Все симптомы акродерматита энтеропатического у детей и методы лечения акродерматита

Энтеропатический акродерматит ( Болезнь Дальбольта-Клосса , Синдром Брандта )

Энтеропатический акродерматит – это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, главным звеном патогенеза которого является нарушение всасывания цинка в тонком кишечнике. Для данной патологии характерны проявления, связанные с дефицитом цинка – поражение желудочно-кишечного тракта, образование сыпи, пустул и везикул на коже, алопеция, снижение иммунитета, уменьшение массы тела. Диагностика производится путем исследования концентрации ионов цинка в плазме крови, скорости абсорбции радиоактивного Zn-65, экскреции цинка через мочевыделительную систему. Лечение – прием повышенных доз соединений этого микроэлемента (например, окиси цинка).

МКБ-10

Общие сведения

Энтеропатический акродерматит (синдром Брандта, болезнь Дальбольта-Клосса) был изучен в период между 1935-м и 1942-м годами. Первым на необычную форму поражения кожи дистальных участков конечностей (акродерматит) обратил внимание дерматолог Брандт в 30-х годах. В 1942-м году шведские врачи Дальбольт и Клосс выявили сопутствующую акродерматиту энтеропатию – поражение желудочно-кишечного тракта. С тех пор по всем международным классификациям, включая МКБ-10, болезнь Брандта или синдром Дальбольта-Клосса носит название «энтеропатический акродерматит». В дальнейшем объяснить основные проявления синдрома помогло развитие генетики.

Манифестация заболевания происходит в раннем детстве – в возрасте от полутора недель до 1-2 лет. Описаны случаи развития энтеропатического акродерматита и у более старших детей (3-4 года и даже 10-15 лет). Как и многие аутосомно-рецессивные патологии, имеет повышенный риск возникновения при близкородственных браках, в среднем по популяции синдром Дальбольта-Клосса встречается с частотой 1-9:1000000.

Причины

Точечная мутация происходит в гене SLC39A4, локализованном на большом плече 8-й хромосомы и состоящем из 12-ти участков-экзонов. Экспрессия этого гена происходит в клетках поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника, двенадцатиперстной кишки. В результате мутации нарушается структура протеина Zip4 (Zip4-транспортер, белок-транспортер цинка), известного как цинкосвязывающий фактор, поэтому биодоступность цинка резко падает – с 25-32% в норме до 2-3% при энтеропатическом акродерматите. Все клинические проявления синдрома Дальбольта-Клосса обусловлены дефицитом цинка в организме.

При энтеропатическом акродерматите генетический дефект обуславливает недостаточность особого цинкосвязывающего фактора, который вырабатывается поджелудочной железой. В грудном молоке содержится достаточное количество этого фактора, поэтому при полноценном грудном вскармливании энтеропатический акродерматит некоторое время ничем себя не проявляет. Первые признаки заболевания возникают при отъеме ребенка от груди и переводе его на искусственное вскармливание, нередко при введении в рацион прикорма.

Патогенез

Цинк входит в состав множества пищеварительных ферментов, поэтому при нарушении его биодоступности нарушается работа более двухсот катализирующих белков. Неполноценный собственный цинкосвязывающий фактор, вырабатываемый поджелудочной железой, может некоторое время компенсироваться его поступлением с материнским молоком. При отказе от естественного вскармливания уже через 7-10 дней возникают первые признаки энтеропатического акродерматита, которые, при отсутствии специфического лечения, становятся все более выраженными.

Возникающая гипоцинкемия приводит к нарушению обмена триптофана, метаболизма и синтеза других аминокислот и некоторых жиров, в результате чего клетки перенасыщаются триглицеридами. Возникает падение уровня иммуноглобулинов, особенно классов А и М, нарушается взаимодействием между клеточным и гуморальным иммунным ответом. Кожные проявления при энтеропатическом акродерматите обусловлены изменением соотношения между олеиновой и линоленовой кислотами, которые играют важную роль в активности эпидермиса. При изучении биоптата тонкого кишечника выявляется снижение активности олигопептидаз и сукцинатдегидрогеназы.

Симптомы энтеропатического акродерматита

Проявления энтеропатического акродерматита возникают тогда, когда снижается поступление экзогенного цинкосвязывающего фактора с материнским молоком. В зависимости от характера питания ребенка симптомы могут появляться в первые недели или месяцы жизни, в исключительных случаях – в 3-5 лет или в подростковом возрасте. Сначала поражается желудочно-кишечный тракт: характер стула изменяется, он становится частым и водянистым, с неприятным запахом, в нем определяются непереваренные остатки пищи. Развивается метеоризм, кишечные колики, которые приводят к беспокойству ребенка, кормление затрудняется. Снижается прибавка массы тела, нередко возникает гипотрофия.

Кожные проявления энтеропатического акродерматита начинаются с эритематозной сыпи, которая локализуется вокруг глаз, рта, анального отверстия. Затем высыпания распространяются на ягодицы, пахово-бедренные складки, половые органы. Частым признаком считается развитие симметричных высыпаний на локтевых и коленных сгибах, туловище. Эритематозный характер сыпи постепенно сменяется появлением пустулезных и везико-буллезных элементов, которые затем трансформируются в серозные корки – последние могут приобретать гнойный характер из-за присоединения вторичной инфекции. Финалом развития высыпаний являются язвы и эрозии синюшно-красного цвета.

Помимо эпидермиса при энтеропатическом акродерматите поражаются также придатки кожи и слизистые оболочки. Характерным симптомом является алопеция, нередко тотального характера, с выпадением ресниц и бровей. Патологические изменения затрагивают и ногти – развиваются паронихии, подногтевой гиперкератоз, в некоторых случаях бывает полное отторжение ногтей. На слизистых оболочках возникают воспаления кандидозного характера – стоматиты, баланопоститы, глосситы, конъюнктивиты. В углах рта образуются длительно не заживающие заеды. По причине снижения активности иммунитета, обусловленного энтеропатическим акродерматитом, ко всем поражениям кожи и слизистых оболочек быстро присоединяется вторичная инфекция, которая усугубляет течение заболевания и затрудняет диагностику.

При отсутствии специфического лечения общее состояние ребенка продолжает ухудшаться. К названным симптомам добавляются лихорадка, общее истощение, бессонница и вялость, повышенная плаксивость. В результате диареи иногда возникает обезвоживание и водно-солевой дисбаланс. В конечном итоге развивается сильная дистрофия, которая может стать причиной летального исхода при энтеропатическом акродерматите.

Диагностика

Диагностику энтеропатического акродерматита производят на основании изучения симптомов и специальных лабораторных анализов:

  1. В биохимическом анализе крови наблюдается уменьшение уровня ионов цинка в плазме и снижение активности щелочной фосфатазы – одного из цинкозависимых ферментов. Уменьшается количество бета-липопротеидов, концентрация иммуноглобулинов А и М, уровень холестерина, повышается остаточный азот крови. Общий анализ крови показывает увеличение СОЭ, нередко имеется гипохромная анемия.
  2. Изучается экскреция цинка с мочой, в исключительных случаях производится исследование скорости абсорбции этого микроэлемента при помощи его радиоактивного изотопа – цинка-65.
  3. При биопсии тонкой кишки заметна атрофия ворсинок, имеются включения в клетках Панета, снижена активность ферментов, в том числе и сахаридаз.
  4. При диагностике этого состояния необходимо обязательное участие генетика, проведение секвенирования кодирующей последовательности гена SLC39A4 и выявление мутации в нем.

Дифференциальную диагностику осуществляют с вторичным дефицитом цинка, вызванным синдромом мальабсорбции, воспалительными поражениями тонкого кишечника, атрофией его слизистой оболочки. Очень часто появляющиеся высыпания на коже ошибочно связывают с экземой, пиодермией, кандидозом – это может приводить к неправильному лечению и даже к смерти ребенка.

Лечение энтеропатического акродерматита

Целью терапии при энтеропатическом акродерматите является восполнение дефицита цинка в крови и тканях. Для этого используют общедоступные препараты – оксид или ацетат цинка. Уже через неделю после начала лечения наблюдается значительное улучшение общего состояния – нормализуется работа желудочно-кишечного тракта, постепенно угасают кожные проявления. Восстановление придатков кожи занимает немного больше времени, но уже через 10-15 дней начинается рост волос и ногтей.

При лечении энтеропатического акродерматита у грудных младенцев очень важно сохранять их на естественном вскармливании для получения необходимого цинкосвязывающего фактора. При отсутствии молока у матери можно воспользоваться донорским грудным молоком. В дальнейшем нужно продолжать прием цинкосодержащих препаратов на протяжении многих лет и при этом производить регулярный мониторинг уровня цинка в плазме крови.

Использование производных йодохлоргидроксихинолина (энтероседив и другие), ранее широко применявшихся в терапии энтеропатического акродерматита, в настоящее время запрещено. Это связано с большим количеством побочных эффектов, среди которых поражение периферических нервов и сетчатки глаза.

Симптоматическое лечение осуществляется приемом витаминов А, Е, С и группы В, пищеварительных ферментов поджелудочной железы, противогрибковых средств, пробиотиков, гамма-глобулина. При присоединении вторичных инфекций кожи назначаются антибиотики. Наружно используют растворы анилиновых красителей, клотримазол, тридерм, противовоспалительные средства.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении заболевания и начале специфической терапии прогноз обычно благоприятный. Важно постоянно восполнять дефицит цинка для сохранения нормального уровня активности иммунной системы, состояния кожи и желудочно-кишечного тракта. При нарушении схемы лечения энтеропатический актодерматит может иметь рецидивирующее течение, в том числе и у взрослого человека. Профилактика сводится только к недопущению падения уровня цинка в тканях ниже критического значения, что обеспечивается регулярным приемом его препаратов и периодическими биохимическими исследованиями крови.

Акродерматит энтеропатический

Акродерматит энтеропатический – очень редкое системное заболевание, которое чаще всего возникает в грудном и раннем детском возрасте. Стоит отметить, у детей такое заболевание часто врачи диагностируют как диспепсия с проявлениями кожного заболевания. Поэтому, необходимо при таком недуге провести комплексную диагностику, чтобы правильно поставить диагноз и пройти необходимое лечение.

Основное течение болезни у ребенка

Энтеропатический акродерматит что это такое? Не каждый человек знает, что такое системное заболевание. Итак, это патологическое изменение, которое протекает на кожном покрове. Основная причина возникновения болезни – недостаточное количество цинка в организме ребенка.

Акродерматит энтеропатический носит наследственный характер. Поэтому такое заболевание передается ребенку на генном уровне. Например, данный недуг возникает на фоне кровосмешения. Это означает, что ребенок родился в той семье, где была кровная связь. Также заболевание может передаваться и по наследству аутосомно-рецессивно.

Как и при иных дерматологических заболеваниях, этот недуг имеет стадию обострения. Обострения происходят на фоне патологии. Например, при сбое в работе почек или желудочно-кишечного тракта. Такие нарушения могут возникать в том случае, если ребенок находится на искусственном вскармливании или если родители ввели ребенку прикорм.

Если сильно резко поменять питание ребенку, это приводит к стрессу, и происходит тем самым рецидив заболевания.

Зоны поражения энтеропатического акродерматита у детей

Поражаться могут практически любые части тела детского организма. Но, по статистическим данным было отмечено, чаще всего недуг возникает в таких областях как:

  1. Носогубной треугольник. Помимо этого, поражаются щеки и скулы.
  2. Происходит поражение половых органов и заднего прохода.
  3. Паховая область, а также поражаются верхние и нижние конечности.

Это основные зоны поражения акродерматита энтеропатического у детей.

Причины проявления энтеропатического акродерматита

Как мы говорили выше, что такая болезнь возникает на фоне нехватки в организме ребенка цинка. Это может произойти на фоне недостаточного питания, а также неспособность впитывать цинк из основного приема пищи.

Поэтому у ребенка происходит всасывание данного элемента на слизистой оболочки тонкого кишечника. За счет этого становятся малоактивные такие вещества как: сукцинатдегидрогеназа и лейцинаминопептидаза.

Если данный элемент (цинк) не способен всасываться из 12-персной кишки у ребенка. То это приводит к цинкосвязывающиму фактору, и в результате этого возникает акродерматит у детей.

Акродерматит энтеропатический: основные симптомы

В период такого недуга, на кожном покрове, который непосредственно и поддается очагу воспаления, возникает характерная сыпь. На эпидермисе у детей начинают возникать пузыри, которые в свою очередь группируются в небольшую группу.

Внутри такого небольшого пузырька может быть прозрачная жидкость. В более тяжелом случае, внутри пузыря обнаруживается при диагностическом обследовании гнойное содержимое.

Стоит отметить, что такие новообразования на кожном покрове (пузыри), могут лопаться. Поэтому в том месте, где пузырь лопается, происходит образование корна. Он возникает в свою очередь из серозно-гнойной массы, которая находится именно в пузыре.

Мы уже говорили, что пузыри могут сливать между собой и образовывать группы. Поэтому врачи диагностируют такой признак как бляшку. Однако такие признаки сливания возникают чаще всего в области складок.

Читайте также:  Признаки и симптомы чесотки у детей, как лечить, какие средства использовать

В связи с тем, что в раннем возрасте у ребенка тесная одежда, особенно в первые годы жизни (сильное укутывание в пеленку). Из-за этого появляются эрозивно-язвенные признаки. Причиной становиться частое трение одежды или пеленки с пораженным кожным покровом. Помимо этого, через тесную одежду происходит малое поступление воздуха – еще одна причина для возникновения недуга.

Дополнительные признаки акродерматита фото

У детей помимо вышеописанных симптомов возникают и дополнительные проявления редкого заболевания.

  1. Происходит дистрофия ногтей. При тяжелом течении болезни ногтевая пластина полностью отслаивается.
  2. Блефарит. Происходит поражение кромки век.
  3. Стоматит.
  4. Алопеция – паталогическое выпадение волос у ребенка.

Помимо этого, при таком недуге возникает жидкий стул, ребенок начинает бояться света, в медицине такое явление называют светобоязнь. Также возникает и психологическое расстройство, тем самым дает толчок к прогрессированию основного заболевания.

Диагностика и лечение энтеропатического акродерматита

В первую очередь врач осматривает ребенка. Если общий осмотр не позволяет поставить диагноз, та назначается лабораторное обследование. Врачи выписывают направление на анализ крови. В этом анализе можно увидеть низкий уровень цинка, а также наличие щелочной фотофазы.

Дополнительные методы диагностики также необходимы. Врач должен отделить этот недуг от иных болезней, таких как: псориаз, пиодермия, кандидоз и другие кожные заболевания.

Основное лечение в раннем возрасте направлено на устранение основных признаков недуга. В детском возрасте сильнодействующие лекарственные препараты не назначаются, в связи с неустойчивостью иммунной системы.

В качестве обработки пораженных участков, врачи прописывают один из нижеперечисленных препаратов.

  • Леворином. Выпускается в виде мази, наносить тонким слоем на очаги поражения.
  • Ихтиол.
  • Висмут
  • Нафталан. В детском возрасте используется 2-3% концентрация.

При больших поражениях, врачи назначают однопроцентный лекарственный препарат Канестен.

В лечение входит не только использование мазей и кремов. Также предусмотрена и заместительная терапия, которая поможет устранить симптомы заболевания.

Врачи прописывают прием по схеме Сульфата Цинка. В редких случаях при наличии противопоказаний к вышеописанным препаратам, врачи назначают одно из средств: Окись Цинка и Глюконат.

Прием проводится по схеме, которая назначается в индивидуальном порядке. Чаще всего 3 раза в день по 0.05 г, например препарата Окиси Цинка. Принимать необходимо лекарственное средство на протяжении 8-10 суток, в зависимости от степени тяжести и зоны поражения болезни.

Если недуг возник в старшем возрасте, врачи назначают препараты с более широким спектром действия.

В обязательном порядке, для поддержания иммунной системы прописывается витаминный комплекс.

Можно ли вылечиться народными методами?

Сразу скажем, что одними народными рецептами от такого серьезного заболевания не избавиться. Народные методы лечения могут назначаться как дополнительный комплекс к лекарственным препаратам.

В домашних условиях можно приготовить мазь на растительной основе. Для приготовления вам понадобиться прополис и масло. Все ингредиенты смешать в пропорции 4:1. Наносить мазь только на пораженные очаги.

Помимо этого, в старшем возрасте, ребёнку необходимо правильно питаться. Включить продукты с природным источником цинка.

Например:

В любом случае, при обнаружении первых признаков болезни, необходимо немедленно обратиться к доктору.

Что касается профилактики! Так как заболевание способно передаваться по наследству. То, кормящим матерям необходимо следить за питанием. Необходимо как можно больше обогатить свое питание в период кормления грудью цинком. Дерматологи рекомендуют в период кормления пить козье натуральное молоко. Обратите внимание, не покупное, а натуральное, которое можно купить на любом молочном рынке. Также включить в рацион кормящей матери морепродукты и сыр.

Видео про детский дерматит

Энтеропатический акродерматит – все о причинах, симптомах и лечении

Акродерматит энтеропатический относится к системным заболеваниям, встречающимся в 2 клинических случаях из 100. Основное проявление патологии – кожная сыпь в виде пузырьков, обильное выпадение волос на фоне выраженной симптоматики сахарного диабета. Причина возникновения акродерматита заключается в дефиците цинка. Заболевание считается аутосомным, то есть возможна наследственная передача поврежденного гена – X-сцепленный путь наследования.

В группу риска возникновения акродерматита энтеропатического входят маленькие дети от рождения до 2 лет. Редко болезнь встречается у взрослых. Очень часто акродерматит путают по симптомам с экземой, дерматитом, проявлением кандидоза. О других дерматитах у детей можно узнать здесь. В результате неправильной тактики лечения, здоровье пациента резко ухудшается, вплоть до инвалидности и даже летального исхода. Как правильно распознать болезнь и понять, что за обычным дерматитом скрывается серьезная патология?

Что такое энтеропатический акродерматит

Энтеропатический акродерматит – что же это такое? Acrodermatitis enteropathica или синдром Брандта — поражает детей в период новорожденности, или же развивается в первые несколько лет жизни. Синдром имеет скрытые формы проявления, поэтому, врачи часто ошибаются и ставят диагноз по одному из симптомов – сыпи на теле. В результате неправильного лечения повышается риск летального исхода.

Об акродерматите стало известно в 1935 году на конгрессе дерматологов. Доктор Брандт представил фото детей с эрозивным поражением кожного покрова и хроническим нарушением всасываемости пищи. Специалист подчеркнул взаимосвязь между высыпаниями на коже и функционированием органов пищеварения.

Причина развития и возникновения энтеропатического акродерматита в нарушении всасываемости цинка в кишечнике. Цинк – это минерал, принимающий участие в процессах обмена липидов и белков, синтезе нуклеиновых кислот. Также цинк необходим для того, чтобы организм ребенка развивался, функционировал. Без этого элемента снижается иммунитет, развиваются сердечно-сосудистые заболевания, ухудшается самочувствие и сопротивляемость организма к вирусам и инфекциям.

Цинк начинает поступать в организм ребенка в период внутриутробного развития, начиная с 30 недели беременности. У взрослого человека старше 18 лет в организме находится до 3 граммов цинка. Основное его содержание приходится на костную и мышечную массу и кожный покров. Дневная норма потребляемого цинка для здорового организма – 15 мг.

Синдром Брандта классифицируется на:

  • Наследственный – передается по дефектному гену SLC39A4, наличие которого нарушает естественный процесс всасываемости цинка в кишечнике. Чаще всего встречается у новорожденных;
  • Приобретенный – развивается на любом возрастном этапе.

При акродерматите у больного показатели цинка в крови в 3 раза ниже нормы. Такого количества микроэлемента недостаточно для полноценного формирования ферментов фосафатазы, тиаминкиназы, глутаминдегидрогеназы. У больного уменьшается уровень иммуноглобулинов IgA и IgM, нарушаются обменные процессы, снижается активность эпидермиса.

Классификация и причины

В дерматологии различают 3 основные классификации синдрома Брандта:

  • Акродерматит энтеропатический;
  • Атрофический акродерматит в хронической форме;
  • Папулезный акродерматит или патология Аллопо.

Acrodermatitis enteropathica развивается у маленьких детей после прекращения грудного вскармливания. Около 3% малышей уже рождаются с поврежденным геном SLC39A4, отвечающим за синтез ферментов и всасываемость цинка в кишечнике.

Материнское молоко содержит в себе фермент лигандин, отвечающий за всасываемость цинка. При этом лигандин отсутствует в коровьем молоке, которым зачастую заменяют грудное вскармливание. В организме ребенка после перехода на другой тип питания быстрыми темпами развивается дефицит цинка. Это приводит к нарушению обменных процессов и синтезу аминокислот. В клетках организма повышается содержание жирных кислот, на фоне чего эпидермис подвергается дистрофическим изменениям.

При синдроме Брандта у ребенка чешется кожа, по всему телу возникают болезненные красные точки и пятна. Через несколько недель пятна переходят в форму мокнущих эрозий с гнойным содержимым. У больного выпадают волосы, истончаются ногтевые пластины, воспаляется слизистая оболочка ротовой полости. Ребенку становится тяжело принимать пищу, в результате чего нарушается процесс пищеварения – количество дефекаций в сутки может доходить до 20 раз.

Папулезным акродерматитом или Аллопо чаще всего страдают лица женского пола. По характеру высыпаний патология классифицируется на:

  • Пустулезную форму;
  • Везикулезную;
  • Эритематосквамозную.

Основной очаг поражения акродерматитом – верхние конечности. Эрозии возникают изначально на одном из пальцев и при отсутствии лечения переходят на всю кисть. Под ногтевыми валиками развивается воспалительно-инфекционный процесс. При надавливании на ноготь выступает гнойное содержимое с неприятным запахом. Патология принимает тяжелые формы – пациенту сложно сжать кисть в кулак и осуществлять движения.

Атрофический акродерматит развивается во взрослом возрасте у лиц старше 40 лет. Причиной возникновения может быть не только наследственный фактор, но и заболевания поджелудочной железы в сочетании с плохим питанием.

У больного ухудшается самочувствие, появляется апатия, снижается аппетит. В инфильтративно-отечную стадию вовлекаются конечности – они теряют чувствительность. После на коже рук развиваются синюшные эритемы: кожа истончается, через нее просвечивается венозный рисунок. При неадекватном лечении пораженные места сменяются атрофическими язвами, что повышает риск развития онкологических процессов.

Симптомы

Основной симптом энтеропатического акродерматита – образование на коже пузырей с гнойным содержимым. Первые папулы появляются на кистях рук, затем распространяются по всем конечностям. После очаги поражения распространяются на лицо, ротовую полость, паховые складки и слизистую оболочку половых органов. Отсутствие лечения приводит к тому, что высыпания локализуются по всему телу.

Клиническая симптоматика болезни acrodermatitis enteropathica сходна с экзантемой. Но, в отличие от причин возникновения акродерматита, экзантема – это реакция на вирус герпеса 1 типа или энтеровируса в организме. Сопутствующими симптомами при вирусной экзантеме будут: увеличение шейных лимфатических узлов, повышение температуры тела, отечность век, нарушение пищеварения.

При акродерматите больного беспокоят:

  • Обильное эрозивное мокнущее поражение кожи;
  • Поражение язвами слизистой оболочки ротовой полости;
  • Боязнь солнечного света, возникающая резко и ярко выражено;
  • Облысение;
  • Обламывание ресниц;

Истончение и выпадение ногтевых пластин, образование гнойного содержимого под валиком ногтя.
У больного наблюдаются расстройства желудочно-кишечного тракта:

  • Вздувается живот;
  • Количество актов дефекаций увеличивается до 20 раз в сутки;
  • Стул имеет зловонный запах и желто-зеленый оттенок;
  • Пища не переваривается;
  • Отсутствует аппетит;
  • Снижается вес до дистрофических отметок.

У детей наблюдается задержка физиологического развития, нарушается психика, возникают срывы в период обострения болезни (когда зудит и гноится кожный покров). Ребенок плохо спит, становится вялым, апатичным, впадает в депрессию.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения к основным симптомам присоединяется инфекционный процесс. Ослабленный организм начинают атаковать патогенные микроорганизмы в виде бактерий, инфекций, вирусов: стафилококка, синегнойной палочки, грибов кандида, вульгарного протея). Ухудшение общего самочувствия проходит на фоне пневмонии, патологии печени (орган увеличивается в размерах), анемии, лейкоцитоза, анорексии. В крови больного выявляют повышенную скорость оседания эритроцитов до 60 мм/ч, снижение уровня белка, уменьшение количества щелочной фосфатазы.

Читайте также:  Перхоть у ребёнка: причины, лечение и пр + фото

Диагностика

Диагностика энтеропатического акродерматита основана на сборе клинических данных и анамнеза болезни и лабораторных исследований. Врач-дерматолог учитывает: жалобы пациента на эрозивную сыпь на коже, жжение, зуд, выделение гноя из-под ногтевых пластин, облысение, нарушение пищеварения.

Больной направляется на биохимический анализ крови, которой покажет – снижен ли уровень цинка в крови, уменьшено ли количество фермента щелочной фосфатазы. Также в крови пациента будет повышена СОЭ, уровень лейкоцитов на фоне сниженных показателей белка, кальция, цинка, фосфатазы, холестерина.

У больного снижается концентрация иммуноглобулинов в крови, что влечет за собой потерю иммунитета. Для подтверждения генной мутации необходимо пройти консультацию генетика. При нарушенной последовательности генной цепочки SLC39A4 больному назначают пожизненную цинкотерапию.

Прогрессирование болезни у детей влечет за собой нарушение безусловных рефлексов, снижение двигательной функции, потерю координации, сбой в работе центральной нервной системы.

Лечение энтеропатического акродерматита

Лечение энтеропатического акродерматита начинается с восполнения дефицита цинка в организме. С этой целью пациенту назначают препараты оксид, сульфат, ацетат, глюконат цинка. Дозировка минерала для ребенка не должна превышать 120 мг в сутки. После возникновения положительной динамики: заживление эрозий на теле, остановка выпадения волос, рост ногтевой пластины и т.д. – дозировку увеличивают в 0,5 раза.

Для поддержания жизнедеятельности и здоровья организма ребенка суточная дозировка цинка должна быть 50 мг. Некоторые пациентам с диагностированной генетической мутацией приходится принимать минерал пожизненно

С целью дополнительной стимуляции иммунитета применяют:

  • Витамины группы В;
  • Витамин С;
  • Гамма-глобулин в виде инъекций;
  • Альбумин;
  • Витаминно-минеральные комплексы с повышенной дозировкой цинка;
  • Инсулин в комбинации с глюкозой.

Для нормализации пищеварения необходимо принимать ферменты фестал или панкреатин, при снижении уровня полезных бактерий в желудке (явление дисбактериоз) – лактобактерин, лактовит, бифидумбактерин, линекс, бификол.

Наружно рекомендуется ежедневно обрабатывать эрозивные мокнущие участки мазями с антибиотиком, противогрибковыми препаратами и другими веществами – леворин, нистатин, висмут, ихтиол, канестен, нафаталан, клотримазол. В более тяжелых случаях назначают внутримышечное введение антибактериальных препаратов. Взрослым назначают гормональную терапию глюкокортикоидами – преднизолон в дозировке 1 мг/кг.

Больным назначают лечебные и в дальнейшем профилактические физиотерапевтические процедуры: дарсонваль, диатермию, горячие ванны с парафином, лечебные обертывания на основе переработанной нефти и нафталина.

Лечение не рекомендуется прекращать даже при улучшении самочувствия и нормализации обменных процессов в организме. В противном случае повышается риск рецидивов. Пациентам рекомендуется каждые 2-3 месяца отслеживать уровень цинка в крови.

Прогноз и профилактика

Прогноз на выздоровление при акродерматите благоприятный при условии своевременной диагностики. Во избежание рецидивов пациенту нужно:

  • Постоянно следить за своим питанием (употреблять продукты с повышенным содержанием цинка: молоко, рыба, мясо, яйца, злаки, овощи и фрукты);
  • Регулярно принимать витаминно-минеральные комплексы с целью недопущения дефицита цинка в организме;
  • Раз в 2-3 месяца делать биохимический анализ крови;
  • Беременным рекомендовано принимать препараты цинка с учетом обострения дефицита при гормональных перепадах;
  • Отказаться от вредных привычек (алкоголя, курения).

Неправильная диагностика заболевания (вместо акродерматита – экзантема) может привести к резкому ухудшению самочувствия и даже к летальному исходу у детей. Внимательно нужно относиться к питанию, а также к анализу показателей роста и развития у детей первых лет жизни. Диарея, наличие высыпаний на коже, истончение волос и ногтей – это повод к немедленному обращению к врачу.

В своих исследованиях доктор Бренд рекомендовал пациентам, перенесшим акродерматит, пожизненную терапию препаратами цинка. Этот пункт особенно важен для женщин, перенесших аборт, хирургические вмешательства и при повторной беременности. При второй и последующих беременностях запасы цинка в организме женщины истощаются и ей нечего передавать плоду в 3 триместре развития плода. Чтобы предотвратить это состояние, беременной показан цинк в составе минеральных комплексов. При возникновении жалоб необходимо немедленно обращаться к врачу.

Энтеропатический акродерматит – тяжелое системное заболевание, распознать которое сложно из-за схожести симптомов с дерматологическими патологиями (экзантемой). Причина синдрома Брандта лежит в нарушении всасываемости цинка в кишечнике по генетическому или приобретенному типу. Если человек уже рождается с поврежденным геном, то симптомы болезни проявляются в первые годы жизни.

Приобретенная форма акродерматита проявляются после 40 лет, чаще всего у женщин. Для выздоровления пациентам рекомендовано пройти курс цинкосодержащих препаратов и антибиотикотерапии наружно. Прогноз благоприятный, но при условии своевременной и адекватной диагностики и тактики лечения.

Энтеропатический акродерматит

Что такое энтеропатический акродерматит?

Энтеропатический акродерматит (синдром Брандта, Данбольта-Клосса синдром) — это нарушение обмена веществ цинка, которое встречается в одной из трех форм: врожденной и двух приобретенных формах.

Врожденная форма энтеропатического акродерматита — это редкое генетическое заболевание, характеризующееся нарушениями в кишечнике, которые приводят к невозможности впитывать цинк кишечником. Нехватка цинка, характерно, так же, как и отсутствие цинка: воспаление кожи с прыщами (гнойный дерматит), возникающее вокруг рта и/или ануса, диарея и аномальная дистрофия ногтей. В острой фазе раздражительность и эмоциональные расстройства очевидны из-за истощения (атрофии) коры головного мозга.

Приобретенная форма этого расстройства вызывает аналогичные симптомы. Одна из переходных форм может возникнуть в результате неспособности матери выделять цинк в своем грудном молоке. Другая приобретенная форма энтеропатического акродерматита иногда возникает после операции по обходу некоторых отделов верхней кишки или в результате специальных внутривенных программ питания, которые готовятся без соответствующего количества цинка. Вспомогательный цинк обычно устраняет симптомы.

Признаки и симптомы

Энтеропатический акродерматит характеризуется хронической диареей, которая может быть легкой или тяжелой формы, а также наличием жировых веществ в кале (стеатореей).

При врожденной форме симптомы начинаются постепенно, часто во время отлучения ребенка от груди. Кожа вокруг отверстий тела, таких как рот, задний проход и глаза, и кожа на локтях, коленях, руках и ступнях воспаляются. Повреждения кожи обычно покрываются пузырями (пузырчатка) и после высыхания становятся псориазоподобными (см. фото). Кожа вокруг ногтей также может быть воспалена, и ноготь может быть ненормальным из-за истощения тканей. Выпадение волос на коже головы, век и бровей может быть полной (состояние известное, как алопеция). Воспаление мембраны, которая выстилает веко (конъюнктивит), обычно также встречается.

Уровень цинка в крови у людей с врожденной формой этого расстройства является аномально низким, хотя также редко наблюдаются и нормальные уровни цинка в крови.

Отдельный тип преходящего дефицита цинка у детей может быть результатом другой врожденной аномалии, но не у младенца, а у матери. В частности, у некоторых кормящих женщин может отсутствовать цинк-связывающий фактор, вырабатываемый поджелудочной железой и присутствующий в материнском молоке. У грудных детей этих женщин также могут развиться пониженные уровни цинка в крови с другими симптомами этого расстройства, потому что в молоке недостаточно надлежащего количества цинк-связывающего фактора. Как только в рацион ребенка вводится альтернативный источник перорального цинка (например, молочная смесь), дефицит цинка устраняется, и ребенок вылечивается.

При лечении все пациенты с энтеропатическим акродерматитом могут вести нормальную жизнь.

Часто могут возникнуть длительные ремиссии, обычно начинающиеся в период полового созревания. Тем не менее, в редких случаях у женщин может быть рецидив заболевания во время беременности, и может потребоваться увеличение потребления цинка.

Причины энтеропатического акродерматита

Врожденная форма энтеропатического акродерматита передается как аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. По-видимому, это результат мутаций в гене SLC39A4.

Генетические заболевания определяются комбинацией генов для определенного признака, которые находятся в хромосомах, полученных от отца и матери.

Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует один и тот же аномальный ген по одному признаку от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген заболевания, человек будет носителем болезни, но обычно не проявлять симптомов. Риск для двух родителей-носителей, чтобы передать оба дефектных гена и, следовательно, иметь больного ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск иметь ребенка, который является носителем, как родители, составляет 50% с каждой беременностью. Шанс для ребенка получить нормальные гены от обоих родителей и быть генетически нормальным для этой конкретной черты составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Все люди несут несколько ненормальных генов. Родители, которые являются близкими родственниками, имеют более высокий шанс, чем несвязанные родители, иметь один и тот же ненормальный ген, что повышает риск рождения детей с рецессивным генетическим расстройством.

Некоторые женщины не могут вырабатывать достаточное количество цинка в грудном молоке, и это также может иметь генетическую причину. Одна мутация в мутации SLC30A2 может снизить содержание цинка в грудном молоке. Эта тенденция не требует двух генных аномалий, одна достаточна, и люди, у которых есть это условие, имеют 50%-ый шанс передать это их потомству.

Затронутые группы населения

Врожденная форма энтеропатии при акродерматите — это редкое заболевание, начинающееся в младенческом возрасте. Заболеваемость составляет примерно 1 на 500 000 рождений, и это заболевание затрагивает мужчин и женщин в равных количествах. Здоровые вскармливаемые грудью младенцы женского пола с расстройством также могут быть затронуты.

Приобретенная форма энтеропатического акродерматита встречается редко, потому что в последние годы добавки цинка были добавлены в режим парентерального питания, хотя приобретенные формы более распространены в некоторых регионах, таких как Юго-Восточная Азия и страны Африки к югу от Сахары, где желудочно-кишечный синдром мальабсорбции встречается чаще.

Схожие расстройства

Симптомы следующего расстройства могут быть похожи на симптомы энтеропатического акродерматита. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

Целиакия (глютеновая энтеропатия) — это хроническое наследственное нарушение кишечной мальабсорбции, вызванное непереносимостью пищевого глютена. Болезнь характеризуется плоской слизистой оболочкой тощей кишки (часть тонкой кишки). Симптомы включают потерю веса, хроническую диарею, спазмы и вздутие живота, кишечные газы и истощение мышц. Клиническое и/или гистологическое улучшение симптомов наблюдается после отмены диетического глютена.

Стандартные методы лечения

Энтеропатический акродерматит лечится добавками цинка в виде сульфата цинка. Эти добавки должны быть назначены, как только будет поставлен диагноз расстройства, и должны они приниматься больным всю жизнь. Препарат дийодохин (йодохинол) — это другое лечение, которое обычно устраняет симптомы в течение недели. Если расстройство вызвано внутривенным кормлением, добавление цинковых добавок в питания может предотвратить и/или устранить проявления признаков данного расстройства.

Также, для семей пациентов с врожденной формой энтропатического акродерматита рекомендуется генетическое консультирование.

Энтеропатический акродерматит у детей: симптомы, диагностика, лечение и форум.

Что такое Энтеропатический акродерматит?

Первичный Энтеропатический акродерматит – это редкое генетическое заболевание, характеризующееся

  • диареей,
  • воспалительной сыпью вокруг рта
  • и / или заднего прохода
  • и выпадением волос.

Это также называют энтеропатией акродерматита, синдромом первичной мальабсорбции цинка, синдромом Данболта-Клосса и синдромом Брандта.

Вторичный, или приобретенный, дефицит цинка известен как приобретенный энтеропатический акродерматит.

Какова роль цинка в организме?

  1. Цинк является важным компонентом диеты.
  2. Цинк в грудном молоке лучше усваивается, чем в молочных смесях или коровьем молоке, поэтому энтеропатический акродерматит может быть диагностирован позднее у грудных детей по сравнению с младенцами, получающими смесь.
  3. Цинк также содержится в мясе, моллюсках и пшенице.
Читайте также:  Бородавки у ребёнка на руках: причины, как вывести и пр + фото

Пища растительного происхождения в основном с низким содержанием цинка. Фитаты, присутствующие в злаках и сои, а также высокий уровень кальция, могут снизить всасывание цинка через двенадцатиперстную кишку.

Цинк необходим, чтобы помочь металлоферментам, которые участвуют во многих клеточных процессах по всему организму. К ним относятся производство противовоспалительных агентов (цитокины и антиоксиданты) и нормальное функционирование мозга.

Что вызывает Энтеропатический акродерматит?

Первичный энтеропатический акродерматит обусловлен нарушением всасывания цинка через кишечные клетки. Это связано с мутациями в гене (SLC39A4), который кодирует белок-переносчик цинка, ZIP4. Считается, что недостающий белок может быть ответственен за снижение поглощения цинка и нарушение метаболизма цинка.

Чтобы заболеть энтеропатическим врожденным акродерматитом, вы должны унаследовать два дефектных гена (по одному от каждого родителя), то есть наследование является аутосомно-рецессивным. Если человек получает один нормальный ген и один дефектный ген, человек будет носителем болезни, но обычно не проявляет симптомов.

Приобретенный энтеропатический акродерматит вызван дефицитом цинка, связанным с одним из следующих факторов:

– Некролитическая мигрирующая эритема (глюкагонома)
​​​​​- Недостаток цинка в рационе (особенно у алкоголиков и ранее, при внутривенном питании)
– Кишечная мальабсорбция (воспалительные заболевания кишечника, операции по шунтированию кишечника, заболевания поджелудочной железы)
– Чрезмерная потеря цинка в моче (нефротический синдром)
– Низкий уровень альбулина и высокие катаболические состояния (травма, ожоги, обширные операции, цирроз печени).

Каковы клинические особенности энтеропатии акродерматита?

Симптомы первичного акродерматита энтеропатии обычно возникают у детей, вскармливаемых из бутылочки, в течение нескольких дней или недель после рождения, и у детей, вскармливаемых грудью, вскоре после отлучения от груди. Мужчины и женщины страдают в равной степени.

Приобретенный энтеропатический акродерматит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у пожилых людей.

Признаки кожи при обоих типах энтеропатии акродерматита являются характерными.

  • Красные и воспаленные участки сухой и чешуйчатой ​​кожи возникают вокруг отверстий в теле, таких как рот, задний проход и глаза, а также кожа на локтях, коленях, руках и ногах. Сыпь может выглядеть как атопический дерматит.
  • Пятна превращаются в покрытые коркой, волдыри, гнойные и эродированные поражения.
  • Обычно существует резкое разграничение между пораженным участком и нормальной кожей.
  • Кожа вокруг ногтей становится воспаленной (паронихия).
  • Может отмечаться диффузное выпадение волос на голове, бровях и ресницах.
  • Поражения могут развить вторичную инфекцию с Candida albicans или Staphylococcus aureus.
  • Особенности слизистой оболочки включают красный глянцевый язык, угловой хейлит и язвы во рту.
  • Заживление ран ухудшается.

Безкожные симптомы

Другие особенности Энтеропатический акродерматита включают в себя:

Все симптомы акродерматита энтеропатического у детей и методы лечения акродерматита

Установлено, что цинк играет важную регулирующую роль в организме. Его недостаток вызывает снижение ферментативной активности и синтеза нуклеиновых кислот, нарушение обмена триптофана, угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Причина нарушенного всасывания цинка – отсутствие цинк-связывающего фактора, который содержится в грудном молоке.В биоптате слизистой оболочки тощей кишки гистологическими и гистохимическими методами установлено снижение ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы и лейцинаминопептидазы, выраженное изменение в ультраструктуре клеток Панета (энтероцит с ацидофильными гранулами) в виде гомогенизации цитоплазмы, образования гигантских гранул и включений. Активность сывороточной щелочной фосфатазы, имеющей в структуре цинк, снижена. Было установлено, что в фибробластах больных энтеропатическим акродерматитом не задерживается выведение цинка из клетки, но затруднено связывание его с поверхностью клетки и проникновение внутрь клетки. Известно, что содержание цинка в фибробластах больных оказалось на 62% ниже нормы. Отмечено сходное притяжение цинка к мембранам, но скорость и объем проникновения в клетку у больных ниже на 38%.

С недостатком цинка связывают задержку роста и недоразвитие половых органов у мужчин, поражение кожного покрова, в том числе развитие околоротового, перианального и акрального дерматитов, а также наличие перхоти, угревой болезни и различные формы опрелостей, угнетение аппетита, заторможенность, вялость, апатичность, медленное заживление ран, нейросенсорные и иммунные нарушения на уровне клетки.

Стимулируя Т-клетки с помощью фитогемагглютинина в течение 24–72 ч, удалось выделить трансферрин-рецептор, обладающий способностью соединяться с цинком и стимулировать синтез ДНК в преактивированных и активированных Т-лимфоцитах. Показано, что в результате такой стимуляции уровень нуклеарного белка увеличивается с 5 до 40%. Установлена оптимальная концентрация солей цинка (0, 1–4, 0 мМ), вызывающая митогенную реакцию в клетках, находящихся в состоянии покоя. Более высокие концентрации оказывали токсический эффект. Эти данные объясняют роль и влияние цинка на иммунную активность клеток у больных энтеропатическим акродерматитом. Поглощение цинка колебалось у больных от 16 до 30%, в то время как показатель поглощения в контрольных пробах составил 58–77%. После приема больших доз цинка аспартата⊗ (по 400 мг 2 раза в день) все клинические симптомы исчезли в течение 1 нед.

Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Кровнородственные браки встречаются в 25% случаев. У родственников больных содержание цинка нередко также снижено, хотя этого признака недостаточно для выявления гетерозигот.Низкий уровень цинка может отмечаться при недостатке его в пищевых продуктах, длительном парентеральном питании, воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, алкогольном циррозе.

Заболевание может возникнуть как в первые дни, так и в 1, 5–2 года жизни, в отдельных случаях – у детей старшего возраста и взрослых. Кожные проявления развиваются одновременно с желудочно-кишечными нарушениями, предшествуют им или возникают позже. Иногда желудочно-кишечные расстройства могут быть слабовыраженными или проявляются только в первые годы болезни.

На коже появляются эритематозно-отечные очаги с пузырьками, пузырями и гнойничками, излюбленная локализация которых – вокруг естественных отверстий, на кистях и стопах, в области ягодиц, промежности, на половых органах, в паховых складках. Высыпания располагаются обычно симметрично, имеют резкие границы и неправильные очертания, на кистях и стопах часто в виде паронихий. В дальнейшем распространяются на коленные и локтевые суставы. Нередко элементы сливаются в обширные очаги с мокнутием, серозно-гнойными корками, напоминая клиническую картину экземы, псориаза, буллезного эпидермолиза, кандидоза. В складках могут развиваться вегетации. В неактивной фазе в очагах поражения отмечается значительное шелушение. Иногда гиперкератотические бляшки напоминают невоидные образования. Часто поражаются слизистые оболочки: хейлит, стоматит, конъюнктивит, блефарит с фотофобией, глоссит, вульвит. Возможны эктропион, замедленное развитие зубов. Одним из характерных признаков болезни является нарушение роста волос на голове, бровей, ресниц в виде истончения, поредения и выпадения вплоть до тотального. Ногти продольно и поперечно исчерченные, онихолизис. У отдельных больных отмечаются психические расстройства.

Важный симптом энтеропатического акродерматита – желудочно-кишечные расстройства (потеря аппетита, вздутие живота, частый жидкий стул со слизью, непереваренной пищей и неприятным запахом). Ухудшается общее состояние больных, появляется субфебрильная температура или лихорадка неправильного типа. Прогрессирование патологического процесса сопровождается замедлением развития ребенка, задержкой роста, снижением массы тела. Появляются раздражительность, плаксивость, вялость, позже – апатия, депрессия. Течение болезни тяжелое, с обострениями и ремиссиями. В период полового созревания течение заболевания смягчается, однако не исключено ухудшение. Без лечения болезнь нередко прогрессирует, осложняясь бактериальной и кандидамикотической инфекцией, заканчивается летальным исходом.

Болезнь диагностируют на основании характерных кожных проявлений с локализацией преимущественно периорифициально, в области кистей и стоп, диспептических расстройств и алопеции, возникающих обычно в период перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Гистологически в эпидермисе обнаруживают межклеточный отек с образованием супрабазальных пузырей, в дерме – отек, периваскулярньге лимфоцитарные инфильтраты, преимущественно в верхней части дермы.

  • Дистрофическая форма семейной пузырчатки
    • пузыри возникают вследствие травматического воздействия
    • воспалительные изменения вторичны
    • диарея отсутствует
  • Детская экзема
    • характеризуется микровезикуляцией, интенсивным зудом
    • отсутствуют пузыри, диарея и алопеция
  • Псориаз
    • типичные псориатические очаги (т. е. эритематозные папулы и бляшки с толстыми чешуйками) на других участках тела
    • псориатические феномены положительны
    • редко развивается у детей грудного возраста
    • не сопровождается диареей, алопецией
    • буллезные реакции отсутствуют
    • эрозии отсутствуют
  • Квашиоркор
    • нет акрального и периорицифиального расположения сыпи
  • Атопический дерматит
    • область подгузника обычно остается непораженной
    • частое вовлечение туловища у детей
    • частое поражение лица (например, щек), но редкое — пери- оральной и периорбитальной зон.
    • обычно сопровождается зудом
  • Импетиго
    • распространенность очагов обычно не такая большая
    • высыпания представлены эрозиями с желтыми корками
    • эритематозные пятна обычно отсутствуют
  • Пеленочный дерматит
    • высыпания ограничены зоной подгузника
  • Себорейный дерматит
    • частое поражение волосистой части головы (т. е. гнейс, «себорейный чепчик»)
    • высыпания на коже часто покрыты «жирными» чешуйками.
    • периоральные и периорбитальные очаги встречаются редко.
    • эрозии отсутствуют

Назначают цинка оксид по 0, 03–0, 15 г в сутки в зависимости от возраста. При тяжелом течении болезни и малой эффективности лечения дозы могут быть увеличены. Положительный эффект оказывает энтеросептол⊗, но из-за высокой токсичности его применяют редко. При клиническом выздоровлении дозу цинка снижают до поддерживающей, которая индивидуальна и может быть очень низкой (8 мг). Длительность применения поддерживающей дозы определяется в каждом конкретном случае. Есть сведения, что до периода полового созревания лечение не прекращают, так как несвоевременная отмена препарата служит причиной быстрого рецидива. На снижение содержания цинка могут указывать такие симптомы, как сухость кожи, шелушащиеся очаги, напоминающие себореиды, акнеиформные высыпания. Считают, что перед обострением болезни цвет волос меняется: они становятся рыжими и выпадают.

При лечении препаратами цинка следует определять его концентрацию в крови, особенно при беременности, так как возможно развитие интоксикации. Оральные контрацептивы снижают уровень цинка, что необходимо также учитывать для проведения поддерживающей терапии. Больным, употребляющим продукты с большим содержанием цинка (мясо, рыба, яйца, молоко), дозу цинка можно уменьшить. Одновременно с цинком обязательно назначают препараты меди, учитывая отрицательное влияние цинка на метаболизм этого микроэлемента. Для коррекции иммунных нарушений, восприимчивости больных к инфекциям показаны иммуноактивные препараты. Эффективны также лекарственные средства, улучшающие функцию поджелудочной железы: панкреатин (панзинорм 10 000).

К препаратам, поддерживающим уровень цинка в организме, относятся центрум, содержащие комплексы витаминов группы В, А, С, Е, цинк, железо и другие микроэлементы. Их назначают по 1 таблетке 2 раза в день.

Показано медико-генетическое консультирование. Риск рождения второго ребенка у клинически здоровых родителей составляет 25%. Дети могут быть клинически здоровы, если их отец (или мать) здоров и не является носителем патологического гена, но они унаследуют ген, ответственный за развитие заболевания. Все дети будут больными при браке людей, страдающих энтеропатическим акродерматитом. В случае брака больного с гетерозиготным носителем половина детей будут больны, а другая – носители патологического гена.

Ссылка на основную публикацию