Бактериемия у детей это что такое: симптомы и лечение бактериемии и сепсиса крови

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных – генерализованная гнойно-септическая инфекция, характеризующаяся наличием первичного очага и циркуляцией инфекции в крови. Сепсис новорожденных проявляется признаками инфекционного токсикоза (температурной реакцией, вялостью, диспепсией, землистой окраской кожных покровов) и образованием гнойных метастатических очагов в различных органах (мозговых оболочках, легких, костях, печени и пр.). Диагноз сепсиса у новорожденных устанавливается на основании клинических критериев и выделения возбудителя при бактериологическом посеве крови. Лечение сепсиса новорожденных включает системную антибиотикотерапию, санацию первичного и метастатических гнойных очагов, посиндромную терапию.

Общие сведения

Сепсис новорожденных – общий инфекционный процесс, обусловленный попаданием условно-патогенной и гноеродной микрофлоры из локальных очагов в кровяное русло и сопровождающийся тяжелыми системными проявлениями. По данным зарубежной педиатрии, частота сепсиса новорожденных составляет 0,1-0,8%; среди недоношенных и детей с перинатальной патологией, находящихся в ОРИТ, – 14%. Неонатальная смертность, обусловленная сепсисом новорожденных, высока и стабильна – около 30-40%. Развитию сепсиса способствуют недостаточная сформированность барьерных механизмов и иммунитета у новорожденных, пограничные состояния периода новорожденности, патологическое протекание перинатального периода, сложность ранней диагностики септических состояний.

Причины сепсиса новорожденных

В настоящее время доминирующее место (около 50%) среди возбудителей сепсиса новорожденных принадлежит грамположительной флоре (главным образом, стафилококкам, гемолитическому стрептококку группы А). Чуть реже (до 40% случаев) выявляется грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.); в 10% этиологическими агентами выступает смешанная флора (часто ассоциация стафилококка с грибами Candida).

Входными воротами инфекции могут являться кожа и слизистые, пупочная ранка, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути. Первичными очагами инфекции, приводящими к развитию сепсиса новорожденных, чаще выступают омфалит, пиодермии, конъюнктивит, отит, фарингит, бронхит, инфекции мочевыводящих путей, энтерит, дисбактериоз и пр. В группе риска по развитию сепсиса новорожденных находятся дети с недоношенностью, внутриутробной гипоксией, внутриутробными инфекциями, внутричерепной родовой травмой; пребывающие в ОРИТ, длительно находящиеся на ИВЛ; получающие парентеральное питание, инфузионную и трансфузионную терапию; перенесшие катетеризацию пупочной и центральной вен, хирургические вмешательства в первые дни жизни.

Со стороны матери факторами, способствующими бактериальной контаминации новорожденного, выступают бактериальный вагиноз, кольпиты, эндометрит. Большое значение имеет степень и характер иммуносупрессии у новорожденного, которые могут быть связаны с неполноценным питанием или приемом лекарств беременной, наследственным иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией. В отдельных случаях причиной вспышек сепсиса новорожденных становится несоблюдение санитарного режима в родильных или детских отделениях.

Классификация сепсиса новорожденных

По времени развития выделяют внутриутробный и постнатальный (ранний неонатальный и поздний неонатальный) сепсис новорожденных. Внутриутробный сепсис предполагает антенатальное или интранатальное инфицирование плода; при этом первичный гнойно-септический очаг располагается вне организма ребенка (чаще всего в его роли выступает плацентит, хорионит, хориоамнионит и т. д.). В случае постнатального сепсиса первичный гнойно-воспалительный очаг всегда располагается в организме самого новорожденного.

Ранний неонатальный сепсис новорожденных развивается в первые 4-ро суток жизни ребенка. Клинические течение заболевания обычно молниеносное, с быстрым развитием полиорганнной недостаточности, летальным исходом в 5-20% случаев. Поздний неонатальный сепсис новорожденных манифестирует на 5-й день и позднее. Характеризуется медленно прогрессирующим течением, возникновением вторичных септических очагов, 5-10%-ной летальностью.

Течение сепсиса новорожденных может быть молниеносным (3-7 дней), острым (до 4-8 недель), подострым (до 1,5-3 месяцев), затяжным (более 3 месяцев). С учетом локализации первичного септического очага и входных ворот различают: пупочный, кожный, легочный, ринофарингеальный, отогенный, риноконъюнктивальный, кишечный, урогенный, катетеризационный и др. виды сепсиса новорожденных. Сепсис новорожденных может протекать в форме септицемии или септикопиемии.

Симптомы сепсиса новорожденных

Септицемия или сепсис новорожденных без метастазов обычно развивается на фоне предшествующего мокнущего пупка, конъюнктивита, гнойничковой сыпи, опрелостей, стоматита. Предвестниками сепсиса новорожденных могут выступать вялость или беспокойство, снижение аппетита, обильные частые срыгивания, плохая прибавка в весе. В период разгара развивается температурная реакция (гипер- или гипотермия), отечный синдром или эксикоз, гипотрофия. Характерным признаком сепсиса новорожденных является грязновато-серый (землистый) оттенок кожных покровов, желтушность, мраморность кожи, сыпь.

Вследствие токсического поражения различных органов возникают гепатоспленомегалия, пневмопатия (тахипноэ, цианоз), кардиопатия (тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия), диспепсия, мочевой синдром (олигурия, анурия, ОПН), геморрагический синдром, надпочечниковая недостаточность. Чаще всего септицемия осложняется присоединением пневмонии, которая выступает как самостоятельное интеркуррентное заболевание.

Септикопиемия или сепсис новорожденных с гнойными метастазами характеризуется возникновением на фоне интоксикации вторичных очагов отсева в мозговых оболочках, легких, костях, печени, других органах. Чаще всего септикопиемия протекает с развитием гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии, остеомиелита; реже – с формированием абсцесса печени, гнойного артрита, панофтальмита, медиастинита, флегмоны желудка или кишечника. В восстановительном периоде происходит санация пиемических очагов, стихание токсикоза, постепенное восстановление нарушенных функций.

Молниеносная форма сепсиса новорожденных протекает с развитием септического шока: стремительным ухудшением состояния ребенка, снижением температуры тела, брадикардией, кровоточивостью, отеком легких, острой почечной недостаточностью. Летальный исход при молниеносном течении сепсиса новорожденных наступает в течение 3-5 суток.

Диагностика сепсиса новорожденных

Диагноз сепсиса новорожденного может быть заподозрен неонатологом или педиатром на основании лихорадки свыше 3 дней или прогрессирующей гипотермии; гиперлейкоцитоза, сменяющегося лейкопенией; повышением содержания в крови маркеров инфекционного процесса (СРБ, интерлейкина-8, прокальцитонина).

Факт бактериемии при сепсисе новорожденных подтверждается путем посева крови на стерильность. Важное значение имеет выявление первичного гнойного очага и метастатических очагов, микробиологического исследование отделяемого из них (бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы, мочи на микрофлору, соскоба/отделяемого с кожи на микрофлору, мазка из глотки, кала на дисбактериоз и т. п.).

Дифференциальная диагностика сепсиса новорожденных осуществляется с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (пневмонией, медиастинитом, перитонитом, менингитом, энтероколитом), генерализованными вирусными инфекциями (цитомегалией, герпесом, энтеровирусной инфекцией) и микозами (кандидозом, аспергиллезом) и др. Для этого используются дополнительные лабораторные методы – ПЦР, ИФА, микроскопия.

Лечение сепсиса новорожденных

Терапия при сепсисе новорожденных проводится одновременно в нескольких направлениях и включает санацию септического и пиемических очагов, подавление циркуляции возбудителя в крови, коррекцию нарушенных функций.

Основу этиологического лечения сепсиса новорожденных составляет антибиотикотерапия: эмпирическая комбинированная до уточнения характера микрофлоры) и целенаправленная после получения антибиотикограммы. Противомикробные препараты вводятся внутривенно, в максимальных возрастных дозировках в течение 10-15 суток с последующей сменой. Чаще всего в клинической практике для лечения сепсиса новорожденных в различных сочетаниях используются цефалоспорины, аминогликозиды, аминопенициллины, карбапенемы и др.

С целью местного лечения гнойных очагов производится вскрытие фурункулов и абсцессов, перевязки с антибактериальными и ферментными препаратами; назначается УВЧ, СВЧ, электрофорез.

Патогенетическая терапия сепсиса новорожденных включает иммунокоррекцию (плазмаферез, гемосорбцию, введение иммуноглобулинов), проведение дезинтоксикационной терапии (внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов и свежезамороженной плазмы), адекватную кислородотерапию и т. д. При сепсисе новорожденных обязательно проводится мониторинг состояния жизненно-важных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, КОС и газового состава крови, биохимических показателей (сахара крови, креатинина, электролитов), гематокрита.

В остром периоде сепсиса целесообразно пребывание новорожденных в кувезе, кормление материнским молоком, тщательный уход. В восстановительном периоде к лечению подключается гимнастика, массаж, лечебные ванны.

Прогноз и профилактика сепсиса новорожденных

Прогноз сепсиса новорожденных серьезный: летальность составляет от 30-40% до 60% среди глубоко недоношенных детей. У выздоровевших детей в отделенном периоде могут отмечаться частые ОРВИ, пиелонефрит, анемия, перинатальная энцефалопатия.

Профилактика сепсиса новорожденных включает выявление и санацию инфекций мочеполовой сферы у беременной, соблюдение противоэпидемических мероприятий медперсоналом родильных домов и отделений новорожденных, тщательный гигиенических уход за новорожденным, естественное вскармливание. Вопрос о сроках вакцинации новорожденных с сепсисом против туберкулеза и против гепатита В , проводимой в первые дни жизни, решается в индивидуальном порядке.

Причины появления бактериемии, ее диагностика и лечение

Что такое бактериемия?

Микроорганизмы в кровотоке

Бактериемия — это состояние, при котором в крови человека присутствуют бактерии. Причиной, по которой бактерии начинают циркулировать в крови, могут стать многие заболевания, а также хирургические вмешательства или травмы. Иммунитет человека начинает активное уничтожение проникших в кровь микроорганизмов и при нормальном состоянии здоровья истребляет их в течение нескольких часов, что позволяет избежать тяжелых последствий. Слабость иммунитета вызывает распространение бактерий по организму и развитие удаленных инфекционных очагов или сепсиса.

Особый риск возникновения патологии существует для лиц с тяжелым снижением иммунитета, если у них имеет место частое нарушение целостности кожных покровов или слизистых.

Причины появления бактериемии

ВИЧ — одна из причин бактериемии

Проникновение бактерий в кровоток может произойти вследствие различных причин, но чаще всего возникает опасное состояние в нескольких случаях.

  1. Нарушение правил антисептики и асептики в процессе хирургических операций. При этом происходит проникновение бактерий в стерильную среду из полых внутренних органов или с инструмента, который был подготовлен с нарушениями. В результате развиваются осложнения хирургических операций.
  2. Состояния, при которых регулярно в течение длительного времени требуются уколы, из-за чего устанавливается внутривенный катетер или проводится принудительная вентиляция легких. Присутствие таких инородных предметов в организме значительно повышает вероятность того, что бактерии проникнут в кровоток.
  3. Распространение инфекции в кровь из первичного очага. При таком явлении бактерии из очага воспаления в кишечнике, дыхательной системе, мочеполовой или нервной прорываются в кровь и разносятся по организму, колонизируя другие ткани и органы. Это состояние является одним из наиболее тяжелых, сопровождается образованием гнойных очагов в органах и называется в медицине сепсисом.
  4. ВИЧ. У лиц с вирусом иммунодефицита человека на фоне нарушений в работе естественной защиты организма бактерии не получают достаточного отпора и в короткий срок распространяются от места проникновения в кровоток.

Симптомы бактериемии

Гипертермия — один из признаков бактериемии

В течение достаточно длительного времени состояние может оставаться не выявленным из-за отсутствия симптомов, так как бактерии, переносясь с кровью, не сразу вызывают воспалительные процессы в тканях и органах, нарушая состояние человека. В момент, когда инфицирование крови начинает проявляться у больного, возникают такие симптомы:

  • сильная слабость, которая возникает неожиданно и сразу вызывает утрату работоспособности;
  • повышение температуры до высоких значений с интенсивной лихорадкой и ознобом;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • повышенный пульс;
  • чрезмерно частое дыхание.
Читайте также:  В каких случаях делается баканализ кала и мочи у детей: для чего нужен баканализ крови

В особенно тяжелых случаях могут наблюдаться резкое снижение давления и обморочное состояние.

Септический шок и полиорганная недостаточность

При септическом шоке состояние крайне тяжелое

Септический шок развивается на фоне сепсиса, и при нем наблюдается понижение верхнего (артериального) кровяного давления ниже 90 мм рт. ст. При этом отличительной особенностью состояния является то, что повысить показатели давления практически невозможно, так как его снижение связано с тяжелыми нарушениями в работе всей сердечно-сосудистой системы.

Полиорганная недостаточность — это еще более тяжелое состояние, при котором нормальное функционирование прекращают все системы и органы в организме. При этом спасти больного оказывается уже практически невозможно. Возникает данное состояние по причине массивной интоксикации, которая развивается на фоне распада бактерий в крови, происходящего из-за действия иммунитета или в процессе цикла жизни микроорганизма.

Диагностика

При подозрении на развитие бактериемии проводится исследование крови. Вначале пациент сдает ее общий анализ. Если исследование выявляет чрезмерное количество лейкоцитов, то проводится посев крови на питательную среду. При положительных результатах обоих анализов ставится диагноз. Для выявления очагов гнойного воспаления в организме также проводится исследование брюшной полости, грудной полости и малого таза.

Лечение бактериемии

Антибактериальная терапия — обязательный компонент лечения

Лечение проводится при помощи антибиотиков. Чувствительность бактерий к тем или иным препаратам определяется при анализе крови с посевом. Если лекарственное средство определено верно, то улучшение самочувствия должно отмечаться со второго дня. Также в качестве симптоматического лечения назначают жаропонижающие препараты и изотонические растворы для вливаний при понижении давления.

Обнаружение очагов гнойного воспаления во внутренних органах является показанием к хирургическому вмешательству. Объем операции определяется врачом с учетом общего состояния больного.

Профилактика

Меры по предупреждению патологии предполагают строгое соблюдение правил антисептики и асептики медицинским персоналом, лечение бактериальных инфекций под врачебным контролем и поддержание нормального состояния иммунной системы.


Бактериемия и сепсис

Бактериемия – выделение микроорганизмов из крови – является одним из возможных, но не обязательных проявле­ний сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюде­нии техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий, даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдро­ма системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможно­сти сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейко­цитоз, признаки полиорганной дисфункции являются кате­горическими показаниями для микробиологического иссле­дования крови. Пробы крови необходимо забирать как мож­но раньше от начали лихорадки, 2 – 3 раза с интервалом в 30-40 мин.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция):

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекции);

• обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, ко­торые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образова­ние гнойной мокроты;

• другие клинические синдромы, при которых высока ве­роятность инфекционного процесса.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на сле­дующих признаках

1. Клинические проявления инфекции или выделение воз­будителя.

3. Лабораторные маркеры системного воспаления [специ­фичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1L)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TN F)].

С учетом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость раз­работки концепции PIRO (табл. 3), которая характеризует предрасположенность к инфекции (P), описывает особенно­сти этиологии и локализации первичного очага (I), систем­ную реакцию организма (R) и наличие органной дисфунк­ции (О).

Таблица 3. Концепция PIRO

ФакторПроявления
Predisposition (предрасположенность) Infection (инфекция) Response (реакция) Organ dysfunction (органная дисфункция)Возраст, генетические факторы, сопутствующие Заболевания, иммуносупрессивнаяя терапия и др. Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела , ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.) Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA

Таблица 4. Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Гипертермия, температура тела выше 38,3°С

Гипотермия, температура тела ниже 36°С

ЧСС ≥ 90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Лейкоцитоз >12х10 9 /л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном

Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Артериальная гипотензия: САД

или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. <у взрослых)

или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения

ниже возрастной нормы

Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 60 с или МНО>1,5

Тромбоцитопения 9 /л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактагемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; MHO — международное нормализованное отношение.

В процессе диагностики, в особенности при неустановлен­ном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 3).

Наконец, следует иметь в виду, что взаимодействие каскадов провоспалите-

льных и противовоспалительных медиаторов при любом соотношении тенденций в конечном итоге реализуется в развитии системной мультиорганной дисфункции, клиническая характеристика которой совершенно необходима для лечения тяжелого сепсиса и септического шока ).

Критерии диагноза органно – системной дисфункции / недостаточности/ и общей тяжести состояния больных с сепсисом.

Сепсис с современной точки зрения относится к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), развивающемуся в ответ на действие ЛПС грамотрицательных бактерий (или других компонентов условно–патогенных микроорганизмов) и сопровождающемуся в последствии развитием органно–системных повреждений на дистанции от первичного очага.

Важно выявить ранние симптомы развития сепсиса, чтобы своевременной коррекцией назначений предотвратить его манифестацию, так как известно, что сепсис лучше поддается лечению на ранних стадиях.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении SIRS. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем IL– 1, простогландина Е2. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных с сепсисом, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у новорожденных и грудных детей, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Инициальный ответ организма на инфекцию индуцирует провоспалительноес состояние с продукцией воспалительных медиаторов: тумор-некротического фактора (TNF– а), интерлейкинов (IL– 1, IL– 6), простагландинов. Для защиты от деструктивного действия избыточных концентраций провоспалительных медиаторов организм выделяет противовоспалительные медиаторы, в частности IL– 4, IL– 10. При сепсисе регуляция раннего ответа на инфекцию утрачивается и наблюдаются массивные системные реакции от избытка провоспалительных медиаторов, что приводит к тканевому повреждению и органной дисфункции.

Процессы воспаления и коагуляции взаимосвязаны. При сепсисе провоспалительные цитокины IL– lα, IL–lβ, TNF–α индуцируют выделение из эндотелиальных клеток и моноцитов тканевого фактора (TF ), являющегося ключевым медиатором между иммунной и свертывающей системами и принципиальным активатором коагуляции. TF взаимодействует с фактором VIIα , формируя VIIα-TF-комплекс, активирующий факторы X и IX. Усиление коагуляции через тромбин– опосредованные процессы сочетается с активацией факторов XI, VIII, V в заключительной стадии и сопровождается образованием значительного количества тромбина. Фибриновые нити формируют клубок с активацией тромбоцитов в местах эндотелиального повреждения с последующим образованием стабильного тромба.

Фибринолитическая система непосредственно вовлекается в септический процесс. У многих больных сепсисом фибринолиз, как нормальный ответ организма для устранения избыточного тромбообразования, угнетается в то время, как активация коагуляции продолжается.

Плазмин, как принципиальный эффектор фибринолиза, образуется тогда, когда тканевой плазминоген – активирующий фактор (t– PA) запускает преобразование плазминогена в плазмин, разрушающий затем нити фибрина с деградацией фибриногена и факторов коагуляции V и VIII.

Угнетает фибринолиз ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI– 1) и тромбин – активирующий ингибитор фибринолиза (TAF– 1). У больных сепсисом наблюдается повышение их активности при одновременном снижении активности тканевого плазмин– активирующего фактора, уровней плазминогена и эндогенно активированного протеина С – универсального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза.

Таким образом, новая парадигма патогенеза сепсиса рассматривает нарушение гомеостаза как результат происходящих одновременно в процессе болезни не контролируемых изменений в каскадах воспаления, коагуляции и фибринолиза с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и полиорганной недостаточности.

В последние годы в диагностике сепсиса стали использовать определение признаков коагулопатии. Учитываются также такие факультативные критерии «второй линии», как положительный анализ на гемокультуру; положительный тест на эндотоксемию; снижение концентрации антитромбина III ниже 70% от нормы.

Общность патофизиологических механизмов органной недостаточности и сепсиса обусловливает повышенный интерес к феномену системной и органной дисфункции. Выделение на фоне интенсивной терапии полиорганных нарушений – клинического синдрома прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза, получило название – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome ) ]. По современным представлениям полиорганная дисфункция представляет собой конечную стадию SIRS, манифестируемую острыми повреждениями легких.

Читайте также:  Противовирусные средства для детей с иммуностимулирующими свойствами при ОРВИ и простудных заболеваниях

Сегодня MODS является наиболее частой причиной гибели пациентов реанимационного профиля. Поэтому вопросы его патогенеза, диагностики и лечения представляются чрезвычайно актуальными. Среди причин, вызывающих развитие MODS, хирургический сепсис занимает одно из ведущих мест.

Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и систем, и степени функциональных нарушений органов. Как правило , выделяют следующие виды острой органной дисфункции: сердечно – сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие (табл.5).

Таблица 5 Клиническиекие и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)

Системы органовКритерии органной недостаточности
клиническиелабораторные
Респираторнаятахипноэ ортопноэ цианоз ИВЛ или без PEEPРаО2

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома – страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9151 – | 7373 – или читать все.

Бактериемия

Общая информация

Бактериемияэто присутствие бактерий в циркулирующем кровотоке (крови).

  • Бактериемия может возникнуть в результате обычной деятельности (например, тщательной чистки зубов), медицинских или стоматологических процедур или инфекций (таких как пневмония или инфекция мочевыводящих путей).
  • Наличие искусственного сердечного клапана или наличие отклонений в работе сердечного клапана повышает риск развития бактериемии или возникновения проблем.
  • Бактериемия обычно не вызывает симптомов, но иногда бактерии накапливаются в определенных тканях или органах, вызывая серьезные инфекции.
  • Перед проведением некоторых стоматологических и медицинских процедур пациентам с высоким риском осложнений назначаются антибиотики.

Как правило, бактериемия, особенно если она возникает во время обычной деятельности, не вызывает инфекций, поскольку бактерии обычно присутствуют только в небольших количествах и быстро выводятся из кровотока иммунной системой. Но если бактерии присутствуют в крови достаточно долго и их достаточно много, особенно у людей с ослабленной иммунной системой, бактериемия может привести к другим инфекциям и иногда вызывать серьезную реакцию всего тела, называемую сепсисом.

Бактерии, которые не удаляются иммунной системой, могут накапливаться в различных местах по всему телу, вызывая следующие инфекции:

  • Ткани, покрывающие мозг (менингит).
  • Мембрана, которая окружает сердце (перикардит).
  • Клетки, выстилающие сердечные клапаны и сердце (эндокардит).
  • Кости (остеомиелит).
  • Суставы (инфекционный артрит).

При бактериемии бактерии склонны откладываться и накапливаться в определенных структурах организма, например, в аномальных сердечных клапанах. Бактерии особенно склонны накапливаться в любых искусственных материалах в организме, таких как внутривенные катетеры и искусственные (протезные) суставы и клапаны сердца. Эти скопления (колонии) бактерий могут оставаться прикрепленными к участкам материалов и высвобождать бактерии в кровоток непрерывно или периодически.

Причины бактериемии

Бактериемия может возникнуть во время:

  • определенных общих процедур;
  • медицинских или стоматологических процедур;
  • бактериальных инфекций;
  • рекреационной инъекции препаратами.

Некоторые обычные процедуры иногда вызывают бактериемию у здоровых людей. Например, энергичная чистка зубов может вызвать бактериемию, потому что бактерии, которые живут в деснах вокруг зубов, попадают в кровоток. Бактерии также могут попадать в кровоток из кишечника во время пищеварения. Бактериемия, возникающая во время обычной деятельности, редко приводит к инфекциям.

Медицинские или стоматологические процедуры могут привести к бактериемии. Во время стоматологических процедур (таких как чистка зубов стоматологом-гигиенистом) бактерии, живущие в деснах, могут сместиться и попасть в кровоток. Бактериемия также может возникать при установке катетеров или трубок мочевого пузыря в пищеварительном или мочевом тракте. Бактерии могут присутствовать в области, в которую был вставлен катетер или трубка (например, мочевой пузырь или кишечник). Поэтому, хотя используются стерильные методы, эти процедуры могут ввести бактерии в кровоток. Хирургическое лечение инфицированных ран, абсцессов (скоплений гноя) и пролежней может привести к попаданию бактерий из зараженного участка в кровоток, что вызовет бактериемию.

При некоторых бактериальных инфекциях, таких как пневмония и кожные абсцессы, бактерии могут периодически попадать в кровоток, вызывая бактериемию. Многие распространенные в детстве бактериальные инфекции могут увеличивать наличие бактерий в крови.

Инъекционное введение рекреационных лекарств может вызвать бактериемию, поскольку используемые иглы обычно загрязнены бактериями и люди часто не очищают свою кожу должным образом.

Патофизиология

Все бактериальные инфекции зависят от иммунной системы хозяина, которая зависит от ее генетической сигнатуры, а также от врожденных и приобретенных недостатков. Клеточные врожденные и адаптивные иммунные ответы ответственны за первоначальное очищение от микробов, в то время как печень и селезенка фильтруют активные бактерии уже в циркулирующей крови.

В своей основной форме бактерии начинают колонизировать место своего первичного местоположения. В этот момент бактерии могут становиться преходящими и клинически незначимыми или могут избегать иммунного ответа хозяина, увеличиваться в количестве и становиться локальной инфекцией, которая в конечном итоге может мигрировать в другие части тела. Если бактерии жизнеспособны и попадают в циркулирующий кровоток, инфекция все еще может спонтанно исчезать или прогрессировать до сепсиса.

Первым барьером для бактериальной инвазии является поверхность кожи и слизистой оболочки. Условия, которые мешают этим естественным защитным барьерам, обычно являются медицинские процедуры, которые проходят через кожу и анатомическое просветление. Кроме того, события могут ускорить срыв защитного барьера, например из-за травмы, ожогов, язв и естественных элементов старения.

Симптомы бактериемии

Как правило, бактериемия, возникающая в результате общих процедур, таких как стоматологические процедуры, носит временный характер и не вызывает никаких симптомов. Бактериемия, возникающая в результате других клинических состояний, может вызвать повышение температуры.

Если у людей с бактериемией есть лихорадка, учащенное сердцебиение, озноб, низкое кровяное давление, желудочно-кишечные симптомы (такие как боль в животе, тошнота, рвота и диарея), учащенное дыхание и/или спутанность сознания, — это может свидетельствовать о сепсисе или септическом шоке.

Являются ли сепсис и бактериемия одним и тем же?

Бактериемия и сепсис часто используются взаимозаменяемо: однако это разные термины. Бактериемия — это термин, обозначающий присутствие бактерий в крови человека. В некоторых ситуациях бактериемия не вызывает каких-либо симптомов и не обязательно представляет серьезную опасность для больных. Например, вероятно, что бактерии локально попадают в кровоток каждый раз, когда мы чистим зубы.

Сепсис — это клиническое заболевание, в которое также входят присутствие бактерий в крови, поэтому его часто путают с бактериемией. Тем не менее, сепсис также имеет клинический компонент и включает воспаление организма с рядом других серьезных симптомов, таких как лихорадка, спутанность сознания и учащенное дыхание.

Диагностика

Если подозревают бактериемию, сепсис или септический шок, врачи обычно собирают образец крови, чтобы сделать анализ в лаборатории. При необходимости врачи могут взять бактерии из других образцов (например, мочи или мокроты).

Лечение​ бактериемии

Наличие бактерий в крови почти всегда требует лечения антибиотиками. Это связано с тем, что существует высокий уровень смертности от прогрессирования процесса до сепсиса, в случае задержки приема антибиотиков.

Лечение бактериемии следует начинать с эмпирической антибиотической терапии. Любому пациенту с признаками или симптомами бактериемии или положительным посевом крови следует начинать с внутривенного введения антибиотиков. Выбор антибиотика определяется наиболее вероятным источником инфекции и характерными организмами, которые обычно вызывают эту инфекцию.

Другие важные соображения включают прошлый опыт использования антибиотиков пациентом, тяжесть симптомов и любые аллергические реакции на антибиотики. Антибактериальная терапия должна быть сужена, предпочтительно до одного препарата, после возвращения образцов крови с выделенной конкретной бактерией.

Не существует оптимальной продолжительности лечения. В большинстве случаев лечение антибиотиками следует продолжать в течение 7-14 дней и всегда следует вводить парентерально. Пероральные препараты рекомендуются, когда пациенты находятся в состоянии лихорадки не менее 48 часов и в остальном клинически стабильны.

Профилактика

Люди с высоким риском осложнений, вызванных бактериемией (например, с сердечным клапаном или искусственным суставом, определенными нарушениями сердечного клапана), часто получают антибиотики перед процедурами, которые могут вызвать бактериемию. Они назначаются при:

  • стоматологических процедурах;
  • хирургическом лечение инфицированных ран;
  • установки катетера в мочевой пузырь.

Антибиотики помогают предотвратить бактериемию и, следовательно, инфекции и развитие сепсиса.

Прогноз и осложнения

Пациенты с бактериемией, которых лечат антибиотиками и за которыми наблюдают, имеют хорошие результаты. Но редко бактериемия может вызывать эндокардит, остеомиелит, пневмонию, целлюлит (инфекция), менингит, сепсис и полиорганную дисфункцию с последующей смертью.

За последние четыре десятилетия доступность лучших антибиотиков и вакцинация привели к снижению уровня смертности среди людей всех возрастов. До эры вакцинации уровень смертности от бактериемии составлял более 20%. Сегодня наибольшую озабоченность вызывает развитие устойчивости к антибиотикам, которая в настоящее время распространена в отношении большинства организмов.

Бактериемия у детей это что такое: симптомы и лечение бактериемии и сепсиса крови

Септический шок в момент его разгара представляет собой тяжелую картину: цианотичные или пепельно-серые кожные покровы, холодные конечности, хрюкающее дыхание, ступор или кома, гипотензия, а в финале артериальное давление не поддается определению. Септический шок также может сопровождаться бледностью, желтухой, гепатомегалией, одышкой, тахип-ноэ и тахикардией.

Сыпь по типу пурпуры или экхимозов обычно указывает на развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. К счастью, столь выраженная картина встречается не так часто, как менее тяжелая или даже «скрытая» бактериемия, когда ребенок выглядит довольно хорошо.

Кожные проявления бактериемии включают петехии и пурпуру. Петехии — это маленькие красновато-пурпурные пятна, не исчезающие при надавливании. Их диаметр обычно до 1 мм; они возникают при эмболии или повреждении сосудов. Петехии наиболее часто развиваются при менингококкемии, но также могут отмечаться при других видах бактериемии и при заболеваниях, протекающих без бактериемии.

При исследовании больных с менингококкемией или менингококковым менингитом у 75% из 151 больного наблюдалась генерализованная макулопапулярная или петехиальная сыпь. Пурпура — это более крупные геморрагические высыпания на коже. Она обычно встречается при тяжелых заболеваниях, часто протекающих с шоком и дефицитом факторов свертывания.

По предположению некоторых авторов, «фебрильные судороги» должны настораживать в отношении возможной бактериемии. На самом деле трудно быть уверенным, что, между бактериемией и фебрильными судорогами существует _ нечто большее, чем случайная связь. Оба состояния характерны для одной возрастной группы (от 6 мес до 2—3 лет) и оба связаны с высокой лихорадкой.

Как показал Hamrick, у 5 из 28 детей с бактериемией отмечались судороги в момент развития бактериемии, классифицированные как фебрильные. Поскольку автор не привел сведений ни об общем числе находившихся под наблюдением больных с лихорадкой, ни о числе произведенных посевов крови, невозможно статистически проанализировать его данные. Кроме того, посевы крови проводились не у всех больных, а только по «клиническим показаниям». Одним из таких показаний были фебрильные судороги, и этим можно объяснить их высокую частоту у больных с бактериемией.

В работе Myers из 7 детей со скрытой пневмококковой бактериемией у 3 отмечались фебрильные судороги. У двоих из них не было менингита ни во время судорог, ни в последующем. У третьего ребенка первая спинномозговая пункция была расценена как «недиагностическая», но через 3 дня результаты пункции четко указали на менингит. В своем ретроспективном исследовании Torphy также показал, что 5 из 12 детей со скрытой пневмококковой бактериемией перенесли судороги во время бактериемии. Лишь у одного из них в дальнейшем развился гнойный менингит.

С другой стороны, по данным McCarthy, только у 2 из 150 лихорадящих детей с судорогами, но без менингита была выявлена бактериемия! Отсутствие статистического анализа, небольшое число обследованных больных и избирательный, ретроспективный характер исследований не дают возможности сделать определенное заключение о взаимосвязи фебрильных судорог с бактериемией.

Burech с соавт. сообщили о 5 грудных детях с пневмококковой бактериемией, которые поступили в больницу по поводу лихорадки и воспалительного кистозного поражения десны. Авторы так описали течение этого заболевания: вслед за набуханием десны появляются мягкие, наполненные жидкостью эритематозные участки и, наконец, изъязвления. У 4 из 5 больных также отмечались покраснение и отек наружной поверхности щеки.

Авторы считают, что детей, поступивших с такими симптомами, следует рассматривать как находящихся под угрозой развития пневмококковой бактериемии.

Идентичный случай приводит Yeager. Однако в другой работе подобные изменения были описаны как локализованные пиогенные кисты без бактериемии.

Как подчеркивает Prahara, бактериемия может проявляться артралгией и артритом без прямого инфицирования костей или суставов. Он описал 9 детей с бактериемией (7 — стафилококковой и 2 — пневмококковой этиологии), первыми проявлениями которой были лихорадка и артрит или артралгия. Первоначально у них была диагностирована острая ревматическая лихорадка или ревматоидный артрит. На самом деле ни один из этих больных не страдал каким-либо заболеванием соединительной ткани. У одного ребенка был выявлен остеомиелит, а у другого — тазовый абсцесс. У остальных 7 детей была установлена бактериемия без явного очага инфекции.

Характерно, что у них не было ни септического артрита, ни остеомиелита. Артралгия отмечалась как при острой, так и при хронической менингококкемии. Как сообщает McCarthy, посевы крови у лихорадящих детей с артритом или артралгией в 11% случаев были положительными; но при этом автор не приводит сведений о том, какое число детей страдало септическим артритом.

Тщательно собранный анамнез в диагностике бактериемии так же важен, как и физикальное обследование. Бактериемия может явиться результатом инвазивных исследований и процедур. Любые хронические заболевания, особенно те, в лечении которых применяют иммунодепрессанты, существенно повышают риск развития не только бактериемии, но и тяжелейшего сепсиса.

Бактериальный сепсис новорожденного
(неонатальный сепсис, сепсис новорожденных)

Детские болезни

Общее описание

Бактериальный сепсис новорожденного (неонатальный сепсис) — это генерализованное инфекционное заболевание, проявляющееся очагами гнойного воспаления, бактериемией, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью.

Неонатальный сепсис вызывается условнопатогенной бактериальной микрофлорой. Наиболее частой причиной инфицирования в период внутриутробного развития плода и чаще в интранатальный период является S. Agalacticae — представитель стрептококков группы А. Реже сепсис вызывает E. Coli и другая кишечная грамотрицательная флора.

Заболевание развивается при наличии гнойного очага, из которого в связи с низкой иммунной защитой организма возбудитель проникает в кровеносную систему, вызывая бактериемию, токсинемию и антигенную стимуляцию продуктами жизнедеятельности и распада. В ответ на инфекцию организм отвечает системной воспалительной реакцией, проявляющейся выбросом провоспалительных цитокинов и активацией нейтрофилов, системы комплемента, свертывания крови и агрегацией тромбоцитов. Чрезмерный системный ответ, наряду с токсическим и антигенным воздействием возбудителя, приводит к повреждающему действию на органы и системы организма. Нарушается микроциркуляция, проницаемость и функции эндотелия капилляров, развивается синдром внутрисосудистого свертывания. В дальнейшем возникает полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Выделяют ранний неонатальный сепсис, когда клиника появляется в первые 3 суток после рождения и поздний неонатальный сепсис, который возникает позднее 4 дня жизни новорожденного. Характерными начальными проявлениями сепсиса являются тяжелое состояние ребенка, лихорадка или гипотермия у недоношенных, нарушение ЦНС в виде угнетения или беспокойства. Кожные покровы имеют грязно-бледный цвет, выражена мраморность, черты лица заострены, нередко определяются геморрагии и акроцианоз. В дальнейшем может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, холестатическая желтуха, что является проявлением полиорганной недостаточности. В 10–15% случаев развивается септический шок, характеризующийся стремительным ухудшением состояния, гипотермией, тахикардией, артериальной гипотонией, кровоточивостью и ДВС-синдромом.

Диагностика бактериального сепсиса новорожденного

Диагноз устанавливается на основании характерных клинических проявлений сепсиса и лабораторных маркеров острого воспаления: изменения в общем анализе крови, повышение С-реактивного белка, уровней прокальцитонина и интерлекина-8 и другими провоспалительными цитокинами.

Дифференциальный диагноз проводят с генерализованными формами вирусных инфекций, микозами и наследственной патологией обмена веществ (галактоземия, наследственные дефекты обмена аминокислот).

Лечение бактериального сепсиса новорожденного

Проводится комплекс лечебных мероприятий, которые включают проведение гигиенических мероприятий, правильное вскармливание новорожденного, этиотропную терапию и патогенетическое лечение, направленное на восстановление гемостаза и повышение иммунной защиты организма. Ведущее значение имеет борьба с инфекцией. С этой целью используют антибиотики или комбинацию антибактериальных препаратов с бактерицидным действием, способных проникать через гематоэнцефалический барьер. Коррекция гуморального иммунитета проводится с помощью иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов (пентаглобин). При нарушении клеточного иммунитета назначается рекомбинантный интерлейкин-2. Применяется инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови и восстановить баланс электролитов.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Цефепим (антибактериальное средство из группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: у детей от 2 мес. до 16 лет и с массой тела до 40 кг рекомендуемый режим дозирования по всем показаниям (исключая фебрильную нейтропению) — 50 мг/кг каждые 12 ч внутривенно; при фебрильной нейтропении — 50 мг/кг каждые 8 ч. Продолжительность лечения как у взрослых.
  • Амикацин (антибиотик группы аминогликозидов). Режим дозирования: недоношенным новорожденным начальная доза внутривенно — 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 18-24 ч; новорожденным начальная доза — 10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 12 ч в течение 7-10 дней.
  • Ванкомицин (антибиотик группы гликопептидов). Режим дозирования: для новорожденных начальная доза должна составлять 15 мг/кг, а затем 10 мг/кг каждые 12 ч в течение первой недели их жизни. Начиная со второй недели жизни — каждые 8 ч до достижения возраста одного месяца. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин.
  • Имипенем + Циластатин (Гримипенем) – антибиотик: карбапенем + почечной дегидропептидазы блокатор). Режим дозирования: вводится в/в капельно. У детей, начиная с 3-месячного возраста, с массой тела до 40 кг, разовая доза внутривенно составляет 15 мг/кг, которую вводят каждые 6 часов. Максимальная суточная доза составляет 2 г.
  • Линезолид (антибактериальное средство из группы оксазолидонов). Режим дозирования: препарат предназначен для внутривенного введения. Продолжительность инфузии составляет 30-120 мин. Режим дозирования и продолжительность лечения зависят от возбудителя, локализации и тяжести инфекции, а также от клинической эффективности.

Рекомендуемый режим дозирования Линезолидом для детей младше 12 лет

Показания (включая инфекции, сопровождающиеся бактериемией)Разовая доза и кратность введенияРекомендуемая продолжительность лечения
Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы), включая случаи, сопровождающиеся бактериемией, или Staphylococcus aureus (только метициллинчувствительные штаммы)10 мг/кг каждые 8 ч10-14 дней
Госпитальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus (включая метициллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы) или Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы)10 мг/кг каждые 8 ч10-14 дней
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции при синдроме диабетической стопы, не сопровождающиеся остеомиелитом, вызванные Staphylococcus aureus (включая метициллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы), Streptococcus pyogenes или Streptococcus agalactiae10 мг/кг каждые 8 ч10-14 дней
Инфекции, вызванные штаммами Enterococcus faecium, резистентными к ванкомицину, в том числе сопровождающиеся бактериемией10 мг/кг каждые 8 ч14-28 дней

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст,
лет
0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-во
заболевших
1515

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

Биохимический анализ крови

При сепсисе новорожденных может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка.

Читайте также:  Гипертермия у детей: причины гипертермии и неотложная помощь
Ссылка на основную публикацию