Каково происхождение, симптомы и диагностические моменты понятия «TОRCH-синдром», видео

TORCH-синдром: клиническая диагностика и этиологическая верификация

О статье

Авторы: Садова Н.В. (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва), Заплатников (ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва ; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы), Шипулина О.Ю. (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва), Домонова Э.А. (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва), Карасева Л.Н. (ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», Москва), Бесчетнова Е.Б. Подкопаев В.Н. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» Москва), Фомина С.Г. (ДГКБ им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы)

Для цитирования: Садова Н.В., Заплатников, Шипулина О.Ю., Домонова Э.А., Карасева Л.Н., Бесчетнова Е.Б., Подкопаев В.Н., Фомина С.Г. TORCH-синдром: клиническая диагностика и этиологическая верификация // РМЖ. 2014. №3. С. 194

TОRCH-синдром, или TОRCH-инфекции, – это обобщенное название, используемое для обозначения группы внутриутробных инфекций (ВУИ). В основе термина, который предложил Andre J. Nahmias в 1971 г., лежит сокращение (по первым буквам) латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций:

T – токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis)
О – другие инфекции (Оther)
R – краснуха (Rubella)
С – цитомегалия (Cytomegalia)
Н – инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (Herpes).

В отечественной педиатрической практике наиболее часто используют термин «внутриутробные инфекции», что является синонимом термина «TОRCH-инфекции».

ВУИ – инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденного. Несмотря на то, что ВУИ имеют различную этиологию, их объединяют общие эпидемиологические закономерности и сходные клинические проявления [1–3, 7–9]. ВУИ возникают в результате анте- или интранатального инфицирования плода.

ВУИ считаются одной из наиболее острых проблем современной медицины, решение которой возможно только при междисциплинарном подходе и совместной работе специалистов-медиков различных профилей (акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, педиатры, эпидемиологи). Актуальность ВУИ обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых являются:

– широкая распространенность потенциальных возбудителей среди всех групп населения;

– бессимптомное течение или отсутствие патогномоничных клинических симптомов;

– высокий риск развития патологии у плода или новорожденного при первичном инфицировании женщины во время беременности;

– возможность обострения латентной инфекции у иммунокомпрометированных женщин во время беременности с потенциальным риском внутриутробного заражения плода;

– существенное место ВУИ в структуре неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, мертворождение, преждевременные роды);

– тератогенное влияние возбудителей ВУИ на эмбриогенез и ранний фетогенез, приводящее к развитию у плода врожденных пороков. Неблагоприятное влияние внутриутробного инфекционно-воспалительного процесса с поражением ЦНС, сердца, печени, почек и других органов и систем;

– высокий уровень летальности среди новорожденных и грудных детей с манифестными формами ВУИ;

– неблагоприятное воздействие ВУИ на состояние здоровья детей в последующие периоды постнатального развития, в ряде случаев приводящее к инвалидизации и снижению качества жизни в целом.

Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, хотя, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в некоторых случаях может достигать 10–15%.

ВУИ во многом определяют уровень перинатальной и младенческой смертности, а также инвалидизацию выживших детей. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Механизм передачи инфекции – вертикальный. В антенатальный период передача инфекции может происходить трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями, в интранатальный период – контактным, алиментарным. Ятрогенное инфицирование плода встречается крайне редко и только в тех случаях, когда нарушены правила асептики при проведении инвазивных методов пренатальной диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.) и лечения (введение лекарственных средств и препаратов крови через сосуды пуповины и др.) [2, 5, 8, 9].

При антенатальном инфицировании этиология ВУИ представлена, как правило, различными вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, Коксаки и ЕСНО-вирусы и др.), токсоплазмой и микоплазмой. Интранатальное заражение характеризуется более широким спектром возбудителей и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, различные энтеробактерии, стафилококки, герпес-вирусы, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грибы и др.

Помимо «классических» возбудителей TОRCH-инфекции установлено патогенное влияние на плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий (Chlamydia trachomatis), микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовируса B19, вирусов герпеса человека 4 и 6 типов и других микроорганизмов [1, 7–9, 11].

Фактором риска внутриутробного инфицирования плода является отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования значительно повышается при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, неблагоприятном течении беременности (инфекционные заболевания, тяжелый гестоз, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера) и патологических родах.

Прогноз при ВУИ зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенные свойства, тропность и т. д.), функционального состояния иммунной системы матери, состояния маточно-плацентарного барьера и др. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

Инфицирование в период эмбриогенеза приводит к самопроизвольному выкидышу или возникновению тяжелых, несовместимых с жизнью пороков развития (табл. 1). Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период ведет к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуют преобладание альтернативного компонента и формирование в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может приводить как к поражению отдельных органов и систем, так и к генерализованному воспалению (гепатит, кардит, менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение органов кроветворения и др.) (табл. 1). При интранатальном инфицировании клиническая манифестация ВУИ в подавляющем большинстве случаев происходит в ранний неонатальный период, но может отмечаться и в последующие недели жизни.

Читайте также:  Ревматизм у детей: симптомы, лечение, профилактика, фото и видео

В МКБ-10 ВУИ представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках Р35–Р39 «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода». В зависимости от этиологии выделяют ВУИ вирусного, бактериального и паразитарного генеза (табл. 2).

Клинические проявления TОRCH-синдрома в подавляющем большинстве случаев зависят не только от этиологии, но и от сроков беременности, когда произошло инфицирование. Манифестные формы ВУИ у новорожденных имеют сходные клинические проявления. При этом очень часто дети рождаются раньше срока или с признаками задержки внутриутробного развития, гепатоспленомегалией. Нередко у детей с ВУИ отмечаются желтуха, экзантемы, дыхательные и разнообразные неврологические нарушения, геморрагические синдромы, анемия (рис. 1). При этом необходимо особо подчеркнуть крайне низкую достоверность диагноза, если используется анализ только клинических особенностей заболевания. В то же время достоверную верификацию этиологии ВУИ следует провести как можно раньше, учитывая, что в настоящее время возможно применение эффективных этиотропных лекарственных препаратов для целого ряда ВУИ (ацикловир – при врожденном герпесе, бензилпенициллин – при врожденных сифилисе и стрептококковой В инфекции, ампициллин – при врожденном листериозе, макролиды – при внутриутробных микоплазмозе, хламидиозе и уреаплазмозе, пириметамин + сульфаниламид или спирамицин – при врожденном токсоплазмозе и др.).

Лабораторная верификация этиологии TОRCH-синдрома является ключевым звеном диагностики и определяет возможность своевременного назначения специфической терапии. При этом однотипность клинических проявлений ВУИ обосновывает необходимость безотлагательного проведения лабораторной расшифровки этиологии заболевания. Для этиологической верификации врожденных инфекций используют 2 основные группы методов, условно обозначаемых как «прямые» и «непрямые».

К «прямым» лабораторным тестам относятся методы, направленные на обнаружение самого возбудителя (классические микробиологические, вирусологические), его ДНК или РНК (молекулярно-биологические) или антигенов (иммунохимические). «Непрямые» тесты – методы, позволяющие обнаружить в сыворотке крови пациента специфические антитела к антигенам возбудителя. В последние годы для этого наиболее часто используют иммуноферментный анализ (ИФА).

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики ВУИ считается комбинация «прямых» и «непрямых» методов диагностики, что позволяет существенно повысить диагностические возможности лабораторной верификации этиологии ВУИ. При этом наиболее часто из «прямых» методов используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) (специфичность и чувствительность – более 90%), а из «непрямых» – ИФА (специфичность и чувствительность – более 75%) [2, 5, 8–15].

Применяя ПЦР, целесообразно использовать современные методики количественного определения ДНК или РНК инфекционных агентов, основанные на амплификации с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов анализа в режиме реального времени, а также параллельно тестировать несколько биологических сред (кровь, спинномозговая жидкость, моча, назофарингеальные мазки, эндотрахеальные аспираты и др.). Подобный подход достоверно увеличивает клиническую информативность проводимых исследований, позволяет оценить динамику развития инфекционного процесса и эффективность этиотропной терапии.

ИФА должен проводиться до введения плазмы и иммуноглобулинов. При этом диагностическое значение ИФА существенно повышается, если обследование новорожденного проводится одновременно с обследованием матери с обязательным определением индекса авидности специфических IgG. Использование «парных сывороток» для определения нарастания концентрации антител в динамике возможно только в тех случаях, если новорожденный не получал препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.) [2, 8, 10].

Критериями верификации этиологии ВУИ является выявление у новорожденного ребенка специфических IgM и/или генома (ДНК, РНК) возбудителя. Косвенным лабораторным признаком ВУИ определенной этиологии является детекция специфических IgG c низким индексом авидности при отсутствии специфических IgM (рис. 2). Диагностическое значение низкоавидных специфических IgG существенно повышается, если при параллельном серологическом обследовании матери у нее выявляют высокоавидные специфические IgG [2, 5, 8, 10].

Таким образом, в настоящее время имеются высокочувствительные и высокоспецифичные методы лабораторной диагностики, которые позволяют быстро и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания, что определяет возможность раннего начала этиотропной терапии для улучшения прогноза ВУИ.

Современные возможности этиотропного лечения и профилактики врожденных инфекций

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена современным возможностям этиотропного лечения и профилактики врожденных инфекций

Для цитирования. Садова Н.В., Заплатников А.Л., Шипулина О.Ю., Подкопаев В.Н., Шаргородская А.В., Карасева Л.Н., Скачкова Т.С., Смирнова В.С., Фомина С.Г. Современные возможности этиотропного лечения и профилактики врожденных инфекций // РМЖ. 2016. No 6. С. 348–350.

Врожденные, или внутриутробные инфекции (ВУИ) – инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденного, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются общими эпидемиологическими закономерностями (вертикальное инфицирование, источник инфекции – мать) и имеют сходные клинические проявления [1–5].
Установлено, что риск внутриутробного инфицирования зависит от многих факторов, ведущими среди которых являются: активный период инфекции у матери во время беременности, тяжелый гестоз, угроза выкидыша, нарушение маточно-плацентарного барьера, патологические роды, избыточная микробная контаминация родовых путей и др. Следует отметить, что инфицирование может произойти как пренатально, так и непосредственно в интранатальный период. При этом антенатальное инфицирование реализуется трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями, в то время как для интранатального периода характерен контактный путь инфицирования[1–5].
Этиология ВУИ, развившихся в результате антенатального инфицирования, представлена, как правило, вирусами (цитомегаловирус и другие вирусы герпеса человека, вирус краснухи, ЕСНО-вирус и вирусы Коксаки, парвовирус В19, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.), токсоплазмами и другими микроорганизмами. При этом прогноз и клинические проявления ВУИ зависят не только от особенностей этиологии заболевания, но и от сроков гестации, во время которых произошло инфицирование, а также от характера инфекции у матери [1, 2, 4].
Установлено, что неблагоприятные исходы ВУИ, а также развитие тяжелых форм имеют место в тех случаях, когда женщина переносит первичную инфекцию в I триместре беременности. При этом инфицирование в эмбриональный период приводит к самопроизвольному выкидышу или возникновению тяжелых, несовместимых с жизнью пороков развития. В свою очередь, развитие ВУИ в ранний фетальный период сопровождается развитием инфекционно-воспалительного процесса с преобладанием альтернативного компонента и формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических изменений. Дети при этом, как правило, рождаются в тяжелом состоянии, раньше срока, с признаками задержки внутриутробного развития. Инфицирование плода в поздний фетальный период может приводить как к поражению отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингоэнцефалит, нефрит, хориоретинит, поражение органов кроветворения и др.), так и к генерализованному воспалительному процессу с полиорганной недостаточностью [1–5].
Интранатальное заражение характеризуется более широким спектром возбудителей и зависит от особенностей микробной контаминации слизистой родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В (Streрtococcus agalactiae), различные энтеробактерии, стафилококки, вирусы герпеса человека, вирус иммунодефицита человека, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грибы и др. При интранатальном инфицировании клиническая манифестация ВУИ в подавляющем большинстве случаев происходит в ранний неонатальный период, но может отмечаться и в последующие недели жизни [1, 2, 4].
Как уже было отмечено, клинические проявления ВУИ, как правило, зависят не только от этиологии, но и от сроков беременности, в которые произошло инфицирование, а также от характера инфекционного процесса у матери (первичная инфекция, реактивация хронической инфекции или ее латентный период). Генерализованные (манифестные) формы ВУИ наиболее часто развиваются, если мать во время беременности переносит первичную инфекцию. В этих случаях очень часто дети рождаются раньше срока и/или с признаками задержки внутриутробного развития. Клинические проявления ВУИ у новорожденных при этом, несмотря на различную этиологию, имеют сходные признаки. Так, у детей с манифестными ВУИ, как правило, отмечаются гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, дыхательные и разнообразные неврологические нарушения, геморрагический синдром. Низкая специфичность представленных клинических проявлений не позволяет рассматривать их в качестве диагностических критериев для этиологической расшифровки ВУИ, что определяет необходимость активного внедрения в практику современных методов лабораторной верификации этиологии. Уточнение этиологии ВУИ позволяет своевременно назначить этиотропную терапию, что во многом определяет эффективность лечения и прогноз заболевания в целом. Кроме того, доказано, что своевременное уточнение этиологии инфекции у матери во время беременности и назначение при этом этиотропного лечения служат эффективным способом профилактики внутриутробного инфицирования плода и развития ВУИ. Одно из подтверждений этого – существенное снижение врожденной S. agalactiae-инфекции после внедрения антибиотикопрофилактики (АБ-профилактика) [6–11], об этом речь пойдет далее.
S. agalactiae-инфекция – наиболее частая врожденная инфекция бактериальной этиологии, проявляющаяся локализованными и инвазивными (менингит, сепсис) поражениями в период новорожденности. Заболеваемость врожденной S. agalactiae-инфекцией до широкого внедрения в акушерскую практику АБ-профилактики составляла 1–4 на 1000 живорожденных детей, среди которых в 75% случаев имела место манифестация в 1–7-е сутки жизни. При этом было отмечено, что на 100 инфицированных беременных женщин рождался 1 ребенок с тяжелой S. agalactiae-инфекцией [6, 7]. В связи с актуальностью проблемы перинатальной S. agalactiae-инфекции в конце ХХ в. были проведены эпидемиологические исследования, результаты которых свидетельствовали о том, что 15–40% женщин детородного возраста являлись носителями S. agalactiae. При этом S. agalactiae-контаминация слизистых влагалища или прямой кишки зачастую протекала бессимптомно. Отмечено, что рождение детей от инфицированных женщин сопровождалось вертикальной трансмиссией S. agalactiae в 50% случаев. Результаты проведенного исследования показали, что передача инфекции от инфицированной матери плоду происходит, как правило, незадолго до родов или непосредственно во время родов. В постнатальный период, особенно в ближайшие часы и сутки после рождения, ребенок также может инфицироваться, однако это случается значительно реже по сравнению с пре- и интранатальной контаминацией. Кроме этого было отмечено, что S. agalactiae-инфицирование новорожденных не всегда приводило к развитию инфекционного процесса. В связи с этим особое внимание было уделено определению факторов риска по реализации инфекции у ребенка, рожденного от S. agalactiae-инфицированной матери. Проведенный анализ позволил установить, что факторами высокого риска являются: возраст беременной менее 20 лет, выкидыши или медицинские аборты в анамнезе, хориоамнионит, бессимптомная S. agalactiae-бактериурия, преждевременные роды (менее 37 нед.), лихорадка в родах (более 37,5° С), длительный безводный период (более 12 ч), задержка внутриутробного развития и наличие S. agalactiae-инфекции у ранее рожденных детей [6, 7].
Полученные данные легли в основу рекомендаций Центра по контролю за заболеваниями США (2002), которые предусматривают обязательное обследование на S. agalactiae-носительство всех беременных женщин на сроке 35–37 нед. Так, в соответствии с рекомендациями обнаружение S. agalactiae на слизистых влагалища и/или заднепроходного канала служит основанием для АБ-профилактики в период родов в тех случаях, когда у женщины имеются приведенные выше факторы риска (рис. 1). При этом стандартную АБ-профилактику проводят бензилпенициллином (в дозе 5 млн ЕД в/в с момента начала родовой деятельности, переходя в дальнейшем на дозу 2,5 млн ЕД каждые 4 ч до окончания родов) или ампициллином (в/в, первоначально в дозе 2 г на введение, а затем – по 1 г каждые 4 ч). При аллергии к пенициллинам их заменяют клиндамицином или эритромицином, но чаще в этих случаях рекомендуют цефазолин (в/в, вначале – 2 г на введение, затем по 1 г каждые 8 ч до окончания родов). При высоком риске развития анафилаксии на бета-лактамные антибиотики может быть использован ванкомицин в/в по 1 г каждые 12 ч до окончания родов [7].

Читайте также:  Лечение стоматита у детей народными средствами

Кроме того, был разработан алгоритм терапевтической тактики для новорожденных, родившихся от женщин, инфицированных S. agalactiae (рис. 2). Так, если ребенок рождается после 35 нед., у него отсутствуют клинические проявления инфекции, а у матери нет признаков хориоамнионита и АБ-профилактика в родах ей была проведена в полном объеме, то превентивное введение антибиотика новорожденному не показано. В тех случаях, когда ребенок рождается до 35 нед., не имеет клинических проявлений инфекции, но известно, что АБ-профилактика матери была проведена менее чем за 4 ч до родов, то новорожденному сразу выполняют клинический и бактериологический анализы крови, а его состояние постоянно мониторируют в течение 48 ч. В случае «воспалительных» изменений в клиническом анализе крови или появлении первых симптомов инфекции незамедлительно назначают антибиотики. Особое внимание уделяют детям, рожденным от матерей с хориоамнионитом. В этих случаях новорожденному сразу начинают АБ-терапию (рис. 2). Выбор стартовой АБ-терапии при этом осуществляется эмпирически, препаратом выбора является ампициллин. Однако, учитывая, что клиническая картина неспецифична и имеется вероятность иной этиологии заболевания, ампициллин комбинируют с гентамицином. При этом предпочтителен внутривенный путь введения антибиотиков. В тех случаях, когда развивается неонатальный S. agalactiae-сепсис, ампициллин назначают из расчета 200 мг/кг в сутки. При менингите дозы антибиотиков увеличивают, ампициллин при этом вводят из расчета 300 мг/кг в сутки. При выделении S. agalactiae лечение продолжают выбранной комбинацией антибиотиков до улучшения состояния, а в дальнейшем переходят на монотерапию ампициллином. При неинвазивных формах S. agalactiae-инфекции продолжительность монотерапии ампициллином составляет 10 сут, при менингитах, не осложненных S. agalactiae, – 14 сут, при ассоциированных с S. agalactiae артритах и остеомиелитах – 3–4 нед., эндокардите и вентрикулите – не менее 4 нед. [7].

Читайте также:  Аллергический конъюнктивит у детей: симптомы, виды, лечение и прочие рекомендации + фото

Анализ результатов внедрения рекомендаций «Prevention of perinatal group В streptococcal disease, Revised Guidelines from CDC» (2002) в акушерскую практику показал, что в странах, где проводятся скрининг беременных на S. agalactiae-носительство и АБ-профилактика, удалось существенно снизить уровень инфицированности новорожденных, а также частоту инвазивных форм заболевания в неонатальный период. В целом уровень регресса частоты врожденной S. agalactiae-инфекции в ранний неонатальный период благодаря АБ-профилактике достиг 80%, а показатели неонатальной заболеваемости не превышают 0,3 случая на 1000 живорожденных детей [8–11].
Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, ранее мы уже заостряли внимание на необходимости проведения в России исследований по изучению распространенности S. agalactiae-носительства у женщин детородного возраста и уточнению этиологической роли стрептококков группы В при ВУИ [12, 13]. Однако до настоящего времени имеются лишь единичные работы отечественных авторов, посвященные данной тематике [14], из-за чего истинная частота перинатальной S. agalactiae-инфекции в России неизвестна. В связи с этим нами было проведено пилотное исследование, некоторые результаты которого представлены в данной публикации. Так, при изучении этиологической структуры врожденной пневмонии у 78 новорожденных детей (детекция геномов возбудителей в трахеобронхиальных аспиратах проводилась методом полимеразной цепной реакции) установлено, что в 11,5% причинно-значимым инфекционным агентом являлся S. agalactiae. Особо было отмечено, что традиционное цитологическое исследование вагинальных мазков не коррелировало с S. agalactiae-инфицированием.
Таким образом, результаты проведенного нами пилотного исследования свидетельствуют о высоком уровне S. agalactiae-инфицирования женщин детородного возраста и значимой роли S. agalactiae в этиологической структуре врожденных пневмоний. Полученные данные позволяют считать, что проблема перинатальной S. agalactiae-инфекции требует незамедлительного принятия решений по внедрению в практику скрининга беременных на носительство S. agalactiae и проведения АБ-профилактики в случае наличия факторов риска. Учитывая высокую эффективность этиотропной профилактики и лечения врожденной S. agalactiae-инфекции, можно утверждать, что строгое соблюдение положений разработанных рекомендаций позволит снизить перинатальные потери.

Ссылка на основную публикацию