умственном развитии, взрывное начало некупируемых судорог, церебральная атрофия, печеночная недостаточность

мутация гена POLG1

манифестация с мышечной гипотонии или задержки психического развития, обычно в возрасте до 2 лет; постепенное прогрессирование приводит к дистонии, нарушению стволовых функций

мутация гена SURF1 , комплекса I или пируватдегидрогеназы

Х­сцепленная кардиомиопатия, миопатия скелетной мускулатуры, нейтропения, задержка роста

мутация в гене Tafazzin

мышечная слабость, атаксия, пигментная ретинопатия

мутация мтДНК m.8993Т>G

Примечания.
1. мтДНК — митохондриальная ДНК.
2. Гены POLG1, SURF1, Tafazzin располагаются на ядерной ДНК.

СП — мультисистемное заболевание с преобладающим вовлечением системы кроветворения, поджелудочной железы (ПЖ) и печени, развивающееся вследствие дефекта мтДНК. Оно было впервые описано в 1979 г. проф. Говардом Пирсоном (H.A. Pearson). Изначально данный синдром включал в себя рефрактерную сидеробластную анемию, вакуолизацию гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге, экзокринную дисфункцию ПЖ и характеризовался ранним дебютом — в возрасте до 1 года [7] . Только через 10 лет у пациентов с подобным симптомокомплексом выявили молекулярно-генетический дефект в виде крупной делеции в геноме митохондрий, что позволило отнести СП к митохондриопатиям [8] .

Как правило, при СП поражаются различные органы и системы, причем с течением времени болезнь прогрессирует с вовлечением все большего числа систем. К почечным проявлениям относятся тубулопатия с синдромом аминоацидурии (с развитием синдрома де Тони — Дебре — Фанкони) [9] . Поражение печени встречается в виде гепатомегалии, синдрома холестаза, жировой дистрофии, синдрома цитолиза. Часто наблюдается фиброз ПЖ, проявляющийся мальабсорбцией, стеатореей и нарушением толерантности к глюкозе вплоть до инсулинозависимого сахарного диабета [10] . С возрастом СП приобретает черты другой митохондриопатии — синдрома Кернса — Сейра, при котором наблюдаются задержка физического развития, офтальмоплегия, атаксия, пигментная ретинопатия, нарушение ритма сердца и миопатия. Гематологические проявления при подобном синдроме не выражены [11] .

При СП могут быть неврологические расстройства в виде мышечной гипотонии, задержки развития, атаксии, повышения содержания белка в ликворе, иногда может развиться подострая некротизирующая энцефалопатия [12, 13] . Неврологические проявления при СП сходны с синдромом Лея [14] .

Для СП характерно обнаружение в костном мозге вакуолизированных гранул в эритроидных предшественниках и кольцевидных сидеробластов после окраски берлинской лазурью, что может являться специфическим маркером данного заболевания. В периферической крови больных наблюдается макроцитарная анемия, возможно выявление нейтропении и/или тромбоцитопении. Эти изменения очень часто сопровождаются повышением содержания лактата и гиперлактатацидозом [15] .

Диагностика СП сложна из-за редкой встречаемости и разнообразия клинических проявлений. Заболевание часто дебютирует с анемии, что приводит к ошибочным диагнозам железодефицитной, В12-фолиеводефицитной, апластической анемии.

СП можно заподозрить на основании совокупности следующих проявлений: макроцитарная анемия, ретикулоцитопения, возможно наличие нейтропении и/или тромбоцитопении, нормальное содержание витамина В12 и фолиевой кислоты, повышение уровня ферритина, нормальное или повышенное содержание железа в сыворотке крови, эпизоды необъяснимой многократной рвоты и/или инсультоподобные эпизоды. При рождении дети с СП обычно имеют средние антропометрические показатели, до года не отстают в физическом и психомоторном развитии.

Сотрудники Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачёва (далее — ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачёва) и Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова на основании литературных данных и собственных наблюдений разработали диагностические критерии СП [5] .

Основные проявления СП: лактатацидоз (наиболее информативно определение уровня лактата в ликворе); макроцитарная анемия с неадекватно низким содержанием ретикулоцитов/панцитопенией; перегрузка железом (повышение содержания железа, ферритина в сыворотке крови); характерная вакуолизация цитоплазмы миелоидных и эритроидных предшественников; кольцевидные сидеробласты в костном мозге (после окраски берлинской лазурью); крупная делеция и дупликация мтДНК (выделение ДНК из лейкоцитов) [5] .
Дополнительные диагностические критерии: поражение печени (гепатомегалия, синдром цитолиза — повышение уровней АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы); спленомегалия; дисфункция и/или атрофия ПЖ (хроническая диарея, мальабсорбция, стеаторея, нарушение толерантности к глюкозе); неврологические расстройства (мышечная гипотония, задержка развития, атаксия, подострая некротизирующая энцефалопатия, инсультоподобные эпизоды); тубулопатия (глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия); эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоз, дефицит гормона роста) [5] .

Для постановки диагноза СП необходимым условием является наличие пяти критериев основной группы или трех основных критериев в сочетании с тремя критериями дополнительной группы [5] .

Манифестация заболевания начинается с костно-мозговой недостаточности у детей в возрасте до 1 года, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с другими гематологическими заболеваниями. При анемии Даймонда — Блекфена редко бывают нейтропения и тромбоцитопения и отсутствуют гепатоспленомегалия, нарушение функции ПЖ, мышечная гипотония, кольцевидные сидеробласты в костном мозге, повышение уровня лактата.

Пациенты с синдромом Швахмана — Даймонда имеют гематологические сдвиги и экзокринную недостаточность ПЖ, идентичные таковым при СП, но для них нехарактерна мышечная гипотония, содержание лактата в крови остается в пределах нормы. Заболевание обусловлено мутацией в гене SBDS, локализованном на 7-й хромосоме. Схожие гематологические симптомы могут наблюдаться при мегалобластной анемии, при которой в пунктате костного мозга обнаруживаются мегалобласты и отсутствуют кольцевидные сидеробласты.

Выявление поражения мтДНК подтверждает диагноз СП. Пренатальная диагностика СП неинформативна, так как большинство случаев болезни возникает спорадически.

Терапия в настоящее время исключительно симптоматическая. Для облегчения состояния пациентов используется комплексное лечение, позволяющее повысить качество и продолжительность жизни больных. С целью стимуляции переноса электронов в дыхательной цепи митохондрий и обеспечения образования АТФ в клетках, оказания антиоксидантного и антигипоксантного действия применяют коэнзим Q10 (убидекаренон и др.). Коэнзим Q10 назначается детям в дозе 4,5 мг/кг/сут. на длительный срок — 6–12 месяцев. Компонентами терапии служат левокарнитин, витамин Е, рибофлавин, никотинамид, Димефосфон. При повышении уровня сывороточного ферритина используется хелаторная терапия: деферазирокс в дозе 10–12 мг/кг/сут. По показаниям проводят трансфузию компонентов крови, стимуляцию гранулоцитопоэза препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. С целью коррекции недостаточности экзокринной и эндокринной функции ПЖ применяют ферменты (панкреатин), инсулин [1, 5] .

Прогноз при СП неблагоприятный. Продолжительность жизни пациентов, как правило, не превышает двух лет вследствие неконтролируемого лактатацидоза. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток не приводит к излечению, так как заболевание мультисистемное, и не устраняет основной причины смерти больных.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА С СИНДРОМОМ ПИРСОНА
Девочка Р. поступила в отделение детской онкологии и гематологии Забайкальского краевого онкологического диспансера (г. Чита) в возрасте 2,5 месяца в связи с бледностью, иктеричностью кожи и слизистых, снижением аппетита, разжижением стула, плохой прибавкой массы тела.

Пирсона синдром

Суть болезни

Синдром Пирсона – тяжелое врожденное заболевание, при котором наблюдаются серьезные нарушения кроветворения (прежде всего выработки эритроцитов) и функции поджелудочной железы. Кроме того, нередко у больных встречаются печеночная и почечная недостаточность, а также нарушения работы желез внутренней секреции.

Читайте также:  Миотонический синдром у ребёнка: симптомы, лечение и пр + фото и видео

Синдром Пирсона относится к группе митохондриальных заболеваний. Это означает, что его появление связано с «поломкой» в ДНК – но не в тех молекулах ДНК, которые содержатся в хромосомах в ядре клетки и являются основными носителями наследственной информации, а в тех небольших молекулах ДНК, которые содержатся в митохондриях – особых структурах, являющихся «энергетическими фабриками» клеток.

Частота встречаемости

Синдром Пирсона – очень редкое заболевание. В России диагностированы лишь единичные случаи. В мире на данный момент описано менее 100 случаев синдрома Пирсона.

Синдром Пирсона относится к генетически обусловленным болезням. Однако наследование митохондриальных заболеваний отличается от наследования заболеваний, вызванных «обычными» хромосомными дефектами. Митохондриальная ДНК передается детям только от матери; при этом для проявления болезни необходимо, чтобы число доставшихся ребенку дефектных молекул митохондриальной ДНК было достаточно велико – а это число зависит от множества случайных факторов. Поэтому при синдроме Пирсона генетическое консультирование затруднено. В одной и той же семье могут родиться и клинически здоровые, и больные дети.

Признаки и симптомы

Многие проявления синдрома Пирсона связаны с неспособностью костного мозга больных производить нормальные клетки крови. Так, характерной чертой болезни является сидеробластная анемия. Это значит, что в предшественниках эритроцитов нарушено использование железа для синтеза гемоглобина, и возникают сидеробласты – клетки, где под микроскопом видны гранулы «неиспользованного» железа, расположенные обычно в виде кольца вокруг ядра клетки.

Анемия у таких больных не поддается терапии препаратами железа и витаминами, поэтому бывают необходимы переливания донорских эритроцитов. Нередко наблюдается также низкий уровень тромбоцитов (проявляющийся повышенной склонностью к кровотечениям и образованию синяков) и лейкоцитов (низкая сопротивляемость инфекциям).

Вторая важная черта синдрома Пирсона – недостаточная выработка ферментов поджелудочной железы. В результате пища плохо усваивается, возникает хронический понос. Довольно часто наблюдаются также печеночная недостаточность, проблемы с почками, иногда – нарушения выработки гормонов.

Первые проявления болезни возникают в раннем возрасте, иногда даже с самого рождения. Дети медленно растут и недостаточно набирают вес, плохо развиваются, страдают от постоянного поноса, у них увеличена печень. Время от времени у них случаются метаболические кризы с эпизодами рвоты, сонливости и т.п. Периодически наблюдаются также тяжелые симптомы, связанные с ацидозом, то есть слишком высокой кислотностью крови; при этом страдают многие системы организма, включая желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, сердце, мышцы, органы дыхания.

Диагностика

При диагностике синдрома Пирсона принимают во внимание как клинические проявления, так и результаты лабораторных исследований. При исследованиях обнаруживается анемия с присутствием значительного количества кольцевых сидеробластов и определенные изменения в клетках костного мозга. Для изучения состояния поджелудочной железы могут использоваться измерения концентрации ее ферментов в сыворотке крови и другие анализы. Измеряется уровень молочной кислоты в сыворотке крови, так как при синдроме Пирсона ее обмен нарушен. Применяются и другие методы исследования.

Разумеется, прямую информацию о наличии синдрома Пирсона можно было бы получить путем генетического анализа митохондриальной ДНК. К сожалению, не всегда этот анализ дает надежные результаты, так как митохондриальная ДНК существует в различных вариантах (это называется гетероплазмией) не только в пределах организма, но даже внутри одной клетки.

Лечение

Специфического лечения синдрома Пирсона не существует. Однако в ряде случаев можно облегчить состояние пациентов и продлить им жизнь.

Из-за анемии больным нужны переливания компонентов крови. Недостаточность поджелудочной железы требует приема панкреатических ферментов. Поскольку у больных нарушен обмен веществ, им бывает необходима инфузионная терапия для коррекции водно-электролитного баланса. Кроме того, так как при синдроме Пирсона обычно наблюдается повышенная кислотность крови, больные получают терапию бикарбонатом натрия или дихлорацетатом. Для купирования инфекционных осложнений используются антибиотики.

Трансплантация костного мозга теоретически может привести к нормализации показателей крови. Но, к сожалению, она не снимает прочие проблемы, возникающие при синдроме Пирсона. Кроме того, при нарушениях, развившихся в результате синдрома Пирсона, сама по себе процедура трансплантации сопряжена с повышенным риском и почти никогда не применяется.

Прогноз

Большинство больных синдромом Пирсона умирает в первые 2-3 года жизни, несмотря на поддерживающее лечение. Однако немногочисленные пациенты проживают более долгую жизнь, причем иногда анемия прекращается сама собой. У таких больных могут развиться признаки синдрома Кернса-Сейра – особой разновидности митохондриальных болезней, которая характеризуется мышечными и другими нарушениями.

Врождённая сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (Синдром Пирсона). Синдром Кларка-Хэдвилда

Синдром Пирсона

Врождённая сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью ПЖ была впервые описана Н.А. Pearson в 1979 г. Учёные более десятилетия наблюдали 4 детей, у которых отмечали рефрактерную сидеробластную анемию, вакуолизацию клеток предшественников костного мозга, экзокрипную панкреатическую недостаточность. Явные отличия по картине крови и изменениям в костном мозге от синдрома Швахмана позволили авторам выделить этот синдром в отдельную форму, которую по мере появления всё более новых случаев синдрома стали называть синдромом Пирсона.

Лишь десятилетием позже удалось определить, что в основе синдрома лежит генетический дефект, который проявляется множественными делениями и дупликациями митохондриальной ДНК, при этом следует отметить, что семейный анамнез у больных с синдромом Пирсона, как правило, не отягощен, что предполагает спорадичность мутации.

Существуют лишь единичные случаи, когда одну и ту же делению выявляли у ребёнка, страдающего синдромом Пирсона и у матери, страдающей офтальмоплегией, что возможно свидетельствует о более широком фенотипическом проявлении синдрома Пирсона, чем это принято до сих пор считать.

Изменение структуры митохондриальной ДНК при синдроме Пирсона отмечают не только в костном мозге и ациноцитах, но и в других органах — почках, сердце, печени, скелетных мышцах. При этом согласно ряду описаний, частота регистрируемых изменений структуры митохондриальной ДНК колеблется в пределах 50—95%. Гистологически поражение печени характеризуется накоплением железа в гепатопитах; поражение почек — вакуолизацией эпителия почечных канальцев, склерозом клубочков, проксимальной тубулопатией, развитием множественных кортикальных кист. Развитие фиброза в отдельных случаях наблюдают и в сердечной мышце, что клинически проявляется сердечной недостаточностью, как правило, левожелудочковой.

В ряде случаев прижизненная диагностика изменений митохондриальной ДНК может не давать положительных результатов. В то же время картина периферической крови весьма специфична: отмечают тяжёлую макроцитарную анемию с пейтропенией и тромбопитопенией. Эффекта от применения цианокобаламина, препаратов железа не наблюдают. С целью коррекции анемии большинство больных получают заместительную трансфузионную терапию.

Картина костного мозга представлена уменьшенным цитозом, вакуолизированными эритро- и миелобластами, кольцевидными сидеробластами. Имеются единичные описания, в которых типичная гематологическая картина появлялась только на 2-м году жизни, в то время как ранее доминировал синдром экзокринной панкреатической недостаточности.

Для данного синдрома характерно прогрессирующее увеличение делеций митохондриальной ДНК в течение жизни, при этом отмечена определённая динамика увеличения со временем частоты возникновения делеций, что, возможно, и определяет прогрессирующее течение болезни и спектр клинических проявлений заболевания.

В основе экзокринной недостаточности ПЖ при этом синдроме лежит врождённый дефицит секреции панкреатических амилазы, липазы и бикарбонатов. Морфологически структура ПЖ представлена атрофированной ацинарной тканью и фиброзными изменениями. При выраженных структурных изменениях ПЖ отмечают инсулино-потребный сахарный диабет, в том числе и в неонатальном периоде. Следует отметить, что есть единичные сообщения, свидетельствующие о возможности отсутствия клинически выраженной панкреатической недостаточности в первые месяцы и годы жизни, однако в большинстве случаев отмечают стеаторею, диарею и лактоацидоз.

Прогноз заболевания неблагоприятный, у большинства пациентов наблюдают замедление физического, в том числе внутриутробного развития, и больные погибают в течение первых месяцев или лет жизни, редко доживая до подросткового возраста. Характер и тяжесть течения заболевания могут определяться числом и локализацией делений ДНК, а также темпами их появления с возрастом.

Синдром Кларка-Хэдвилда

Синдром Андерсена

Синдром Андерсена связан с генетически детерминированным дефицитом амилотрансглюкозидазы. Синдром клинически напоминает муковисцидоз, но протекает значительно тяжелее, как правило, заканчиваясь летальным исходом в первые 5—6 лет жизни. Клинически характеризуется гепатомегалией, прогрессирующей атрофией ПЖ, стеатореей, гиповитаминозами, анемией, бронхоэктазами, эозинофилией, глюкозурией, отставанием в физическом развитии и отёчно-асцитическим синдромом.

Синдром Пирсона у ребенка: особенности

Сидеробластные анемии являются результатом приобретенных и наследственных нарушений синтеза гема. Анемии характеризуются наличием гипохромных микроцитарных эритроцитов, смешанных с нормальными эритроцитами, что дает общую картину диморфной популяции эритроцитов; при подсчете эритроцитов обнаруживается очень высокий разброс диаметров. Концентрация сывороточного железа несколько повышена, насыщение железом трансферрина увеличено.

Во всех случаях сидеробластной анемии независимо от ее причины ухудшенный синтез гема приводит к задержке железа в митохондриях. Морфологически это проявляется появлением в костном мозге ядерных эритроцитов с гранулами железа (агрегаты железа в митохондриях), расположенных около ядра. Эти необычные клетки, называемые кольцевыми сидеробластами, обнаруживаются только в патологических состояниях и отличаются от сидеробластов в костном мозге здоровых людей (предшественники эритроцитов, содержащие гранулы ферритина, рассеянные в цитоплазме). Сидеробластные анемии чаще наблюдаются у взрослых, и эти приобретенные нарушения могут быть идиопатическими или вторичными, вызванными приемом лекарств, злоупотреблением спиртными напитками, либо могут развиться в результате миелодиспластических нарушений. Некоторые сидеробластные анемии наблюдаются у детей.

Врожденная сидеробластная анемия. Этот редкий вид сидеробластной анемии обычно наследуется сцепленно с Х-хромосомой и обычно поражает мужчин, хотя выраженная инактивация асимметрии приводит и к заболеванию женщин. Возможны также случаи передачи заболевания аутосомно-доминантным путем и спорадические случаи заболевания. Наследственная сидеробластная анемия является результатом аномалий эритроцитарного изофермента для синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты (ферментная реакция, ограничивающая скорость синтеза гема).

Важным кофактором для синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты является пиридоксальфосфат. Ген, контролирующий эритроцитарную синтетазу 5-аминолевулиновой кислоты ALAS2, находится на Х-хромосоме. Выявлено более 20 различных миссенс-мутаций этого гена, некоторые из них происходят около точки связывания с пиридоксальфосфатом.

Тяжелые анемии распознаются в младенчестве или раннем детстве, в то время как более легкие случаи могут протекать незаметно до зрелого возраста. Клиническими проявлениями являются бледность, желтушность, умеренная спленомегалия и/или гепатомегалия. Тяжесть анемии варьирует в широких пределах, поэтому одни пациенты не нуждаются в лечении, а другим требуются регулярные переливания эритроцитов. У некоторых пациентов с наследственной сидеробластной анемией развивается гематологическая реакция на фармакологические дозы пиридоксина. Основным осложнением данного нарушения является перегрузка железом, которая проявляется повышенным уровнем сывороточного ферритина, сывороточного железа и повышенным насыщением трансферрина.

В некоторых случаях при незначительной анемии или при ее отсутствии все же могут иметь место клинические проявления перегрузки железом (например, сахарный диабет, нарушение функции печени). Для лечения детей, зависимых от переливания эритроцитов, используется пересадка стволовых клеток.

Уникальным вариантом врожденной сидеробластной анемии является синдром Пирсона, характеризующийся ранним появлением зависимой от трансфузий анемии, а также нейтропенией и тром-боцитопенией. Кроме обычных аномалий костного мозга, свойственных сидеробластной анемии, у таких детей обнаруживается вакуолизация эритроцитов и предшественников миелоидных клеток. В отличие от других сидеробластных анемий, которые являются микроцитарными, данная анемия макроцитарная, из-за чего ее иногда принимают за анемию Даймонда—Блекфена.

Читайте также:  Адреногенитальный синдром у детей - симптомы у мальчиков, признаки у девочек

Известны отдельные случаи гипохромной микроцитарной анемии в сочетании с другими аномалиями обмена железа; некоторые пациенты имеют дефекты мобилизации и утилизации железа. Врожденное отсутствие железосвязывающего белка (атрансферринемия) является очень редким нарушением, связанным с тяжелой гипохромной анемией, несмотря на перегрузку железом, и требует трансфузии апо-трансферрина и лечения хелатами, хотя последнего можно избежать, если рано начать трансфузии трансферрина. Железо поглощается нормально и осаждается не в костном мозге, а преимущественно во внутренних органах.

У некоторых пациентов существует рефрактерная гипохромная анемия, ассоциированная с лимфатическими опухолями или лимфоидной гиперплазией. Коррекция анемии у таких пациентов достигается после удаления аномальной лимфатической ткани.

Мама Людмила рассказывает о дочке Кате и ее редком заболевании

28 февраля 2019

«В общем-то, началось всё ещё до Катиного рождения. Синдром Пирсона это генетическое заболевание, которое начинается с момента зачатия, то есть при зачатии происходит поломка. На данный момент ни один аппарат, ни один врач не может определить насколько сильны эти поломки, насколько много в организме поврежденных митохондрий вместо здоровых.

Когда Катя родилась, всё было в порядке. Но потом в возрасте двух недель она заболела пневмонией, нас забрали, кололи антибиотики, мы пролежали в больнице десять дней. Потом у Кати опять была пневмония, потом у неё нашли цитомегаловирусную инфекцию. Катю опять положили в больницу, снова капельницы. Затем мы сдавали кровь — хотели поставить прививки — увидели, что у неё гемоглобин 70! Нам прописали препараты железа, и мы их пили очень долго. Пили-пили, но они не помогали, и где-то на четвертый месяц приёма мы попали в реанимацию с гемоглобином 40! Тогда Кате сделали первое экстренное переливание крови.

На тот момент мы жили не в России, а в Молдавии, в Кишиневе. Мы много сдавали анализов, но, к сожалению, врачи сильно не утруждались заглядывать в эти анализы. Прописывали железо, а то, что при этом вырастал ферритин и падал гемоглобин, никого особо не тревожило. Затем была инфекция, которую мы подхватили в больнице, с которой нас отпустили домой, а дальше мы попали в реанимацию инфекционной больницы с полным обезвоживанием, четверо суток Катя не просыпалась. Это было очень-очень страшно. В тот момент, когда мы ещё лежали в больнице, при помощи сестры мужа, которая работала в Москве, нам удалось выйти на РДКБ. Мы попросили её записать нас туда на приём гематолога. В тот момент я уже понимала, что в Кишиневе не получу помощи и просто потеряю ребёнка. На мой взгляд, врач может чего-то не знать, что-то подзабыть, но не должен быть безразличным. Безразличный врач — это уже не врач! К сожалению, мы встретили безразличных врачей. Поэтому из Кишинева мы экстренно уезжали в Москву через две недели после реанимации.

Мы с Катей попали на приём к гематологу в РДКБ, где нам сказали, что с вероятностью 99,9% это миелодиспластический синдром, который перерастает в миелолейкоз, при котором надо делать экстренную трансплантацию. Конечно, это был шок! Нам уже прописывали этот миелодиспластический синдром, взяли пункцию, должны были брать биопсию для подтверждения диагноза. И тут как будто что-то щёлкнуло — и мы своим ходом поехали в Институт Генетики. Пришли, нас приняли, выслушали, почитали бумажки, и доктор ушла. Такие моменты запоминаются. Мы сидим с мужем вдвоем, ждём-ждём, ждём-ждём, а доктора нет и нет. Наконец она возвращается с таким огромным томом и говорит, что они посовещались и решили, что надо сдать анализы на два синдрома: Пирсона и Кернса-Сейра. Мы сдали эти анализы, и, когда я пришла на приём за результатами, доктор сказала, что диагноз подтвердился, эти два синдрома у нас подтвердились. Я ещё тогда так обрадовалась, что это не миелолейкоз. Мне казалось, что вот то — конец света, и как дальше — непонятно. Я ей говорю, что это хорошо, что диагноз такой, а врач молчит, не стала меня переубеждать. Под конец беседы, она сказала, что за тридцать лет практики видит ребёнка с таким диагнозом впервые. Я вышла окрыленная, позвонила сестре мужа, сказала, что это не миелолейкоз, а синдром Пирсона. Она переспросила: «Ты уверена, ты точно уверена?». Тогда у меня и зародились подозрения, что я рано обрадовалась. Пришла домой, почитала. Тут уже было не смешно совсем, хотя я нашла буквально четыре строчки об этом. Было написано, что такие дети редко доживают до четырех лет. Я начала искать ещё информацию и нашла двоих детей в России с таким же синдромом, они тоже лечились в РДКБ. Прочитала про них, что одна из девочек дожила до пяти лет, а вторая до восьми. Мне стало очень страшно.

Было много слез. Первое, что смогла сказать, что надо успеть отвезти Катю на море до четырёх лет, это была реально первая фраза, которую я смогла из себя выдавить.

Когда мы приехали в Москву, то не планировали здесь оставаться. Думали, что получим диагноз и вернёмся обратно, поэтому ехали с одним чемоданом, двумя свитерами и парой белья. Но когда мы получили диагноз, то поняли, что обратно уже не вернёмся. Нам было сказано, что Кате необходимы будут регулярные переливания крови, и не простые, а с индивидуальным подбором, где должен совпадать не только резус-фактор, но и другие показатели, так как при частых переливаниях крови это очень важно.

За это время мы потихоньку получили гражданство, сняли квартиру. Через две недели после постановки Кате диагноза, я узнала, что жду второго ребёнка. Меня срочно отправили на ДНК-анализ на синдром Пирсона. Меня поддерживала одна половина Института Генетики, другая успокаивала. Так получилось, что мы приехали на плановое переливание в РДКБ, тромбоциты как раз на тот момент были 7, а гемоглобин был 46 — дочка белая как снег, я беременная, а тут нам говорят, что в больнице карантин. Мы стоим в полном ужасе, а нас не пускают. У меня, естественно, паника, и тут я просто поворачиваю голову и вижу ФНКЦ Это был знаковый момент, я туда просто пошла. Поговорила с заведующей. Так Катя и попала в ФНКЦ, что на самом деле было большим везением для нас. В результате я родила здорового малыша, Катиного брата Никиту.

Потом у Кати в три года выявили диабет первого типа инсулинозависимый. Среди детей с синдромом Пирсона есть ещё дети с диабетом. К сожалению, он очень тяжело контролируемый, этот диабет. Сначала мы были на уколах, а потом по квоте нам выдали помпу. Несмотря на то, что мы её сразу поставили, сначала мы не могли ей пользоваться из-за сильной Катиной худобы. Даже сейчас, в свои 8 лет, Катя весит всего около 16-17 кг! Единственный минус, что сенсоры не выдаются государством, а весь смысл как раз в том, что помпа работает в совокупности с сенсором, который измеряет уровень сахара в крови. Один такой сенсор стоит почти 4 тысячи рублей и работает 6 дней. И ты стоишь перед выбором: либо колешь ребёнку палец 15-18 раз в сутки, либо копишь деньги на сенсор.

Катя росла, стали возникать проблемы со зрением, ей поставили астигматизм. К сожалению, дети с синдромом Пирсона и слепнут, и глохнут, у них выходит из строя сердце, а еще раньше почки. Дети попадают на диализ. Нам сказали обо всём этом. Когда в РДКБ нам сказали готовиться к тому, что ребенок не доживет до четырёх лет, я переспросила: «К чему готовиться?». «Хоронить!». Конечно, это было шоковое заявление. При докторе ты еще держишься, немеешь, но, когда выходишь, тебя накрывает с головой. Но все равно для меня важнее правда, какой бы она не была.

В какой-то момент мы пришли к тому, что Катя растёт, а что дальше? Что на следующий год? Кате уже 6 лет, а школа? В сад она не ходила. А друзья есть? Друзей нет. Мы еще и переехали. В какой-то момент, когда поняли, что уже не вернёмся в Кишинев, встал вопрос, что делать с жильём? Хотелось что-то оставить детям. Мы рискнули взять ипотеку, переехали. Так я осталась наедине с этим всем, с вопросами, на которые не могла ответить. Конечно, понимала, что всё не так-то плохо, Катя ещё здесь, хотя говорили, что к этому моменту можно и не рассчитывать. Но стало страшно выходить на улицу, постоянно накатывал какой-то страх, что кто-то чихнет, кашлянёт — и все обрушится.

По поводу школы мы пошли в ЦЛП (Центр лечебной педагогики), потому что я увидела, что у Кати появились проблемы с памятью. Она не могла запомнить сколько ей лет, и я поняла, что у нее есть определенная задержка в развитии. И я пошла в ЦЛП с ворохом вопросов. Они посидели, послушали мой водопад мыслей, и в конце приёма вдруг посоветовали: «А вы обратитесь в Детский хоспис «Дом с маяком». Вернулась домой, прошло пару дней, и я написала в «Дом с маяком». На самом деле я читала и знала, что такое хоспис. Помню, мы едем из больницы и видим — висит плакат с одуванчиком, и вот эта надпись: «Если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь». Каждый раз проезжая мимо и вчитываясь в эту фразу, начинала плакать.

Вот так мы и попали под опеку «Дома с маяком». Как раз в тот самый ужасный момент, когда мы попали в шесть лет с ротавирусом в Морозовскую больницу, когда Катя не просыпалась четверо суток, когда у неё был первый метаболический криз. Это всё произошло через неделю после первого знакомства с врачом из хосписа. Он звонил нам в больницу, интересовался нашими делами, и с тех пор, как мы вышли из больницы, — «Дом с маяком» с нами, и все стало как-то проще и понятнее. Во-первых, «Дом с маяком» помогает нам с покупкой сенсоров для Кати, которые мы не в состоянии потянуть (это более 20 тысяч в месяц), а нужны еще инфузионные системы (это ещё плюс 8 тысяч рублей), специальное питание для Кати, так как она не набирает вес, у нее сильная белково-энергетическая недостаточность. Благодаря этому, мы можем потратить деньги на мармеладки детям, купить Кате коробочку с сюрпризом или раскраски, кисточки и краски после очередных медицинских манипуляций. Когда мы сюда приехали, у нас не было возможности купить не только коляску для ребёнка, но и пару носков. А «Дом с маяком» даёт нам возможность порадовать ребёнка другим, не только тем, что мама и папа рядом. Это очень важно, но все равно самое главное для нас, это не материальная поддержка. Главное то, что хоспис нас направил!

Читайте также:  Дислексия у детей это какие виды расстройств: причины и коррекция с лечением

К нам пришла игровой терапевт, которая очень быстро нас всех завела, дети и я сразу в неё влюбились. Она приходила к нам каждую неделю, мы все с ней дружно играли. Стал приходить психолог, который очень и очень тоже помог. Особенно, когда нет рядом друзей и появляется человек, которому можно выговориться или выплакаться раз в неделю, — это очень помогает на самом деле. И дети очень полюбили всех сотрудников «Дома с маяком». Всегда спрашивают про нашего педиатра: «Когда придет Александр Викторович, что-то долго к нам не приходит!». Координаторы тоже сразу стали родными, няни, вообще, отдельный разговор. Меня очень долго уговаривали на няню, а я категорически отказывалась. Но в какой-то момент меня практически насильно уговорил координатор и я решила, что ладно, хорошо, пусть приходит. К нам пришла няня Катя Бурлакова, и в первый же визит всё совпало идеально, она до сих пор с нами работает.

На первом же мероприятии Детского хосписа я познакомилась с мамой (тоже Людой) Влада, которая мне рассказала про их школу технологий и обучения — I-школу. И, благодаря этой встрече, мы теперь тоже учимся в I-школе, во 2-ом классе. Благодаря маме Владика мы узнали об этой школе, а благодаря няням Катя может два раза в неделю посещать её. Катя обожает приезжать в школу, так как там у неё появились друзья, которых до этого не было. Раньше вообще не думала о школе, честно говоря, я боялась загадывать даже на месяц вперед. «Дом с маяком» позволяет мне смотреть в будущее. В этой жизни бывают люди, которые с тобой как бы на одной волне, и, при общении с сотрудниками Детского хосписа, меня не покидает ощущение, что я на одной волне с любым из них. Катя очень любит няню, для неё праздник поехать с ней в школу. В прошлом году мы пытались ездить втроём в школу, я одна с двумя детьми, тремя рюкзаками, с бидонами с едой — было очень тяжело. А потом я поняла, что надо доверять, и пришли няни. Сейчас няня приезжает в 9 утра и едет с Катей в школу — у неё появилась собственная территория, её друзья. Не моё, не наше, а её — и это тоже появилось благодаря «Дому с маяком», потому что иначе этого не было бы. Одной это долго не вытянешь просто-напросто.

Мы по-прежнему, конечно, не знаем, что будет с Катей. Около года назад Катя прошла экспериментальное лечение в Израиле. Три года назад я нашла в интернете группу ученых из Израиля, которые занялись изучением этого заболевания, именно группой митохондриальных заболеваний. И за базу они как раз взяли синдром Пирсона, так как он самый показательный и агрессивный. Мы ждали два года пока они проводили исследования — и вот дождались. Я очень боялась всё время, что мы не дотянем до этого дня, но мы дотянули. В прошлом году они получили разрешение, сразу же позвонили и сказали: «Приезжайте, мы вас ждём!». Мы поехали без гарантий, так как это эксперимент, но мы решили, что надо пробовать. Я была донором для Кати и теперь ждём. Но пока что, к сожалению или к счастью, каких-то фантастических изменений не произошло за год. Мы приезжали трижды, провели все процедуры, это было нелегко, но надеюсь, что в результате того стоило. Надеюсь, что они найдут то, что ищут, и что это поможет не только Кате. Надеюсь, что научатся лечить эту болезнь, вообще, это очень круто, что занялись её изучением, это большой шаг, так как в мире всего около 100 детей с синдромом Пирсона. Я очень надеюсь и боюсь надеяться, но мы просто идём вперед, а там уж как пойдёт. Мы не рассчитывали и на такое, а на самом деле у нас сейчас много чего есть!”

Анемии у детей

Что такое Анемии у детей –

Анемия у детей – ряд заболеваний, которые могут иметь различные причины и различное течение, внешне проявляются бледностью кожи и слизистых, измененным состоянием внутренних органов; в крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина.

Гемоглобин представляет собой состоящее из железа вещество, которое может образовывать соединение с кислородом. В эритроцитах содержится гемоглобин, соединенный с кислородом. Эритроциты отдают кислород клеткам, а забирают углекислый газ, который в легких высвобождается, и организм его выдыхает. Далее кислород снова попадает в эритроциты. И такой процесс длится, пока ребенок живет, взрослеет, стареет.

У новорожденных много эритроцитов и высокий уровень гемоглобина. Он нуждается в этом, даже пока не родился. С каждым днем у грудничков всё меньше гемоглобина и эритроцитов в крови, потому что он уже не в материнской утробе и может сам дышать. Длительность жизни эритроциты – 3-4 месяца. Их вырабатывает красный костный мозг.

Виды анемий

  1. Постгеморрагические (возникают из-за потерь крови, бывают острыми и хроническими)
  2. Гемолитические анемии (приобретенные или наследственные)
  3. Анемии со смешанным происхождением
  4. Возникающие по причине недостатка выработки костным мозгом эритроцитов

К последнему виду относят такие:

  • белководефицитные
  • железодефицитные
  • медьдефицитные
  • витаминодефицитные
  • талассемия
  • оротовая ацидурия

Дефицитные анемии у детей самые распространенные.

По степени тяжести рассматриваемое заболевание делят на легкие, средние и тяжелые. Разделение проводят по количество гемоглобина и эритроцитов, измеряют в граммах на 1 литр крови.

Сидеробластные анемии у детей – болезни, возникающие по причине нарушений синтеза гемма, как наследственных, так и приобретенных. У ребенка обнаруживаюти гипохромные микроцитарные эритроциты, которые смешаны с нормальными. Эритроциты разные по диаметру.

Врожденная сидеробластная анемия считается довольно редким видом, обычно бывает у мальчиков. Возможны также случаи передачи заболевания аутосомно-доминантным путем и спорадические случаи заболевания.

Синдром Пирсона у ребенка – уникальный вариант врожденной сидеробластной анемии. Анемия, зависимая от трансфузий, проявляется рано, а также обнаруживают нейтропениюи тромбоцитопению. Также у детей с этим диагнозом находят вакуолизацию эритроцитов и предшественников миелоидных клеток. Эта анемия принадлежит к макроцитарным, потому ее в некоторых случаях путают с анемией Даймонда—Блекфена.

Мегалобластные анемии у детей – группа болезней, при которых в костном мозге присутствуют мегалобласты, а в периферической крови – макроциты.

Фолиево дефицитную анемию (ФДА) у детей причисляют к мегалобластным анемиям.

Гемолитические анемии (ГА) характеризуются укорочением жизни эритроцитов, развитием гемолиза эритроцитов различной степени интенсивности.

Причины и патогенез этих болезней разные, но схожесть в комплексе симптомов:

  • нарушения билирубинового обмена за счет непрямой фракции,
  • анемия гиперрегенераторного характера,
  • гепатолиенальный синдром

Гемолитическая анемия у детей может ьыть наследственной или приобретенной.

Виды наследственной гемолитической анемии:

  • Ферментопатии
  • Мембранопатии
  • Возникшие вследствие дефектов структуры и синтеза гемоглобина

Приобретенные гемолитические анемии делят на:

  • Инфекционные
  • Иммунные и иммунопатологические
  • Витаминодефицитные
  • Обусловленные химическим повреждением эритроцитов
  • Обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Наследственные гемолитические анемии у ребенка связаны с нарушением мембраны эритроцитов, ферментопатией эритроцитов или нестабильностью гемоглобина. В эту группу относят наследственную микросфероцитарную гемолитическую анемию, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Она проявляется снижением осмотической стойкости эритроцитов, гемолизом различной интенсивности, спленомегалией, сфероцитозом, желтухой.

Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, которые возникают в результате дефицита ферментов эритроцитов, в большинстве своем сопровождаются гемолизом с неспецифическим изменением морфологии эритроцитов: полихромазия, базофилия, мишеневидные эритроциты, сфероцитоз.

Изоиммунные гемолитические анемии у детей возникают благодаря таким факторам:

  • аутоиммунная гемолитическая анемия у матери
  • гемолитическая болезнь новорожденного ребенка
  • трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус-фактору и т.д.

Аутоиммунная анемия у детей – возникающая при срыве иммунологической толерантности к антигенам эритроцитов периферической крови, эритрокариоцитам и другим предшественникам эритропоэза. Существует два вида такой анемии: идиопатическая и симптоматическая.

Что провоцирует / Причины Анемий у детей:

Причины анемии у детей могут быть различными, например:

  • болезни почек, печени
  • заболевания ЖКТ
  • нарушенное всасывание
  • инфекционные или онкологические болезни
  • период полового созревания
  • период активного роста организма
  • при гормональных изменениях
  • после операции

Детские органы кроветворения еще не полностью анатомо-физиологически зрелые, поэтому они легко поддаются действию всех негативных факторов окружающей среды. Дети, которых матери кормят грудью, заболевают анемией реже, чем дети на искусственном вскармливании. Процесс кроветворения затрудняется, если в еде ребенка нехватка белка и других микроэлементов: никель, кобальт, марганец, медь, железо.

Причины мегалобластной анемии у детей:

  • дефицит витамина В12 у кормящей грудью матери
  • содержание в рационе питания ребенка витамина В12 Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Ссылка на основную публикацию