Каковы возможности антибактериального лечения при респираторных заболеваниях у детей на дому?

Г.А. Самсыгина, М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко

Кафедра детских болезней №1 и кафедра оториноларингологии

педиатрического факультета РГМУ

Острые респираторные заболевания – инфекционно-воспалительные заболевания различных отделов респираторного тракта являются одними из самых частых болезней детского возраста. Причем, большая часть детей боле т ими довольно часто – более 3 раз в году вне зависимости от сезона. Это, так называемые, часто болеющие дети. Среди них немало детей, страдающих хроническим тонзиллитом, аденоидитом, рецидивирующим отитом, рецидивирующим бронхитом и т.д. Любая острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) сопровождается у таких детей обострением основного заболевания и, нередко, развитием осложнений.

В принципе, большинство острых респираторных заболеваний имеют вирусную природу и не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Показаниями к назначению антибиотиков являются развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах дыхательных путей (отита, синуситов, ангины, ларингита) или в нижних отделах (трахеобронхита, бронхита) и риск развития серьезных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, остеомиелит, менингит. Обычно на бактериальную природу респираторной инфекции указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого, выраженная интоксикация, а при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации – затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).

Прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются пневмония, эпиглотит, паратонзиллярный абсцесс, так как эти заболевания крайне редко имеют чисто вирусную природу.

Причинами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются, так называемые, респираторные патогены: пневмококки ( Str , pneumoniae ), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str . pyogenis , viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются довольно редко – не более чем в 2-5 % случаев. Причем, следует отметить, что стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей. При хронических синуситах, обострении хронического тонзиллита, у детей в этиологии обострений роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринобактерии.

Знани , а также об антибиотикоустойчивости основных возбудителей инфекции респираторного тракта позволяют сделать рациональный выбор первичной антибактериальной терапии.

Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местногои системного действия.

Препараты местного действия и др. обычно используются в виде спре 3-4 раза в день. Они создают достаточно высокую концентрацию антибиотика в месте введения: глотка – при впрыскивании в рот; нос, носоглотка и околоносовые пазухи – при впрыскивании в носовые ходы. , при использовании Биопарокса 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия фюзафюнжина (Биопарокса) полностью соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Это – пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма пневмонии. Кроме того, фюзафюнжин эффективен по отношению к грибам рода Кандида и может быть рекомендован наряду с антимикотиками системного действия (например, дифлюканом) для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к нему перечисленных выше микроорганизмов крайне незначительна.

У антибиотиков местного действия имеется свое, достаточно четко обозначенное место в терапии респираторной инфекции. Начнем с того, что они имеют возрастные ограничения и назначаются детям только с 2-х летнего возраста. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении – на 2-3 сутки заболевания респираторной инфекци , т. е. в период становления бактериального процесса.

В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия, в частности Биопарокс, высоко эффективны при лечении хронических процессов в носоглотке – тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов.

Высоко эффективно назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей группы высокого риска по развитию бактериальных осложнений. часто болеющие дети, дети с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки, дети, страдающие рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.

Антибиотики системного действия показаны при выраженном инфекционно-воспалительном процессе : острый средний отит, синусит, тонзиллофарингит (ангина), ларингит, бронхит, пневмония [ Вопросы антибактериальной терапии пневмоний в данной работе не разбираются ].

Следует отметить, что в диагностике и лечении, в том числе и в выборе системных антибиотиков, при заболеваниях верхних отделов респираторного тракта должны принимать участие 2 специалиста: врач-педиатр и врач-оториноларинголог, так как в настоящее время в правильной диагностике заболеваний огромное значение имеет эндоскопия ЛОР-органов, а эффективное лечени средних отитов и синуситов нередко невозможно без создания адекватного оттока содержимого из полостей.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний является назначение β-лактамных антибиотиков, которые рассматриваются в качестве препаратов первого выбора. Это, прежде всего, пенициллины и цефалоспорины (табл. 1).

Среди пенициллинов особого внимания заслуживают сам пенициллин и препарат из группы полусинтетических аминопенициллинов – амоксициллин [ В России зарегистрировано более 30 торговых названий препарата, среди них Амоксициллин-ратиофарм, Упсамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил и др.]. Ампициллин, широко используем , в настоящее время теряет свое значение в связи с нарастанием резистентности к нему респираторных патогенов, а также в связи с тем, что, обладая невысокой биодоступностью (низкой всасываемостью из желудочно-кишечного тракта), он вызывает значительные расстройства микробиоценоза кишечника, особенно у детей раннего возраста. Другой широко известный антибиотик пенициллинового ряда – оксациллин, как известно, обладает довольно узким спектром воздействия: он, в основном, подавляет рост и размножение стафилококков. Поэтому его использование ограничивается только теми случаями, когда с бóльшей вероятностью можно думать именно о стафилококковой этиологии болезни. Например, при бактериальных осложнениях гриппа.

Несмотря на наблюдающееся в ряде стран Европы нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, отечественные штаммы возбудителя пока демонстрируют достаточно высокую его чувствительность: до 90-93% штаммов пневмококков, выделенных от больных, чувствительны к пенициллину. Поэтому можно считать, что в России пенициллин сохраняет свое лечебное значение. Однако, отмечено, что оральные формы пенициллина , которые предпочтительны у детей, особенно при лечении в амбулаторных условиях, имеют недостаточно высокую клиническую эффективность, явно уступая парентеральному введению препарата. Следует отметить, что наиболее частым побочным действием пенициллина являются аллергические реакции и это необходимо учитывать при назначении его детям с аллергической предрасположенностью и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма и др.)

одной из причин более широкого использования в клинической практике – амоксициллина. К тому же антибактериальный спектр амоксициллина значительно шире, чем у пенициллина. Особо привлекательна значительно бóльшая активность амоксициллина в отношении гемофильной палочки, моракселлы катарралис других грамотрицательных возбудителей (кишечной палочки, клебсиеллы и т.д.), которые этиологически значимы у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей, а также при обострении хронических синуситов.

Особого внимания заслуживает ингибитор-защищенный вариант этого антибиотика – амоксициллин клавуланат (Амоксиклав, Аугментин). Введение клавулановой кислоты в химическую структуру препарата защищает его от разрушающего действия β-лактамаз микроорганизмов, делая антибактериальный эффект амоксициллина не только более стабильным, но и более широким по спектру воздействия. В последние годы амоксициллин клавуланат завоевывает все большие позиции в лечении респираторной инфекции и у детей, и у взрослых. К тому же, аллергические реакции при использовании препаратов амоксициллина встречаются значительно реже (4-6%), чем при использовании пенициллина.

Амоксициллин и амоксициллин клавуланат выгодно отличаются от другого аминопенициллина – ампициллина, своим весьма незначительным отрицательным влиянием на микробиоценоз фекалий. Исследования, проведенные нами у детей раннего возраста, показали, что амоксициллин клавуланат (Амоксиклав, ЛЕК, Словения) при курсе терапии до 10 дней практически не оказывает отрицательного влияния на микробиоценоз кишечника. Более того, у четверти наблюдаемых пациентов показатели биоценоза в процессе лечения даже улучшались.

Из антибиотиков группы цефалоспоринов при нетяжелых случаях острых респираторных заболеваний, у редко болеющих детей, у детей старшего возраста возможно использование оральных цефалоспоринов 1 поколения, таких как цефалексин, цефрадин, дурацеф. характеризу тся высокой активностью по отношению к грамположительным коккам, прежде всего по отношению к золотистому и коагулазонегативным стафилококкам, β-гемолитическому стрептококку группы А, пневмококку, зеленящему стрептококку и др. Но эти препараты легко разрушаются β-лактамазами бактерий. Поэтому они практически неэффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями респираторной инфекции, такими как гемофильная палочка, моракселла катарралис.

Более подходящими для лечения инфекционной респираторной патологии у детей являются оральные цефалоспорины 2-го поколения, такие как цефоруксим аксетил (Зиннат) и цефаклор (Цеклор). Они обладают антибактериальным действием по отношению H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella spp., и более стабильны по отношению ко многим группам β-лактамаз, включая и ряд хромосомальных β-лактамаз грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины 3-го поколения, в первую очередь цефтриаксон (Роцефин, Лендацин, Лонгацеф) цефотаксим (Клафоран), обладают высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных анаэробов , пневмококков, гемофильной палочки, моракселлы катарралис, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий, а цефтазидим (Фортум) и цефоперазон (Цефобид) синегнойной палочк . Активность их против стафилококков весьма умеренная.

Использование цефалоспоринов 3-го поколения оправдано при тяжелых бактериальных инфекционно-воспалительных заболеваниях среднего уха и придаточных полостей носа, при эпиглотите, при угрозе развития таких осложнений как отогенный менингит, мастоидит, абсцесс мозга. Особенно это обосновано у часто болеющих и у детей, неоднократно леченных антибиотиками как -го . К тому же все они вводятся парентерально. Цефалоспорины 3-го поколения для орального применения практически отсутствуют, за исключением Цедекса.

Слабой стороной всех цефалоспоринов является их довольно выраженное воздействие на микробиоценоз кишечника. Частота диарейного синдрома, связанного с развитием дисбактериоза, достигает 6-8%, а по некоторым данным до 10%. Особенно легко диарейный синдром развивается у детей первых лет жизни.

Рядом с β-лактамными антибиотиками в лечении респираторной инфекции стоят антибиотики из группы макролидов (табл. 1).

Основные системные антибиотики, используемые в лечении респираторной инфекции у детей.

Современные возможности этиотропной терапии бактериальных и вирусно-бактериальных ОРЗ у детей

К.м.н. А.Л. Заплатников, профессор Н.А. Коровина
РМАПО

Респираторные инфекции могут сопровождаться дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно–патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах их облигатного обитания (слизистые дыхательных путей). Несмотря на это в подавляющем большинстве случаев ОРВИ не осложняются бактериальным воспалением. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений. Следовательно, системная антибактериальная терапия при неосложненном течении вирусных респираторных заболеваний нецелесообразна. Она оправдана лишь в тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с клиническими проявлениями иммунодефицита либо с неблагоприятным преморбидным фоном (пороки развития органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, выраженные трофические нарушения и др.). Основными показаниями для системного (внутрь, парентерально) назначения антибиотиков при ОРЗ являются бактериальные осложнения вирусной инфекции (синусит, средний отит, пневмония), а также первичные бактериальные фарингит и ангина [2].

Показания для системного назначения антибиотиков при ОРЗ:

Бактериальные осложнения ОРВИ (синусит, средний отит, пневмония) Бактериальный фарингит Бактериальная ангина Высокий риск развития бактериальных осложнений ОРВИ (респираторная инфекция у детей с клиническими проявлениями иммунодефицита, пороками развития, выраженными трофическими нарушениями и др.).

Однако важно не только решить показан ли ребенку с ОРЗ антибиотик, но и сделать рациональный выбор стартовой антибактериальной терапии, который на практике чаще всего проводится эмпирически. Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен учитывать локализацию поражения, характер вероятных возбудителей заболевания и их потенциальную чувствительность к наиболее часто назначаемым антимикробным средствам (табл. 1, 2).

Установлено, что наиболее часто бактериальные фарингиты и ангины вызываются b–гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), который по–прежнему сохраняет высокую чувствительность к природным b–лактамным антибиотикам. Это позволяет с успехом использовать природные пенициллины для лечения стрептококковых фарингитов и ангин.

При выборе стартовой этиотропной терапии острого синусита и среднего отита следует учитывать, что наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. Это определяет выбор для стартовой этиотропной терапии антибиотиков более широкого спектра действия полусинтетических аминопенициллинов. При этом, если острый синусит или острый отит развиваются впервые и/или при лечении ОРЗ ранее не использовались беталактамные антибиотики, препаратом выбора считают амоксициллин. Если же имеет место рецидив заболевания, либо ранее для лечения ОРЗ применялись природные или полусинтетические “незащищенные” пенициллины (амоксициллин, ампициллин), то терапию целесообразно начинать с антибиотиков, устойчивых к бактериальным беталактамазам амоксициллинаклавуланата (Амоксиклав), цефалоспоринов II (цефуроксим аксетил) или III поколения (цефтриаксон) [2,15]. Курс терапии беталактамными антибиотиками при остром синусите у детей раннего возраста в среднем составляет 10-14 дней, а у детей 3 лет и старше 7-10 дней. При остром отите продолжительность терапии аминопенициллинами и цефалоспоринами не должна превышать 10 дней у детей первых 2 лет жизни и 5-7 дней у более старших детей [2]. Если применение беталактамных антибиотиков невозможно (индивидуальная непереносимость, перекрестная аллергия на другие беталактамные производные и т.п.), то в качестве стартовой этиотропной терапии используют азитромицин в течение 3-5 дней (табл. 1). Особо следует отметить, что при легких и среднетяжелых формах заболевания предпочтение должно отдаваться оральному способу приема антибиотиков.

Этиотропная терапия инфекций нижних отделов дыхательных путей требует строго индивидуального анализа их причин, т.к. существует мнение, что острый бронхит часто имеет вирусную природу и поэтому не требует проведения антибактериальной терапии [6]. Однако у детей раннего возраста и при наличии признаков бактериального воспаления лечение острого бронхита антибиотиками может быть оправданным.

Этиология пневмонии у детей зависит от эпидемиологических условий, в которых произошло инфицирование (внутриутробное, внебольничное, внутрибольничное), а также от возраста ребенка [5,15]. Особенности этиологии и рациональной терапии врожденных и госпитальных пневмоний требуют отдельного рассмотрения. Среди внебольничных пневмоний выделяют типичные и атипичные формы заболевания. К типичным пневмониям относят те формы заболевания, которые вызываются бактериальной флорой и имеют очаговые или сливные изменения в легких. Атипичные пневмонии вызываются внутриклеточными возбудителями и характеризуются преимущественно диффузными изменениями в легких [2].

Установлено, что у детей первых 6-8 месяцев жизни внебольничная пневмония может быть вызвана как грамположительными (стафилококк, пневмококк) и грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.) бактериями, так и внутриклеточными (хламидии, реже пневмоцисты, микоплазмы) возбудителями. Выбор стартовой антибактериальной терапии при этом должен обязательно учитывать клинические особенности заболевания. Такие симптомы, как лихорадка, токсикоз, четко ограниченные физикальные признаки, а также очаговые и/или сливные рентгенологические изменения в легких позволяют с большей достоверностью предполагать типичную бактериальную этиологию пневмонии. При этом назначаются антибиотики широкого спектра действия, устойчивые к действию бактериальных bлактамаз, в виде моно (амоксициллин клавуланат) или комбинированной антибактериальной терапии (ампициллин+оксациллин или цефалоспорин I поколения + аминогликозид) [2]. При подозрении на атипичную пневмонию должны обязательно проводиться дополнительные исследования по уточнению этиологии, т.к.

Внебольничные пневмонии у детей дошкольного возраста чаще вызываются пневмококком и гемофильной палочкой (табл. 1). При этом, если ребенок ранее получал природные или “незащищенные” полусинтетические пенициллины, то этиотропную терапию пневмонии целесообразно начинать с “защищенных” аминопенициллинов (Амоксиклав). Атипичные пневмонии у детей первых 5-7 лет жизни встречаются значительно реже, поэтому макролиды могут рассматриваться в качестве препаратов выбора только в случаях непереносимости пенициллинов, т.к. другие макролиды не обладают достаточной активностью против гемофильной палочки.

Читайте также:  Как применять Назонекс при аденоидах у детей, мнения врачей и отзывы родителей + видео

Основными возбудителями пневмонии у детей школьного возраста являются пневмококк, микоплазма и гемофильная палочка [2]. У школьников чаще, чем в других возрастных группах, отмечаются атипичные пневмонии (микоплазменные, хламидийные). Поэтому при лечении пневмонии у детей школьного возраста препаратами выбора являются аминопенициллины и макролиды. В случаях развития атипичной пневмонии у детей старше 12 лет, кроме макролидов, может использоваться доксициклин (табл. 2).

Лечение детей с легкими и среднетяжелыми формами пневмонии в подавляющем большинстве случаев может осуществляться в амбулаторных условиях. Однако если при этом не обеспечивается адекватное динамическое наблюдение за состоянием ребенка или невозможно проведение лечебных и диагностических мероприятий, а также при неблагоприятных социальнобытовых условиях, ребенок должен быть госпитализирован. В тех случаях, когда у ребенка с пневмонией имеются выраженные симптомы инфекционного токсикоза, проявления легочносердечной недостаточности, то независимо от возраста и социальнобытовых условий показана срочная госпитализация.

При лечении легких и среднетяжелых форм пнемонии у детей предпочтение должно отдаваться оральному приему антибиотиков. В случаях тяжелой пневмонии можно использовать метод “ступенчатой” антибактериальной терапии [2,15].

Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии, к сожалению, не всегда позволяет целенаправленно воздействовать на этиологически значимый микробный агент. Адекватность выбора стартовой антибактериальной терапии и ее эффективность оценивается в первую очередь по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации, улучшению самочувствия, появлению аппетита, снижению частоты дыхания и пульса в течение первых 24-48 часов лечения. Сохранение лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения антибактериальным препаратом в течение 24-48 часов свидетельствует об отсутствии эффекта от проводимой терапии и требует смены антибактериального препарата на альтернативный [2,6,15].

Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроками полной элиминации возбудителя, которая при неосложненном течении пневмонии достигается к 7-10 дню применения антибактериальных средств. При пневмониях хламидийного генеза антибактериальная терапия макролидами должна проводиться не менее 14 дней [5,7]. Исключение составляет азитромицин, продолжительность лечения которым составляет 3-5 дней.

Своевременная и адекватная этиотропная терапия ОРЗ не только повышает эффективность лечения, но и существенно снижает вероятность развития осложнений. Так, включение в комплексную терапию тяжело протекающих ОРВИ противовирусных препаратов не только способствует более быстрому купированию интоксикации и лихорадки, но и сокращает продолжительность заболевания в целом. Рациональная антибактериальная терапия стрептококковых тонзиллофарингитов у детей позволяет уменьшить риск развития ревматизма [4]. Рациональный выбор стартовой антибактериальной терапии гнойных синуситов и средних отитов способствует предупреждению таких грозных осложнений, как мастоидит, бактериемия и менингит, а своевременная и адекватная этиотропная терапия эпиглоттита снижает вероятность асфиксии [7]. Целенаправленная антибиотикотерапия пневмонии существенно уменьшает риск развития деструкции легочной ткани и других осложнений [2,15].

Таким образом, рациональная этиотропная терапия является основой эффективного лечения респираторных инфекций у детей.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Лечение ОРВИ у детей: как бороться с проявлениями и с причиной заболевания

Аббревиатура ОРВИ знакома, пожалуй, всем родителям — даже у редко болеющих детей один-два раза в год возникают симптомы простуды. В медицине под ОРВИ подразумевают острую инфекцию респираторного тракта ребенка. Чаще всего она проявляется как воспаление верхних дыхательных путей, которому сопутствует повышение температуры, кашель, насморк, боль в горле, чихание и ухудшение общего самочувствия малыша.

Все, что нужно знать об ОРВИ: возбудители болезни, факторы и группы риска

Как утверждает статистика, ОРВИ — это самая частая инфекция, поражающая здоровье человека и особенно детей. Результаты исследований говорят о том, что случаи ОРВИ среди ребят с двух и до пяти лет составляют примерно до 80% от всех прочих заболеваний [1] . Совсем маленькие дети в возрасте до двух лет ежегодно переносят от двух до 12 эпизодов ОРВИ [2] .

Этиологически ОРВИ — достаточно разнородная группа, медики называют более 200 видов вирусов, которые способны ее вызвать. Причиной возникновения клинических проявлений могут стать разные вирусы (вирус парагриппа, аденовирус, риновирус, коронавирус, реовирус и прочие), а также хламидии, микоплазмы и грибы. Дети в возрасте до пяти лет чаще поражаются вирусами гриппа, парагриппа и РСВ — респираторно-синцитиальным вирусом. Возбудители их распространяются при попадании на слизистые оболочки. Это может происходить воздушно-капельным путем или с рук при прямом контакте с больным или с зараженными поверхностями — риновирус, например, способен сохраняться на них довольно длительное время, иногда до суток.

Инкубационный период у вирусов длится примерно от двух до семи дней. Максимальное количество вирусов больной выделяет на третий день заболевания, к пятому дню оно быстро снижается, однако слабое выделение может происходить еще две недели.

Детская заболеваемость ОРВИ увеличивается с сентября по апрель, а на период с февраля по март приходится ее пик. Повышенная влажность, которая как раз и отмечается весной и осенью, также может быть фактором риска при развитии болезни. В летние месяцы заболеваемость снижается примерно в три–пять раз.

Дети младшего возраста из-за незрелого иммунитета и возможной несостоятельности иммунного ответа изначально входят в группу риска. Дело в том, что собственная иммунологическая защита детей самого младшего возраста еще в принципе слаба. Кроме того, для малышей характерна морфофункциональная и регуляторная незрелость респираторного тракта. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей также имеют еще несовершенный микробиоценоз, что облегчает проникновение вирусов в организм.

Что касается детей со сниженным или незрелым иммунитетом, то они болеют в несколько раз чаще, чем их сверстники, состояние иммунной системы которых полностью соответствует норме. Это вызвано тем, что организм такого ребенка не способен полноценно синтезировать собственные функционально зрелые интерфероны, отвечающие за надежную противовирусную защиту. По этой же причине симптомы ОРВИ у таких детей могут развиваться очень быстро, приводя к серьезным осложнениям. Снижение иммунитета иногда может быть обусловлено дефицитом у ребенка веса и питания, авитаминозом или гиповитаминозом, в том числе и вызванным искусственным вскармливанием.

Еще одним фактором риска является и «модный» сегодня отказ от прививок. По данным исследований, в детских учреждениях, где было привито около 70% детей, наблюдалось значительное снижение уровня заболеваемости даже среди невакцинированных. В коллективах, где привитыми оказались всего 10% ребят, заболеваемость по сравнению с теми, где большинство детей имеют прививки, в десять раз (!) выше [3] .

В группы риска по ОРВИ входят в первую очередь так называемые часто болеющие дети — ЧБД. Иммунная система таких детей не имеет дефектов, но при этом ее процессы иммунного реагирования всегда находятся в напряженном состоянии.

На заметку

Изучение работы иммунной системы у ЧБД показало, что выработка лейкоцитами интерферона-гамма у них снижена на 40%, а интерферона-альфа — на 20% [4] .

Из-за интерфероновой недостаточности существенно снижается защитная функция организма. В иммунной системе часто болеющего ребенка даже в период клинического благополучия отмечаются изменения в межклеточном взаимодействии. Кроме того, у таких детей низкая выработка интерферона характерна не только при обострении заболевания, но и во время выздоровления. Это становится причиной затяжного характера болезни, провоцирует возникновение осложнений и увеличение количества рецидивов.

Тем не менее дети в первые месяцы жизни имеют выраженную защиту от аденовирусов и вирусов гриппа и несколько меньшую — от риновирусов и вирусов парагриппа. Многие из малышей болеют реже, поскольку в это время контакты с окружающими у них минимальны, а у некоторых детей на протяжении довольно длительного времени (до полугода или даже до года) сохраняется полученный от матери пассивный иммунитет.

На втором году жизни начинается критический период в развитии иммунной системы ребенка. Его контакты с внешним миром начинают расширяться, а значит, учащаются и встречи с возбудителями инфекционных заболеваний. Иммунный ответ малыша в это время все еще остается неполноценным, поскольку преобладает синтез иммуноглобулинов М, обеспечивающих первичный иммунитет, а синтез иммуноглобулинов G, отвечающих за длительную защиту организма от повторного инфицирования, пока недостаточен. Несовершенна и местная защита слизистых, так что ребенок по-прежнему чрезвычайно чувствителен к кишечным и респираторным инфекциям.

В возрасте с двух до пяти лет вероятность заражения увеличивается — ребенок может ежегодно переносить до пяти–восьми эпизодов заболевания [5] . Такая частота связана с тем, что именно в данный период дети начинают посещать ясли или детский сад. Особенно высока заболеваемость у таких ребят в первый год посещения — примерно на 10–15% выше, чем среди детей, находящихся дома [6] . Однако в школе эти дети болеют реже.

В группе риска находятся и дети-аллергики или те, кто страдает хроническими заболеваниями, включая атопический дерматит.

По каким признакам определить, что у ребенка простуда?

Дети, особенно совсем маленькие, не способны описать свои жалобы, поэтому задача правильно распознать признаки ложится на родителей и лечащего врача. Практически все ОРВИ начинаются достаточно остро и проявляются двумя симптомами — катаральным воспалением и интоксикацией. Катаральный синдром обычно длится около недели. Для него характерны следующие признаки:

  1. Насморк и слезотечение. У совсем маленьких детей из-за этого могут возникнуть сложности с кормлением и засыпанием. Увеличение назальной секреции, то есть выработки слизи, вызвано тем, что повышается проницаемость сосудов, а цвет секрета может меняться с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый.
  2. Гиперемия гортани, сопровождающаяся болью при глотании.
  3. Кашель и чихание — особенно в первый день заболевания.

Синдром интоксикации вызывается циркуляцией вируса в организме и поражением различных его систем и органов. В связи с этим отмечаются и новые симптомы:

  • повышение температуры тела до 37,5–38°С, обычно прекращающееся на второй–третий день (при гриппе и аденовирусной инфекции температура держится дольше — до пяти–семи дней);
  • головная боль;
  • боль в мышцах и суставах (чаще наблюдается при гриппе);
  • жидкий стул;
  • рвота (появляется непосредственно в результате интоксикации);
  • возможно увеличение лимфатических узлов.

В зависимости от типа вируса могут проявляться и другие симптомы, такие как осиплость голоса при ларингите, отечность и гиперемия задней стенки глотки при фарингите, фебрильная лихорадка при гриппе и аденовирусной инфекции, подъем температуры после улучшения при остром отите и так далее.

Симптомы ОРВИ могут продолжаться в среднем до 14 дней [7] .

Однако нередки случаи, когда на начальных стадиях болезни симптомы не являются специфичными — у ребенка просто ухудшается общее состояние, появляется вялость, сонливость, он начинает капризничать и плакать. Очень важно правильно распознать болезнь именно на раннем этапе, поскольку большинство противовирусных средств эффективны как раз в первые несколько часов развития ОРВИ.

Сама по себе ОРВИ не является опасным заболеванием, однако практически все ее виды без должной терапии способны вызвать такие серьезные осложнения, как пневмония, бронхит, плеврит, гайморит, цистит, нефрит и другие.

Как лечить ребенка с ОРВИ: все способы на вооружение

У большинства детей ОРВИ протекает не в тяжелой форме, поэтому лечение проводится в амбулаторных условиях. Госпитализировать ребенка рекомендуется только в исключительных случаях, например при появлении серьезных осложнений, развитии токсикоза, судорожного или гипертермического синдрома.

В 2018 году были опубликованы адресованные педиатрам рекомендации Минздрава России «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей», в которых подробно изложена методика лечения.

Все лекарства для лечения ОРВИ можно разделить на две группы — для симптоматической терапии, другими словами, применяемые для уменьшения симптомов, и для этиотропной терапии, то есть те, которые используются непосредственно для борьбы с вирусами. Любой медикаментозный препарат ребенку должен назначать только лечащий врач, поскольку детский организм особенно восприимчив к лекарствам: неправильно подобранное средство вместо излечения может привести к ухудшению, нанести вред здоровью.

Противовирусные средства прямого действия

К ним относятся осельтамивир (Oseltamyvir), римантадин (Rimantadine) и умифеновир (Umifenovir). Лекарства на основе римантадина активны только против гриппа А. Другие типы вирусов отличаются высокой устойчивостью к данному препарату. Средства для детей выпускаются в форме сиропов и рекомендуются к применению в возрасте от года [8] .

Осельтамивир — основное современное этиотропное средство, которое имеет высокую эффективность против всех известных сегодня штаммов гриппа А и В. Но следует учитывать, что лекарства на основе осельтамивира являются исключительно противогриппозными и не оказывают действие на других возбудителей ОРВИ. Показаниями к их назначению могут быть только случаи с явно гриппозной этиологией заболевания. К сожалению, на данный момент в России нет специальной детской формы таких лекарств, поэтому суспензию приходится изготавливать самостоятельно, используя содержимое капсулы. Осельтамивир разрешен к применению у детей старше года [9] .

Умифеновир — лекарства на его основе активны как по отношению к различными вирусам гриппа, так и по отношению к другим возбудителям ОРВИ. Но у этих средств есть возрастные ограничения: суспензии разрешены детям с двух лет, а таблетки — с трех.

Препараты интерферона

Лекарства на основе интерферона — это неспецифические противовирусные лекарственные средства широкого спектра действия. Сами интерфероны обладают не только противовирусным, но и иммуномодулирующим и антипролиферативным действием по отношению ко всему организму. Это приводит к быстрой ликвидации очагов воспаления. Кроме того, интерфероны способны угнетать способность вирусов к воспроизводству, а значит, останавливать развитие заболевания. Интерферон, содержащийся в этих средствах, активно всасывается слизистой и фиксируется в клетках, за счет чего оказывает местное воздействие. Часть его также поступает в лимфатическую и кровеносную системы, обеспечивая быстрый терапевтический результат.

Однако выбор лекарства должен быть продиктован не только его эффективностью, но и безопасностью в соответствии с возрастом ребенка. Так, для детей самого раннего возраста — буквально с первых дней жизни — официально разрешено применять только природные и рекомбинантные препараты интерферона. Они могут быть в форме суппозиториев: «Виферон», «Генферон® лайт» и «Кипферон», а также в форме назальных средств: «Гриппферон» (спрей и капли) и «Генферон® лайт» (капли).

Иммуномодуляторы и индукторы выработки интерферона

Согласно рекомендации Минздрава России «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей», назначение при ОРВИ детям индукторов выработки интерферона , таких как меглумина акридонацетат («Циклоферон»), азоксимера бромид («Полиоксидоний»), инозин пранобекс («Изопринозин», «Гроприносин», «Нормомед»), альфа-глутамил-трипофан («Тимоген»), кагоцел («Кагоцел»), нецелесообразно, поскольку они не имеют доказанного значимого лечебного эффекта [10] .

В лечении ОРВИ у детей младшего возраста (до года) возможно применение только релиз-активных индукторов интерферона — «Анаферон детский» (с одного месяца) и «Эргоферон» (с шести месяцев).

Гомеопатические средства

Это такие препараты, как «Оциллококцинум» и другие — их также не рекомендовано использовать в терапии ОРВИ у детей из-за недоказанной эффективности.

Что касается средств симптоматической терапии, то, к примеру, для борьбы с насморком рекомендуется два–три раза в день вводить в нос физиологический раствор, а для облегчения состояния разрешено использовать сосудосуживающие препараты курсом не более пяти дней.

Чтобы снизить температуру у ребенка, его можно обтереть губкой или полотенцем, смоченным водой температурой около 25–30°С. Жаропонижающие средства детям старше трех месяцев рекомендованы только в том случае, если температура поднимается выше 39–39,5°С, причем нельзя применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин).

Читайте также:  Аспиратор для новорождённых и грудничков: как аппаратом для высасывания соплей почистить нос малышу

Нелекарственные методы

Кроме приема лекарственных средств, для скорейшего выздоровления также желательно соблюдать несколько несложных рекомендаций.

Заболевшего ребенка следует как можно скорее изолировать от других детей. Эта мера не позволит ему стать распространителем вируса, а также защитит ослабленный болезнью организм от воздействия других возможных инфекций.

  1. Стоит ограничить двигательную активность ребенка, чтобы сохранить его силы, поэтому необходим постельный режим.
  2. Ребенку нужно часто давать теплое питье — это помогает вывести из организма токсины и снизить температуру.
  3. Рекомендуется как можно чаще делать влажную уборку в комнате, где находится больной, и проветривать помещение.
  4. Желательно промывать нос — это дает возможность эффективно купировать кашель, возникающий из-за раздражения гортани стекающим из носа секретом. Паровые и аэрозольные ингаляции при лечении ОРВИ, несмотря на свою популярность, не обладают должным эффектом, а кроме того, не рекомендованы ВОЗ [11] .
  5. Диета. Не стоит заставлять ребенка принимать пищу против его желания. В рацион следует ввести продукты с высоким содержанием белков и витаминов. Еда должны быть легкоусвояемой и питательной.

В целом ОРВИ — доброкачественное заболевание, но оно же является и самой распространенной причиной использования различных «модных» процедур и средств, чаще всего совершенно ненужных, а нередко и вовсе приносящих вред. При правильном подходе для быстрого терапевтического эффекта бывает достаточно минимального вмешательства. Задача врача — корректно и быстро подобрать подходящее средство. Родители же должны строго соблюдать все назначения и предписания, отказавшись от идеи лечить ребенка самостоятельно.

Комбинированный препарат с интерфероном при первых признаках простуды

При первых признаках ОРВИ детям уже с самого рождения могут быть показаны комбинированные средства на основе интерферона. Примером такого средства является «Генферон® лайт» (125 000 МЕ), выпускаемый в форме ректальных суппозиториев. Основой свечи является гипоаллергенный твердый инертный жир без добавок, а доза интерферона альфа-2b в нем подобрана специально для детей. Интерферон, являющийся основным действующим веществом препарата, получен с помощью методов генной инженерии: ген интерферона человека альфа-2b вводится внутрь бактерии, в результате чего бактерия сама продуцирует ИФН. Благодаря этому процессу синтезируется близкий к человеческим белкам интерферон, что сводит на нет возможность аллергической реакции у ребенка.

Кроме рекомбинантного интерферона в состав средства входит особая аминокислота — таурин. Она присутствует в тканях человеческого организма, особенно в тех, где активно осуществляются метаболические процессы. Таурин защищает молекулу интерферона от свободных радикалов, которые способны оказывать на интерферон разрушающее воздействие. В препаратах, в которых не содержится таурин или иные антиоксиданты, активное действие интерферона может снижаться при воспалении. Таурин защищает интерферон от окисления и при этом увеличивает биологическую активность и стабильность лекарственного средства. Кроме того, таурин имеет собственное противовоспалительное и противовирусное действие, он способен повышать устойчивость клеток к воздействию вредных факторов очага воспаления.

Особенно важно, что в отличие от иммуномодуляторов, которые только активизируют выработку организмом собственных интерферонов, и действие которых по этой причине имеет отсроченный эффект, «Генферон® лайт» (125 000 МЕ) — это готовый интерферон, способный бороться с вирусом сразу после попадания в организм.

Основные показания к применению — ОРВИ и прочие инфекционные заболевания вирусного и бактериального характера. Побочные явления при использовании «Генферон® лайт» (125 000 МЕ) практически не регистрируются. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость компонентов препарата, однако при обострении аутоиммунных и аллергических заболеваний использовать «Генферон® лайт» (125 000 МЕ) следует с осторожностью.

Максимальная концентрация активного вещества в крови достигается примерно через пять часов после применения препарата. Стандартный курс для детей до семи лет включает постановку суппозиториев «Генферон® лайт» (125 000 МЕ) два раза в сутки по одной свече в течение пяти дней.

* Регистрационное удостоверение иммуномодулирующего лекарственного средства «Генферон® лайт» в Государственном реестре лекарственных средств №ЛСР-005614/09 от 13 июля 2009 года.

Алгоритм выбора антибактериальных препаратов при респираторных заболеваниях у детей

Антибиотикотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий при заболеваниях органов дыхания. Однако выбор антибиотика и пути его введения при различных бронхолегочных заболеваниях у детей представляют для врачей сложную задачу, несмотря на значительный арсенал антибиотиков, которыми располагает медицина.

Однако большое число средств создало серьезную проблему выбора оптимального режима лечения, тем более, что есть много различных препаратов, и еще больше – комбинаций препаратов, вполне эффективных при той или иной инфекции.

Ситуация усугубляется и тем, что опасения в отношении возможной устойчивости микрофлоры существенно осложняют выбор врача, толкают его на использование все новых и новых средств. Подсчитано, что в целом 60-80% антибактериальных препаратов назначается без должных оснований, например, больным с вирусными инфекциями или вообще с неинфекционными болезнями. Исследованиями российских педиатров показано, что из числа больных детей с не осложненными респираторно-вирусными инфекциями в амбулаторных условиях противомикробные средства получают 65-80%, а в стационарах – более 90%.

Назначив антибиотик без должных оснований, врач лишает себя возможности оценить эффективность препарата. Расширение практики подобных назначений приводит, в конце концов, к тому, что врачи начинают сомневаться в эффективности антибиотиков вообще, винить в неуспехе лечения «возросшую устойчивость» микроорганизмов, переключаются на использование резервных препаратов. Поэтому важнейшим шагом при назначении антибиотиков является, прежде всего, решение вопроса о том, показаны ли они данному больному. Профилактическое назначение антибактериальных препаратов при ОРВИ не предупреждает развитие бактериальных осложнений. Она оправдана лишь в тех случаях, когда ОРВИ развивается у детей с клиническими проявлениями иммунодефицита либо с неблагоприятным преморбидным фоном. Основными показаниями для системного назначения антибиотиков при ОРЗ являются бактериальные осложнения вирусной инфекеции (синусит, средний отит, пневмония), а также первичные бактериальные фарингит и ангина.

В идеале выбор препарата следовало бы основывать на виде возбудителя, выделенного от больного, и его лекарственной чувствительности. Это, однако, принципиально не возможно у большинства остро заболевших, поскольку посев и определение чувствительности требует времени, а лечения откладывать недопустимо. Этим обстоятельством определяется необходимость разработки рекомендаций по эмпирической стартовой терапии с учетом вероятной этиологии и чувствительности.

В решении вопроса о возможном возбудителе и его чувствительности важнейшее значение имеют данные о месте возникновения инфекции. Различия между внутри- и внебольничной флорой определяют выбор режима антимикробной терапии.

При назначении антибиотиков нужно придерживаться следующих принципов:

1. Соответственно фармакодинамики антибиотиков создание их пиковых концентраций в биологических жидкостях путем двукратного введения суточных доз создает наилучший бактерицидный эффект. Бактерицидные концентрации антибиотиков препятствуют формированию устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов

2. После клинического улучшения на фоне парентерального введения антибиотика у детей старше 1 года возможен переход на пероральное применение препарата того же ряда.

3. При не осложненных формах пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста целесообразно начинать лечение с перорального введения антибиотика.

Все антибактериальные препараты можно разделить на 2 группы. Препараты 1-го выбора используют в тех случаях, где нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры. Напротив там, где устойчивость микрофлоры вероятна, лечение следует начинать с препаратов 2-го выбора, созданных специально для ее преодоления. На сегодняшний день можно говорить о средствах 3-го выбора, применение которых следует ограничить случаями выраженной полирезистентности.

При инфекциях верхних дыхательных путей предпочтения отдаются следующим препаратам:

Большинство возбудителей внебольничных инфекций сохраняют достаточно высокую чувствительность к «обычным» средствам – препаратам 1-го выбора, именно их следует назначать в случае заболевания ребенка в домашних условиях. Поскольку лекарственная устойчивость часто наблюдается у представителей больничной флоры, при внутрибольничных заболеваниях необходимо прибегать к препаратам 2-го выбора.

Для лечения острых пневмоний по клиническим признакам при отсутствии лабораторных данных разработан алгоритм выбора антибактериальных препаратов:

Поскольку в этиологии внутрибольничных пневмоний играют роль как больничная флора, так и аутофлора, выбор стартовой терапии в отсутствии результатов посева определяется проводившимся до развития заболевания антибактериальным лечением.

Критериями эффективности антибактериальных препаратов яваляются:

Ø Полный эффект – падение температуры ниже 38,0°С в течение 24-48 часов при неосложненной и 3-4 суток при осложненной форме при улучшении состояния и отсутствии прогрессирования процесса.

Ø Частичный эффект – сохранение фебрильной температуры при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики (наблюдается при деструкции легких). Смены антибиотика не требует.

Ø Отсутствие эффекта сохранение фебриллитета сопровождается ухудшением состояния и/или плевральной полости. При этом требуется смена антибиотика.

Антибиотики при ОРВИ для детей: список лучших

Антибактериальная терапия проводится при ОРВИ только в некоторых случаях. Понятно, что инфицирование вирусом требует применения препаратов противовирусного действия. Это вполне логично и многие медики и выпускники медицинских техникумов ответят, что антибиотики при ОРВИ не назначаются. Так в каких случаях проводят антибактериальную терапию и, по каким причинам врачи назначают антибиотики при вирусных заболеваниях?

В каких случаях назначают?

Для проведения антибактериальной терапии необходимо наличие показаний, к таковым можно отнести:

  1. Повышение температуры тела у ребенка.
  2. Появление сильного кашля с отхождением мокроты.
  3. Сильная боль в горле, первые признаки тонзиллита.
  4. Сильные головные боли, головокружения, нарушения сознания, судорожный синдром.
  5. Проблемы со слухом, сильная боль в ухе.
  6. Появление гнойных и кровянистых выделений из носовых пазух.

Чем лечить ОРВИ у взрослого узнаете здесь.

ОРВИ протекает с повышением температуры тела, но при этом показатель не превышает 38,5 градусов. Если температура выше, то необходимо ее сбить с помощью жаропонижающего средства.

Когда температура держится дольше 3 дней и, сбить ее не представляется возможным, то стоит задуматься о начале лечения антибиотиками. В таком случае велик риск развития осложнений.

Появление сильного кашля и даже хрипов в легких – признак пневмонии, причиной возникновения которой считаются патогенные микроорганизмы. Бактерии попадают в легкие из носа, когда слизь стекает по задней стенке носоглотки и попадает в верхние дыхательные пути (бронхи), они воспаляются, развивается бронхит. Рекомендуем ознакомится с названиями антибиотиков применяемых при бронхите у детей.

На видео – назначение антибиотиков детям:

Бронхит, при отсутствии адекватной терапии перерастает в пневмонию (воспаление легких). Лечить заболевание придется антибиотиками, другие препараты в этом случае неэффективны.

Ангина или тонзиллит – это осложнение вирусной инфекции, при этом заболевании ребенок жалуется на сильную боль в горле, проблемы с глотанием и дыханием. На поверхности миндалин, при визуальном осмотре, можно обнаружить налет, если налета нет, но при этом гланды красные и воспалённые – это также стоит расценивать, как признак тонзиллита.

Судорожный синдром, головные боли, головокружения, потеря сознания или нарушение восприятия информации – это признак менингита.

Менингит — воспаление мозговых оболочек, развивающееся как осложнение вирусного или инфекционного заболевания. Менингит опасен тяжёлыми последствиями, если болезнь не лечить, то она приведет к летальному исходу.

Что собой представляет прогревание носа при насморке рассказано по этой ссылке.

Проблемы со слухом, звон, «стрельба» и т. д. – основные признаки отита. Заболевание развивается стремительно, может привести к глухоте.

Обнаружить отит поможет оценка размера лимфатических узлов в подчелюстной области, их увеличение свидетельствует о развитии отита.

Головные боли, появление кровянистых или гнойных выделений из носовых пазух – основной признак гайморита. На фоне течения этого заболевания присутствует хроническая заложенность носа, неприятный запах, нарушения обоняния.

В случае если у ребенка осип голос без признаков простуды будет полезна данная статья.

Почему возникают осложнения

  • иммунная система слабеет на фоне течения ОРВИ;
  • организм ребенка полностью не сформирован, его иммунитет слаб и не может подготовить полноценный ответ;
  • малыш переохладился, и это привело к развитию осложнений;
  • не было начато своевременное лечение вирусной инфекции.

Зачастую ребенок просто не справляется с вирусом, заболевание быстро прогрессирует и если вовремя не начать лечение, то велик риск развития осложнений: присоединения бактериальной инфекции. Ее лечение проводят с применением антибиотиков, только так можно остановить развитие и рост патогенной микрофлоры.

Противопоказания к назначению антибактериальной терапии

  1. Возраст пациента.
  2. Отсутствие показаний к проведению подобного лечения.
  3. Нечувствительность бактерий к препаратам.
  4. Гиперчувствительность к препаратам.

Антибиотики – это токсичные лекарства, которые применяют только при наличии показаний. Эффективность терапии во многом зависит от класса микроорганизмов, но назначение медикаментов требует консультации с педиатром.

Больше информации про симптомы и лечение ОРЗ у взрослых найдете тут.

На видео – осложнения у ребёнка от орви:

Детские антибиотики подбираются в индивидуальном порядке, доктор определяет продолжительность курса прима и дозировку. Не стоит проводить антибактериальную терапию в рамках профилактики.

Список препаратов

В педиатрии применяют ограниченное количество медикаментов. Не все антибиотики подходят для лечения детей в силу высокой токсичности. По этой причине лечить малыша самостоятельно, подбирая препарат и допустимую дозировку – не следует.

Чаще всего доктора назначают для лечения маленьких пациентов препараты следующих классов:

    Пенициллиновые: Амоксиклав, Аугментин, Оскациллин. Эти лекарственные средства обладают ярко выраженным бактерицидным действием, назначаются при наличии признаков пневмонии. По своей природе менее токсичны, чем Ампициллин и другие медикаменты этой группы. Читайте также про симптомы гайморита у детей 4-х лет в данном материале.

Цефалоспорины: Цефазолин, Цефатрексил. Применяются на длительной основе, несмотря на то, что обладают стойким и выраженным бактерицидным действием. Хорошо воздействуют на кишечную палочку, стафилококки, стрептококки. Часто назначают при пиелонефрите и других осложнениях ОРВИ.

Тетрациклины: Доксициклин, Морфлоциклин. Весьма токсичные препараты, но они отличаются высокой эффективностью. Лекарственные средства воздействуют на мембраны клеток, разрушают их и тем самым купируют рост и размножение патогенных микроорганизмов.

Какие препараты использовать не рекомендуется?

В этот список можно включить огромное количество медикаментов, но наибольший вред детскому организму нанесут антибиотики широкого спектра действия.

Эти лекарства воздействуют на все микроорганизмы, в том числе и полезные. Их использование приводит к развитию:

  1. Молочницы (с поражением слизистой оболочки рта).
  2. Тяжелого дисбактериоза.

Чтобы не пришлось восстанавливать кроху после антибактериальной терапии. Стоит проводить комбинированное лечение, сочетать использование детоксикационных средств и антибиотиков. В таком случае риск столкнутся с молочницей, дисбактериозом или другими последствия невысок. Также рекомендуем ознакомится со списком детских антибиотиков в суспензии.

Мнение Комаровского

Евгений Олегович знаменит тем, что его советы полезны и просты. В отношении антибиотиков доктор высказывается категорично, он не рекомендует принимать подобные препараты:

  • без ведома врача;
  • в качестве профилактики;
  • в отсутствии весомых показаний.

С назначением антибактериальной терапии, по мнению Комаровского, не стоит торопиться. Родители могут обратиться к врачу с подобной просьбой, только в том случае:

  1. Если подобранное лечение на протяжении 3 дней не приносит никакого результата.
  2. У малыша высокая температура, кашель, сильная интоксикация организма.
  3. Если, несмотря на все предпринятые меры, состояние крохи только ухудшается.

На видео – Комаровский о использовании антибиотиков:

Если высокая температура держится 1 –2 дня, то паниковать не рекомендуется. Ее можно попробовать сбить комбинированным применением жаропонижающих средств. Если этого не удается, то Евгений Олегович советует вызвать бригаду скорой помощи на дом.

Читайте также:  Чем отличается грипп от ОРВИ, симптомы ОРВИ и гриппа, фото и видео

Когда ребенок только заболел, ему плохо, температура повышается, он страдает от основных признаков вирусной инфекции, то не стоит сразу давать ему антибиотики – это не принесет пользы, так утверждает Комаровский. В таком случае, отдать предпочтение стоит противовирусным средствам, они более эффективны.

Антибактериальная терапия всегда связана с определенными рисками, об этом забывать не стоит. Для ее проведения необходимы основания. В противном случае велик риск нанести организму малыша вред, а не пользу. Но существуют ситуации когда необходимо знать какие антибиотики принимать при ОРВИ взрослым.

Тактика антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей

Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.: – Я передаю слово Андрею Леонидовичу Заплатникову, он нам расскажет о тактике антибактериальной терапии при респираторных инфекциях у детей.

Профессор Заплатников А.Л.: – Добрый день, уважаемые коллеги. Мое очень короткое выступление будет посвящено только вопросам рационального выбора стартовых антибиотиков при наиболее частых бактериальных инфекциях, которые, увы, продолжая тему переходного периода, если в былые времена в основном регистрировались только в осенне-зимний период, в холодное время, то последние несколько лет мы можем сказать, что у нас нет какой-то чувствительности, у нас отделение переполнено и в летний период, к сожалению. Осложненные формы респираторных вирусных инфекций либо в виде бактериальных осложнений лор-органов, либо тяжелые бронхиты, пневмонии, увы. Вот в этом году летом мы видели не меньше тяжелых форм пневмонии, чем в прошедший осенне-зимний период.

Начнем все-таки с верхних дыхательных путей, и напомним нашим коллегам, что со студенческой скамьи такой термин, как ангина, всегда ассоциировался у нас с бактериальными поражениями лимфоидного кольца Пирогова. На самом деле, бактериальные возбудители занимают от 30 до 40% повреждающих именно этот анатомический локус. Примерно половина всех заболеваний вызвана вирусами либо микст-инфекцией. Учитывая это, мы понимаем, что в ряде случаев наше назначение антибиотиков неоправданно. Это могут быть как хорошо известные ангины при Эпштейн-Барр вирусной инфекции, при цитомегаловирусной инфекции. Это могут быть другие поражения вирусов. А вот среди бактериальных возбудителей наиболее часты, и на сегодняшний день мы можем четко сказать, что есть экспресс-тесты, позволяющие выявить именно этот возбудитель – пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк группы A, тот самый, который еще лет 25-30 назад вызывал подъемы заболеваемости по стрептококковым нефритам, ревматическую лихорадку. Сейчас редко мы встречаемся с этой патологией, во многом, кстати, потому, что широко и не всегда оправданно назначаются антибиотики. То есть опять-таки переходный период – палка о двух концах, но тем не менее.

Подавляющее большинство бактериальных поражений лимфоидной ткани глотки связано с пиогенным стрептококком. Пиогенный стрептококк – один из немногих возбудителей, который по-прежнему. для коллег я специально этот слайд демонстрирую. С левой стороны экрана вы видите природный пенициллин. Нет на сегодняшний день штаммов, которые были бы нечувствительны к пенициллину. Поэтому если мы могли бы в нашу повседневную практику внедрить экспресс-тесты по выявлению стрептококка пиогенного. Почему я говорю: «могли бы внедрить»? Да потому что все разработано, все есть. Необходима только голова, которая понимает, куда потратить деньги. Не нужны миллиарды. Но в сумочке у каждого участкового педиатра полоска стрепто-теста. Капелька этого стрепто-теста – и через 20 минут мы можем сказать: эта ангина вызвана стрептококком пиогенным, а значит, можно назначить обычный пенициллин, тем самым сохранив спектр, огромный арсенал других антибиотиков для более серьезных патологических состояний.

С другой стороны, увы, опять-таки это не требует многих средств. Феноксиметилпенициллин, который на сегодняшний день имеется в аптечной сети, требует как минимум четырехкратного применения на протяжении десяти дней с обязательным учетом приема пищи: полтора-два часа до либо через час-полтора после приема пищи. Увы, но наш социум, современные родители не понимают, что рекомендации доктора необходимо выполнять неукоснительно. И поэтому попытки уйти на двух-трехкратный прием, независимо от приема пищи, приводит к тому, что эффективность, казалось бы, действенного препарата, сводит на нет все наши усилия.

В то же время следует обратить внимание на увеличение числа резистентных штаммов к макролидам. Это тревожный. скандинавские страны столкнулись с этим 15-20 лет назад, мы только совсем недавно получили относительно безопасные по переносимости макролиды и широко их используем в нашей практике. Это приводит к тому, что увеличивается число резистентных к макролидам как пневмококков, так и того возбудителя, о котором сейчас идет речь – пиогенного стрептококка. По-прежнему сохраняют очень высокую чувствительность штаммы пиогенного стрептококка к аминопенициллинам, и об этом мы должны с вами отдельно поговорить.

Итак, если мы уверены, что наши рекомендации родителями будут выполняться четко на протяжении всех десяти дней – да, мы могли бы при первом эпизоде бактериальной ангины, вызванной пиогенным стрептококком, назначать феноксиметилпенициллин. Если у ребенка имеет место непереносимость бета-лактамов, особенно если речь идет о непереносимости пенициллинов, уж коль мы сейчас об этом с вами говорим, то, конечно, препаратами выбора могли бы быть макролиды. Среди макролидов, как и среди других антибиотиков, на сегодняшний день имеется особая группа препаратов, так называемых солютабных, растворимых форм, которые намного лучше переносятся. Среди этих макролидных препаратов редко используемый, кстати, во многом благодаря этому, и хорошо действующий – флора пока еще к нему не резистентна – такой препарат как вильпрафен солютаб.

Если мы не уверены в том, что родители будут четко давать четырехкратно феноксиметилпенициллин, препаратами выбора должны быть аминопенициллины. Но здесь очень серьезный подводный камень, который мы должны всегда обойти. Мы должны быть уверены, что эта ангина вызвана бактериальными возбудителями. Не просто пиогенным стрептококком, а вообще, что это не вирусная ангина. Поскольку если это ангина вызвана Эпштейн-Барр вирусом, то уже на протяжении первых 24-48 часов мы получим экзантемы. Кстати, это лакмусовая бумажка. Значит, мы, назначая именно пенициллин и получая у ребенка макулопапулезные высыпания, можем предположить, что речь идет об Эпштейн-Барр вирусной инфекции, ангине, вызванной этим возбудителем.

Если мы с вами сравним эффективность применения феноксиметилпенициллина, обратите внимание, на этом слайде: частота эффективного в микробиологическом отношении применения препарата, если это пенициллин, и красный – частота эффективности аминопенициллинов, то окажется, что 30% даже при строгом соблюдении режима дозирования, длительности курса применения, при применении феноксиметилпенициллина, в 30% нам не удается добиться эрадикации возбудителя. С чем это связано? Высказывается предположение, что это обусловлено тем, что сопутствующая бактериальная флора обладает бета-лактомазопродуцирующей активностью и тем самым уничтожает феноксиметилпениллицин, во многом определяя эффективность амоксициллина, особенно амоксициллина защищенного, а это в конце концов приведет к тому, что неэффективная терапия первого эпизода может (посмотрите, почти в пять раз и выше) стать причиной рецидива ангин у ребенка, у которого первый эпизод был вызван пиогенным стрептококком, если он лечился и неадекватно лечился феноксиметилпенициллином. Вывод? Рецидивирующие формы хронических тонзиллитов, эпизоды рецидива, обострения – это показания для стартовой терапии защищенными аминопенициллинами. Среди этих антибиотиков опять-таки на сегодняшний день существуют солютабные, растворимые формы, которые характеризуются более высоким профилем переносимости и безопасности.

Другие заболевания, бактериальные заболевания верхних дыхательных путей – средний отит, синусит. Вначале коснемся острых синуситов и острых отитов, а затем также конспективно обсудим необходимость оценки этиологических факторов в рецидивировании этих заболеваний. Ведущими возбудителями является пневмококк, гемофильная палочка. Учитывая это, выбор стартового антибиотика существенно меняется, поскольку, обратите внимание, более 11% выделенных штаммов пневмококка резистентны к незащищенным, к природным пенициллинам. То же самое можно говорить и о цефалоспоринах третьего поколения для перорального приема, таких как цефтибутен. Это очень важный момент, поскольку в инструкциях по применению перечисляется просто спектр возможных агентов, на которые тот либо иной химиопрепарат может оказать свой бактерицидный либо бактериостатический эффект. А вот в официальной инструкции, которая для специалистов, там даются еще и минимально ингибирующие концентрации. И вот тогда нам станет понятно, что для того, чтобы достичь эффекта клинического и бактериологического, необходимо существенно повышать концентрацию. Поэтому такие цефалоспорины третьего поколения, как цефтибутен, использоваться для лечения пневмококковых инфекций не должны. Альтернативой ему является цефиксим. Он здесь представлен почти в половине случаев. Он более эффективен, чем цефтибутен. А вот стандартами остаются амоксициллины, причем как защищенные, так и незащищенные, и цефалоспорины для парентерального введения. Но это значит тяжелые формы заболевания. Первый эпизод, нетяжело протекающий, может быть купирован с использованием пероральных форм в виде амоксициллина. И если вдруг у ребенка действительно имеет место непереносимость пенициллинов, бета-лактамов – макролиды. Но, увы, макролиды, вы помните, до 8% на сегодняшний день, по данным профессора Козлова, пневмококки резистентны к макролидам на территории Российской Федерации. В разных регионах по-разному. В ряде регионов регистрируется до 12% резистентности азитромицина, но в целом это 6-8%. Поэтому если еще мы можем надеяться, что макролид окажет какое-то влияние на пневмококк, то на гемофильную палочку, увы, большинство макролидов эффекта не оказывает. В этом отношении опять-таки может быть на сегодняшний день более для нас выгоден вариант редко применяемых: такие как 16-членные макролиды – медикамецин, тот же вильпрафен. А если речь идет о стоматите, то при его переходе в рецидивирующую форму необходимо использовать тогда уже защищенные аминопенициллины – это амоксициллин с клавулановой кислотой, в том числе солютабная форма, либо цефалоспорины пероральные. Для примера мы можем с вами вспомнить такой препарат, как только что я показывал слайды, более высокоэффективный по подавлению пневмококков – это цефиксим, торговое название его хорошо известно как супракс. Если речь идет о рецидивирующих формах, то тогда препаратами выбора при синуситах, при отитах должны быть в качестве стартовой терапии защищенные аминопенициллины либо цефалоспорины. И, в зависимости от тяжести, либо пероральные формы, либо парентеральные формы.

Внебольничная пневмония. У детей первых 5-6 лет жизни, после второго полугодия, ведущим возбудителем является два основных среди типичной микрофлоры – это пневмококки и гемофильная палочка, а среди атипичной респираторной флоры – это микоплазма пневмония и хламидия пневмония. Учитывая это, стартовая терапия выглядит следующим образом. Нетяжелые формы должны купироваться аминопенициллинами либо макролидами, в зависимости от клинической характеристики, эпидемиологических особенностей. На практике мы, конечно, должны анализировать и как давно ребенок контактировал с больным, и какой у него анамнез, как развивается заболевание: остро, с дебюта токсического, либо постепенно, исподволь появляющийся сухой кашель, который нередко мы должны дифференцировать, учитывая длительность этого кашля, иногда приступообразность с коклюшем, особенно у непривитых детей, с паракоклюшной инфекцией. Вот тогда только могут использоваться макролиды, поскольку это может быть хламидийная инфекция.

Если мы говорим об этиологической структуре пневмонии у детей, которые до дебюта этого заболевания переносили какие-то инфекционные болезни и получали незащищенные аминопенициллины, особенно если курс терапии феноксиметилпенициллином, аминопенициллинами был нарушен, либо режим дозирования не соответствовал рекомендуемому, то тогда очень высока вероятность этиологической структуры этого заболевания у части бета-лактомазопродуцирующих штаммов, а, значит, изначально мы должны назначать защищенные препараты. У детей, которые не переносят пенициллины, альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины: это цефалоспорины второго либо третьего поколения для перорального приема, если это не тяжелые формы. Это тот же цефиксим, супракс, о котором уже сегодня шла речь.

У школьников и у подростков этиологическая структура атипичных возбудителей существенно меняется. И обратите внимание, здесь на первый план выходят уже такие возбудители, как микоплазма пневмония. В ряде случаях, примерно раз в 5-7 лет, подъем заболеваемости микоплазменной инфекцией настолько высок, что он конкурирует за пальму первенства с пневмококком, с типичным пневмотропным возбудителем. И тогда становится понятно, что стартовая терапия у детей старшеклассников, у подростков, у юношей и у девушек либо в виде назначения аминопеницилинов, либо макролидов, поскольку бета-лактамы, стандартные бета-лактамы на микоплазму, на хламидии не действуют. И тогда приходится в качестве препарата выбора назначать макролиды.

У детей старше восьми лет может быть назначен единственный из всей группы тетрациклинов – доксициклин. Но опять-таки на сегодня мы можем сказать, что чувствительность флоры очень высокая к этому препарату. Это связано только с тем, что последние 25-30 лет такие препараты, как я начинал работать, еще помню, олететрины, тетрациклины на сегодняшний день практически не используются, и, следовательно, к ним очень высокая чувствительность. Но лучше их держать все-таки в качестве препаратов резерва, особенно у детей первых классов, поскольку их неблагоприятное влияние на организм все-таки имеет место.

Следует помнить о правильности режима дозирования. Если мы используем препараты стандартные защищенного аминопенициллина в соотношении амоксициллина с клавулановой кислотой четыре к одному, то необходим трехкратный режим дозирования при дозе не меньше 30-40, лучше все-таки использовать дозу 40 миллиграмм на килограмм в сутки. Если используются препараты более потенцированного по концентрации аминопенициллина в содержании семь к одному, то тогда можно использовать двукратный режим дозирования, но доза суточная не должна опускаться менее 45 миллиграмм на килограмм в сутки, если речь идет не о тяжелых, не осложненных формах заболевания, и – особо это следует подчеркнуть – в тех регионах, где не регистрируются в высоких процентах полирезистентные штаммы. Ну все-таки надо честно признаться, что на сегодняшний день работы по мониторингу пневмококковой инфекции, проводимые Смоленским институтом под руководством профессора Козлова, дают возможность говорить о том, что такие штаммы хотя и появляются на территории России, но пока не занимают доминирующего положения. Поэтому в основном это формы четыре к одному, семь к одному. Формы четырнадцать к одному практически у нас не используются.

Подводя итог, мы можем сказать, что на сегодняшний день можно использовать только несколько групп препаратов, ограничить – это природный пенициллин при доказанной стрептококковой, пиогенной стрептококковой ангине; это амоксициллины при первом приеме; это амоксициллины потенцированные либо цефалоспорины третьего поколения; и при доказанных либо при убедительных клинико-эпидемиологических данных атипичной этиологии респираторной инфекции – макролиды, либо у детей старше восьми лет – тетрациклины. Особо следует подчеркнуть, что появились солютабные формы, которые позволяют растворяться именно в том анатомическом локусе, где происходит всасывание, а, значит, это дает возможность уменьшить нагрузку по дозе и частоту побочных эффектов. Для сравнения, обратите внимание, солютабные формы примерно в среднем в три раза меньше приводят к развитию диспептических побочных эффектов по сравнению со стандартными защищенными аминопенициллинами. И это обусловлено тем, что клавулановая кислота значительно лучше всасывается в солютабных формах, а, значит, не будут развиваться прокинетические эффекты, которые приводят к диспептическим процессам.

Ссылка на основную публикацию