Новое руководство ВОЗ по терапии детей с тяжелой острой недостаточностью питания

ВОЗ выпустила новое руководство по лечению детей с тяжелой острой недостаточностью питания

Сообщение для СМИ

27 ноября 2013 г. | Женева – ВОЗ выпустила сегодня новые руководящие принципы по лечению почти 20 миллионов детей в возрасте до пяти лет, страдающих во всем мире от тяжелой острой недостаточности питания.

При тяжелой острой недостаточности питания дети страдают тяжелым истощением, которое может сопровождаться или не сопровождаться отечностью тела, вызванной задержкой жидкости. Она имеет место, когда младенцы и дети не получают в питании достаточно энергии, протеинов и микроэлементов, и ей сопутствуют другие проблемы здоровья, например рецидивы инфекции. Она диагностируется, когда окружность плеча составляет менее 115 мм или соотношение веса и роста ребенка резко снижено.

Дети с тяжелой острой недостаточностью питания относятся к числу наиболее уязвимых групп населения планеты. Для них характерна крайняя худоба: большая часть их жировых и мышечных тканей расходуется организмом для поддержания жизни.

Новые руководящие принципы ВОЗ

В обновленных руководящих принципах ВОЗ рекомендуется давать детям с тяжелой острой недостаточностью питания, у которых нет осложнений здоровья, требующих госпитализации, специальные высококалорийные пищевые продукты и антибиотики для лечения инфекции. Это позволит им выздороветь в домашних условиях в окружении семьи. Они также содержат указания относительно методов их лечения от ВИЧ и рекомендации о том, как лечить грудных детей в возрасте до шести месяцев с тяжелой недостаточностью питания.

«Эти руководящие принципы имеют жизненно важное значение, поскольку многие национальные планы здравоохранения не уделяют сегодня внимания детям с тяжелой острой недостаточностью питания».

Д-р Франческо Бранка
Директор Департамента ВОЗ по питанию в целях здоровья и развития

«Эти руководящие принципы имеют жизненно важное значение, поскольку многие национальные планы здравоохранения не уделяют сегодня внимания детям с тяжелой острой недостаточностью питания. Это может быть смертельно. В отсутствие надлежащей медицинской и диетической помощи эти дети очень часто умирают», — говорит д-р Франческо Бранка (Francesco Branca), Директор Департамента ВОЗ по питанию в целях здоровья и развития.

Новые возможности и технологии для лечения недостаточности питания

Новые руководящие принципы заменяют принципы ВОЗ, изданные в 1999 году, где всем детям с тяжелой недостаточностью питания рекомендовались госпитализация, кормление обогащенной молочной смесью и надлежащее лечение, включающее антибиотики. Руководящие принципы были обновлены с учетом новых возможностей и технологий, позволяющих обеспечить эффективное лечение детей с тяжелой недостаточностью питания, имеющих аппетит и не страдающих явными медицинскими осложнениями, в домашних условиях с использованием специально сформулированных пищевых продуктов, обеспечивающих энергию и питательные вещества, и антибиотиков.

«В целом, для детей и их семей лучше, чтобы они проходили лечение амбулаторно, — говорит, д-р Элизабет Мэйсон (Elizabeth Mason), Директор Департамента ВОЗ по здоровью матерей, новорожденных, детей и подростков. — Это может быть легче для семей, которым приходится продолжать уход за другими детьми, и это позволит уязвимым детям с недостаточным питанием оставаться дома и избежать риска получения больничной инфекции».

Активное использование антибиотиков имеет важное значение, поскольку иммунная система ребенка с тяжелой недостаточностью питания может практически отключиться. Такое отсутствие иммунной реакции означает, что организм не способен бороться с инфекцией и что тестирование может и не выявить инфекцию, даже когда она присутствует. Опыт показывает, что применение антибиотиков широкого действия, например амоксициллина, позволяет организму ребенка противодействовать таким общим инфекциям, как пневмония и инфекции мочевыводящих путей, которые могут быть смертельны для этой группы детей.

Однако эти новые рекомендации конкретно касаются детей с тяжелой острой недостаточностью питания, а не детей, которые просто недоедают. Широкое применение антибиотиков среди детей, которые в них не нуждаются, повысит риск появления у инфекций резистентности к антибиотикам, от которых зависит спасение жизни, что причинит вред здоровью и выживанию всех детей.

Лечение ВИЧ-инфицированных детей

Другой новый аспект этих руководящих принципов касается лечения детей с тяжелой недостаточностью питания, имеющих ВИЧ. В руководящих принципах 1999 года тестирование на ВИЧ детей с тяжелой острой недостаточностью питания не рекомендовалось. На тот момент антиретровирусные препараты были мало доступны, и имелся незначительный опыт лечения ими детей. Сегодня обстоятельства совершенно изменились. Мы знаем, что антиретровирусные препараты существенно повышают выживание детей с ВИЧ, и доступ к этим препаратам улучшается. В новых руководящих принципах рекомендуется регулярно тестировать на ВИЧ детей с тяжелой острой недостаточностью питания в странах, где ВИЧ распространен, и ВИЧ-позитивным детям следует давать антиретровирусные препараты, а также специальные пищевые продукты и антибиотики для лечения их тяжелой недостаточности питания.

Другой группой, чьи потребности впервые получили отражение в этих руководящих принципах, являются новорожденные дети в возрасте до шести месяцев с тяжелой острой недостаточностью питания. ВОЗ рекомендует обеспечить для всех младенцев в возрасте до шести месяцев исключительно грудное вскармливание для оптимального питания и защиты от инфекций. Это особенно важно для младенцев с тяжелой недостаточностью питания. Службам здравоохранения следует оказывать матерям таких младенцев особую поддержку для обеспечения грудного вскармливания, а также лечить детей антибиотиками. При отсутствии реальной возможности для грудного вскармливания младенца с тяжелой недостаточностью питания семье может потребоваться грудное молоко от другой женщины, например другого члена семьи, соседки, кормилицы или молочной кухни. Если это невозможно, то им потребуется молочная смесь и поддержка в ее приготовлении и безопасном использовании.

Тактика ведения детей с острым гастроэнтеритом на догоспитальном этапе: внедрение международных рекомендаций в практикy педиатра

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Острый гастроэнтерит (ОГЭ) занимает важное место в структуре патологии в детском возрасте, уступая по частоте и экономическому ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу [1].

В 2008 г. Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) совместно с Европейским обществом детских инфекционистов (ESPID) опубликовано руководство по ведению детей с ОГЭ [2], включающее данные по эпидемиологии, этиологии, диагностике и лечению данной патологии. Это руководство обновлено в 2014 г. на основании данных доказательной медицины, накопленных в последние годы (табл. 1).
Определение. ОГЭ – разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без лихорадки либо рвоты. При этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем частота стула, особенно в первые месяцы жизни ребенка. Продолжительность острой диареи не должна быть больше 7 дней. О затяжном течении гастроэнтерита можно говорить при длительности диареи больше 7, но менее 14 дней [3].

Эпидемиология. В Европе у каждого ребенка до 3–х лет регистрируется от 0,5 до 2 эпизодов диареи в год. ОГЭ считается основной причиной госпитализаций в стационар детей раннего возраста. Основным этиологическим агентом ОГЭ являются вирусы: прежде всего ротавирус, затем норовирус и астровирус [4]. Также вирусы являются ведущим этиологическим агентом ОГЭ у детей до 5 лет (табл. 2). После начала вакцинации в Европе изменилась распространенность ротавирусного гастроэнтерита. Например, в Финляндии, где в 2009 г. началась кампания по проведению вакцинации, отмечены снижение заболеваемости на 82% и уменьшение числа госпитализаций в связи с ротавирусной инфекцией на 76% [5]. Однако в тех странах, где введена вакцинация от ротавируса, растет доля норовирусной инфекции. В Южной Европе на 2-м месте после ротавирусного гастроэнтерита регистрируются бактериальные кишечные инфекции (Campylobacter, Salmonella).
Российскими учеными было проанализировано 1898 случаев ОГЭ (2005–2007 гг.). Ротавирусная этиология ОГЭ была идентифицирована у 35% детей моложе 3 лет. Самая высокая заболеваемость (71,8%) ротавирусным ОГЭ была отмечена у детей до 1 года. Авторы отметили высокую частоту (45,5%) микст-инфекции. Чаще всего встречалась ассоциация вирусов (ротавирус с норовирусом или астровирусом), а также с бактериальной инфекцией (сальмонелла, шигелла, энтероинвазивная кишечная палочка, кампилобактер) [6].
В руководстве ESPGHAN (2014) указано, что ротавирус – это основная причина развития острой диареи у детей (уровень доказательности III, C).
Отмечено, что основными этиологическими факторами развития затяжной диареи являются:
• Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Escherichia coli (уровень доказательности III, C);
• Lamblia (уровень доказательности I, A);
• Cryptosporidium и Entamoeba histolytica (уровень доказательности III, C).
К числу основных факторов риска, определяющих тяжесть течения заболевания, относятся возраст ребенка [7], вид вскармливания [8], преморбидный фон и социоэкономические условия проживания ребенка [9–11]. В руководстве представлена степень доказательности для основных факторов риска:
• высокая частота дегидратации у детей младше 6 мес. при ротавирусном гастроэнтерите (уровень доказательности III, C);
• высокий риск развития тяжелого и затяжного течения гастроэнтерита у детей младше 6 мес. (уровень доказательности II, B) – для развивающихся стран;
• показано, что преимущественно грудное вскармливание снижает риск развития ОГЭ у детей раннего возраста – положение для европейских стран (уровень доказательности III, C);
• раннее отлучение от груди может быть фактором риска тяжелого гастроэнтерита или влиять на продолжительность диареи – положение для развивающихся стран (уровень доказательности III, C);
• иммунодефицит является фактором риска развития диареи, тяжелой степени и затяжного течения (уровень доказательности III, C);
• мальнутриция и иммунодефицитное состояние являются предрасполагающими факторами затяжного течения паразитарного гастроэнтерита – положение для развивающихся стран (уровень доказательности III, C);
• Clostridium difficile является основной причиной развития тяжелых форм диареи, хронических заболеваний, таких как воспалительные заболевания кишечника и злокачественные новообразования (уровень доказательности III, C);
• лихорадка, рвота, наличие слизи в кале – факторы, ассоциированные с затяжным течением диареи (уровень доказательности III, C);
• дети, посещающие организованные коллективы, имеют высокий риск тяжелого течения гастроэнтерита по сравнению с детьми, не посещающими коллективы (уровень доказательности III, C);
• низкий социально-экономический статус предполагает затяжное и тяжелое течение ОГЭ (уровень доказательности III, C).
Вопросы диагностики острых кишечных инфекций до настоящего времени остаются дискутабельными. Клиническая картина заболевания может быть довольно вариабельна, при этом трудно выделить отдельные симптомы, которые могли бы свидетельствовать об этиологии гастроэнтерита. В практике отечественных педиатров ведущее место в алгоритме диагностики ОГЭ занимает бактериологическое исследование фекалий. Данный подход расходится с рекомендациями ESPGHAN, поскольку идентификация бактериального возбудителя наблюдается редко, результаты бактериологического исследования педиатр нередко получает тогда, когда пациент уже выздоровел. Немаловажное значение имеет высокая стоимость бактериологических исследований. В руководстве ESPGHAN приведена упрощенная таблица, на основании которой можно попытаться на основании анализа клинической симптоматики определить характер диареи – вирусный или бактериальный (табл. 3) [12, 13].
Таким образом, рутинное микробиологическое исследование с целью выявления этиологического фактора комитет ESPGHAN не рекомендует [14].
Микробиологическое исследование кала рекомендуется проводить:
• детям моложе 3 мес.;
• пациентам с токсическим шоком и сепсисом;
• при наличии диареи (более 10 р./сут), лихорадки, кровянистого стула;
• пациентам с иммунодефицитными состояниями;
• при наличии хронической патологии;
• детям, приехавшим из-за границы;
• в случае эпидемии;
• при наличии хронической диареи.
Таким образом, основные положения руководства ESPGHAN (2014) по диагностикe ОГЭ заключаются в следующем [15–17]:
• для установки диагноза «острый гастроэнтерит» обычно не требуется проведение специальных диагностических тестов (уровень доказательности Vb, D);
• основные гематологические маркеры не могут служить диагностическим маркером для дифференцировки вирусной и бактериальной диареи. С-реактивный белок и прокальцитониновый тест не рекомендуются в качестве диагностического маркера бактериальной кишечной инфекции (уровень доказательности Vb, D);
• биохимические тесты для оценки дегидратации не являются точными, они используются для приблизительной оценки состояния больного (уровень доказательности III,C);
• единственный лабораторный анализ, который может быть полезен для оценки степени дегидратации более 5%, – это определение содержания бикарбонатов в сыворотке крови (уровень доказательности III, C);
• содержание электролитов крови нужно определять всем детям с тяжелой дегидратацией (перед инфузионной терапией и во время нее), т. к. гипо- и гипернатриемия могут влиять на скорость введения инфузионных растворов (уровень доказательности Va, D);
• эндоскопическое и гистологическое исследования проводятся только для дифференциальной диагностики ОГЭ и воспалительного заболевания кишечника (уровень доказательности Vb, D).
С учетом вариабельности клинической картины, низкой информативности бактериологического исследования, а также недостаточной специфичности результатов дополнительных лабораторных исследований необходим единый алгоритм ведения детей с ОГЭ, в основе которого будет оценка тяжести состояния ребенка, что поможет врачу выработать тактику лечения. Основополагающим фактором, определяющим тяжесть состояния ребенка при ОГЭ, является степень дегидратации. Безусловно, лучший критерий степени обезвоживания – процент потери веса по сравнению с исходной массой. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в зависимости от степени обезвоживания пациенты могут быть разделены на 3 группы [18, 19]:
1) дегидратация минимальная или отсутствует (потеря менее 3% от первоначальной массы тела);
2) дегидратация легкой и средней степени тяжести (потеря 3–9% от первоначальной массы тела);
3) дегидратация тяжелая (потеря более 9% от первоначальной массы).
К сожалению, данные о массе ребенка до начала заболевания не всегда доступны педиатру и родителям, поэтому на практике приходится ориентироваться на клинические проявления заболевания. ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS) в качестве простого метода оценки степени тяжести заболевания, где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени тяжести (табл. 4) [20]. Тяжесть заболевания рекомендуется оценивать по модифицированной шкале VESIKARI [21], где легкая степень тяжести соответствует 0–8 баллам, от 9 до 11 баллов – средняя степень, более 11 – тяжелая степень тяжести болезни (табл. 5).
Основные положения руководства ESPGHAN (2014) для оценки дегидратации и тяжести заболевания [22–24]:
• лучшим критерием оценки степени обезвоживания является процент потери веса по сравнению с исходным (уровень доказательности Vb, D);
• определение степени тяжести дегидратации необходимо для разработки тактики терапии (уровень доказательности I, A);
• клиническими маркерами дегидратации могут служить данные о частоте мочеиспускания ребенка (если диурез не снижен, то нет данных о дегидратации) (уровень доказательности Vb);
• наиболее полезным индивидуальным диагностическим критерием оценки степени тяжести дегидратации служат: время наполнения капилляров, время расправления кожной складки и частота дыхания (уровень доказательности III, C) (табл. 6).
Лечение. Ключевым моментом терапии пациентов с ОГЭ вне зависимости от этиологии заболевания является пероральная регидратация растворами с осмолярностью 225–260 м/осм/л, которые должны быть назначены как можно раньше.
Данные систематического обзора, включающие результаты 16 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 1545 детей в возрасте до 15 лет с клиническим диагнозом «острый гастроэнтерит», показали, что при своевременном проведении оральной регидратации достоверно реже отмечаются побочные эффекты дегидратации и возникает необходимость проведения в/в регидратации (RR 0,36; 95% ДИ 0,14–0,89), а также значительно сокращается продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 21 ч) [25].
Основные положения руководства ESPGHAN (2014) по пероральной регидратации:
• пероральная регидратация низкоосмолярными оральными регидратационными растворами (ОРР) должна использоваться в качестве первой линии терапии у детей с ОГЭ (легкая и среднетяжелая формы) (уровень доказательности I, А);
• если проведение пероральной регидратации не представляется возможным, ее нужно осуществлять через назогастральный зонд, что является столь же эффективным (уровень доказательности I, А);
• раннее начало пероральной регидратации уменьшает необходимость проведения в/в инфузионной терапии (уровень доказательности I, А);
• охлажденный или замороженный раствор, гелеобразный раствор для пероральной регидратации переносится лучше (уровень доказательности III, C);
• возможно добавление ароматизирующих веществ или меда в раствор для пероральной регидратации; однако недостаточно доказательств для рекомендации обогащенных пероральных регидратационных растворов в терапии ОГЭ (уровень доказательности II, B).
Современные рекомендации ESPGHAN (2014) по составу ОРР отличаются от ранее предложенных ВОЗ, особенно это касается осмолярности растворов и содержания натрия (табл. 7).
Данные метаанализа, включавшего результаты 8 РКИ, в которых проводилась оценка эффективности стандартного ОРР, рекомендованного ВОЗ, с ОРР со сниженной осмолярностью, показал, что инфузионной терапии потребовалось достоверно меньше (RR 0,59; 95% ДИ 0,45–0,79). У этих детей не наблюдалась гипонатриемия по сравнению с детьми, которые принимали гипоосмолярный ОРР, рекомендованный ВОЗ [26]. В России выбор ОРР невелик, в аптечном ассортименте они представлены непостоянно. Состав некоторых ОРР приведен в таблице 8.
Рекомендации руководства ESPGHAN (2014) по питанию детей с ОГЭ включают следующие положения:
• рекомендуется раннее возобновление кормления после регидратационной терапии. Необходимы дальнейшие исследования для определения продолжительности прекращения кормления и влияния на частоту и консистенцию стула, физическое развитие (уровень доказательности I, A);
• не следует прекращать кормление детей более чем на 4–6 ч после начала регидратации (уровень доказательности I, A);
• грудное вскармливание должно быть продолжено во время течения ОГЭ и регидратации (уровень доказательности III, C);
• безлактозные смеси рекомендуются только детям до 5 лет, находящимся в стационаре (уровень доказательности I, A);
• применение сухарей, риса в питании детей с ОГЭ не рекомендуется, т. к. эффективность данной диеты не была изучена (уровень доказательности I, A);
• напитки с высоким содержанием сахара не рекомендуются при ОГЭ (уровень доказательности III, C).
По данным метаанализа (4 РКИ), раннее возобновление кормления после регидратации детей с ОГЭ сокращает продолжительность диареи на 0,43 дня (95% ДИ 0,74–0,12) [27].
Эффективность применения медикаментозной терапии при ОГЭ у детей продолжает обсуждаться. Основные положения медикаментозной терапии в руководстве ESPGHAN представлены ниже:
• противорвотные препараты не рекомендуется использовать при ОГЭ (уровень доказательности II, B);
• применение противорвотного средства ондансетрона может быть эффективным у детей со рвотой, однако нужны дополнительные исследования для оценки безопасности данного препарата (уровень доказательности II, B) [28];
• лоперамид не рекомендуется в лечении ОГЭ у детей (уровень доказательности II, B) [29];
• смектит диоктаэдрический может быть использован в терапии ОГЭ (уровень доказательности II, B) [30];
• смектит совместно с Lactobacillus GG (LGG) или только LGG в равной степени эффективны в терапии ОГЭ у детей раннего возраста (уровень доказательности II, B);
• другие сорбенты не рекомендуются в терапии ОГЭ (уровень доказательности III, C);
• рацекадотрил может быть использован в терапии ОГЭ, поскольку уменьшает секрецию слизистой кишечника и увеличивает абсорбцию (уровень доказательности II, B) [31];
• висмута субсалицилат не рекомендуется у детей с ОГЭ (уровень доказательности III, C);
• микроэлемент цинк рекомендуется включить в схемы лечения ОГЭ в развивающихся странах (уровень доказательности I, A).
Пробиотики в лечении ОГЭ (табл. 9) [32–35]:
• активная терапия пробиотиками совместно с оральной регидратацией уменьшает продолжительность и выраженность симптомов гастроэнтерита, однако рекомендуются не все пробиотики (уровень доказательности I, A);
• новые научные данные показывают возможность сокращения продолжительности основных клинических симптомов ОГЭ при приеме пробиотиков (уровень доказательности I, A);
• пробиотики Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii могут быть использованы совместно с оральной регидратацией у детей с ОГЭ (уровень доказательности I, A).
Российскими исследователями проведен ряд работ, указывающих на целесообразность стартовой терапии, предусматривающей использование сочетания пер­оральной регидратации, пробиотиков и сорбентов при ОГЭ вирусной этиологии. Ретроспективный анализ эффективности терапии такого ОГЭ продемонстрировал, что наиболее эффективной стартовой терапией ОГЭ, вызванного аденовирусом, является сочетание пер­оральной регидратации с сорбентами и пробиотиками [36]. У детей с ОГЭ норовирусной этиологии основные симптомы болезни быстро купировались при сочетании пероральной регидратации и пробиотиков [37].
К сожалению, в России и Азербайджане по-прежнему при ОГЭ педиатры в 70% случаев шаблонно, вне зависимости от этиологии диареи, назначают антибиотики. В ряде работ указывается на нецелесообразность назначения антибактериальной терапии при ОГЭ вирусной этиологии [36, 37]. Показано, что ведение больных с водянистой диареей без использования антибиотиков вполне оправданно, а назначение антибактериальной терапии по поводу сопутствующей бактериальной инфекции не влияет на сроки купирования ОГЭ.
Эмпирическая антибактериальная терапия не рекомендуется (табл. 10), поскольку:
• недостаточно данных об эффективности антибиотиков при ОГЭ (бактериальном);
• установлено несоответствие восприимчивости возбудителей in vivo и in vitro;
• в мире отмечается глобальный рост бактериальной резистентности к антибиотикам;
• есть риск индуцирования состояния здорового носительства в случае инфекции Salmonella.
Таким образом, в руководстве ESPGHAN (2014) выдвинуто следующее положение о необходимости проведения антибактериальной терапии [38–40]:
• антибактериальная терапия рекомендуется при бактериальном гастроэнтерите: Shigella spp., Campylobacter spp., Salmonella enterica (уровень доказательности Va, B);
• детям с водянистой диареей антибактериальная терапия не назначается, если нет эпидемиологических данных о возможной холерной инфекции (уровень доказательности Vb, D);
• кровянистая диарея с/без лихорадки может указать на шигеллез или сальмонеллез (уровень доказательности Va, D);
• предпочтительно применение оральных антибиотиков.
Парентеральное назначение антибиотиков рекомендуется:
• при невозможности орального приема (неукротимая рвота, ступор);
• при тяжелой токсемии, бактериемии или подозрении на бактериемию;
• пациентам с иммунодефицитом, если гастроэнтерит сопровождается лихорадкой;
• детям до 3-месячного возраста с лихорадкой (табл. 11).
Антимикробная терапия паразитарного гастроэнтерита:
• антимикробная терапия в основном не назначается, однако паразитарная инфекция может влиять на тяжесть состояния (уровень доказательности III, C);
• лечить тяжелые формы лямблиоза рекомендуется метронидазолом, альбендазолом или тинидазолом (уровень доказательности III,C);
• лечение криптоспоридиоза нитазоксанидом нужно проводить только у детей с иммунодефицитом (уровень доказательности III,C);
• в терапии амебиазного колита применяется метронидазол (уровень доказательности III, C).
В некоторых отечественных публикациях можно встретить рекомендации по использованию ферментотерапии, противовирусных препаратов. Однако европейские эксперты данные препараты не рекомендуют к использованию, учитывая отсутствие убедительных доказательств их эффективности.

Читайте также:  Оптимальное питание ребенка в 4 месяца должно включать в рацион продукты из этого меню

Протокол лечения детей с недостаточностью питания

ШИФР МКБ-10 Е 40 – Е 46

(Гипотрофия: пренатальная, постнатальная)
Шифр Е 43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность не уточненная
Шифр Е 44 – Белково-энергетическа недостаточность умеренной и легкой степени
Шифр Е 45 – Задержка развития, которая обусловлена белково-энергетической недостаточностью
– алиментарная
– низкорослость (карликовость)
– задержка роста
· Задержка физического развития вследствие недостаточности питания
Шифр Е 46 – Белково-энергетическая недостаточность не уточнённая

I. Определения
Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия пренатальная, постнатальная) – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Классификация:
Гипотрофия I степени – дефицит веса 11 – 20 %
Гипотрофия II степени – дефицит массы 21 – 30 %
Гипотрофия III степени – дефицит массы более 30 %

II. Критерии диагностики
1. Основные клинические критерии
· Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.)
· Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое)
· Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)
· Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).
· Оценка тургора тканей (сниженый)
· Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):
– при гипотрофии I степени – уменьшение на животе
– при гипотрофии II степени – уменьшение на животе, туловище и конечностях
– при гипотрофии III степени – уменьшение на лице, животе, туловище и конечностях
· Еженедельный и каждодекадный контроль увеличения массы тела
· Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней
· Расчет питания проводится
– при гипотрофии I степени – на должный вес
– при гипотрофии II степени – белков и углеводов на должный вес, а жира только на фактический вес
– при гипотрофии III степени – белков и углеводов на приблизительно должный вес (фактический вес + 20 % от него), а жира только на фактический вес
2. Лабораторные исследования
а) обязательные:
– клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
– клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)
– анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)
– анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом
количестве – > 104)
б) при необходимости:
– иммунограмма (у детей, которые часто болеют)
– биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)
– генетические (соответственно назначению генетика)
– другие
в) Инструментальные исследования
– ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики
– фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

Читайте также:  Режим питания детей до года: чем кормить и сколько раз должен кушать малыш

III. Основные принципы лечения:
Зависят от степени нарушения питания и наличия осложнений и сопутствующих состояний

Цель лечения
1. Выявление и устранение причин расстройств питания
2. Ликвидировать симптомы гипотрофии и обеспечить процессы репарации
3. Обеспечить рациональное, адекватное питание
4. Предупредить развитие осложнений
– при гипотрофии I степени лечение проводится амбулаторно – рациональное питание соответственно возрасту, витамины, ферментные препараты (курсом 1 мес.), пробиотики и пребиотики, массаж;
– при гипотрофии II и гипотрофии III степени лечение проводится в условиях стационара:
– парентеральное питание (по показаниям – растворы аминокислот, жировые эмульсии)
– диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков, другое
– применение пищевых добавок: белки и аминокислоты (метионин, аргинина аспартат), витамины и витаминоподобные препараты, макро и микроэлементы
– коррекция дисбиоза (пробиотики – Симбитер, бифидумбактерин, лактобактерин, другое)
– физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота)
– массаж общий № 20
5. Патогенетическое лечение осложнений (бронхит, пневмония, энтероколит, другое) в соответствии с соответствующим протоколом
Длительность стационарного лечения в среднем – 28 – 30 дней
Диспансерное наблюдение
С учета снимают через 6-8 недель после достижения физического и нервно-психического развития соответственно с возрастом ребенка
Осмотр специалистов:
Педиатр – 1-й мес. 5 раз (обязателен контроль веса и других антропометрических показателей), далее 1 раз в месяц
Осмотр специалистов (невролог, хирург, ортопед) 1 раз в год, далее по показаниям

Данный протокол «Протокол лечения детей с недостаточностью питания» утвержден приказом МЗО Украины N9 от 10.01.2005 г. оригинал на украинском языке.

Новое руководство ВОЗ по терапии детей с тяжелой острой недостаточностью питания

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила сегодня новые руководящие принципы по лечению почти 20 миллионов детей в возрасте до пяти лет, страдающих во всем мире от тяжелой острой недостаточности питания.

При тяжелой острой недостаточности питания дети страдают тяжелым истощением, которое может сопровождаться или не сопровождаться отечностью тела, вызванной задержкой жидкости. Она имеет место, когда младенцы и дети не получают в питании достаточно энергии, протеинов и микроэлементов, и ей сопутствуют другие проблемы здоровья, например рецидивы инфекции. Она диагностируется, когда окружность плеча составляет менее 115 мм или соотношение веса и роста ребенка резко снижено.

Дети с тяжелой острой недостаточностью питания относятся к числу наиболее уязвимых групп населения планеты. Для них характерна крайняя худоба: большая часть их жировых и мышечных тканей расходуется организмом для поддержания жизни.

В обновленных руководящих принципах ВОЗ рекомендуется давать детям с тяжелой острой недостаточностью питания, у которых нет осложнений здоровья, требующих госпитализации, специальные высококалорийные пищевые продукты и антибиотики для лечения инфекции. Это позволит им выздороветь в домашних условиях в окружении семьи. Они также содержат указания относительно методов их лечения от ВИЧ и рекомендации о том, как лечить грудных детей в возрасте до шести месяцев с тяжелой недостаточностью питания.

«Эти руководящие принципы имеют жизненно важное значение, поскольку многие национальные планы здравоохранения не уделяют сегодня внимания детям с тяжелой острой недостаточностью питания. Это может быть смертельно. В отсутствие надлежащей медицинской и диетической помощи эти дети очень часто умирают», – говорит д р Francesco Branca, Директор Департамента ВОЗ по питанию в целях здоровья и развития.

Новые руководящие принципы заменяют принципы ВОЗ, изданные в 1999 году, где всем детям с тяжелой недостаточностью питания рекомендовались госпитализация, кормление обогащенной молочной смесью и надлежащее лечение, включающее антибиотики. Руководящие принципы были обновлены с учетом новых возможностей и технологий, позволяющих обеспечить эффективное лечение детей с тяжелой недостаточностью питания, имеющих аппетит и не страдающих явными медицинскими осложнениями, в домашних условиях с использованием специально сформулированных пищевых продуктов, обеспечивающих энергию и питательные вещества, и антибиотиков.

«В целом, для детей и их семей лучше, чтобы они проходили лечение амбулаторно», – говорит, д р Elizabeth Mason, Директор Департамента ВОЗ по здоровью матерей, новорожденных, детей и подростков. – «Это может быть легче для семей, которым приходится продолжать уход за другими детьми, и это позволит уязвимым детям с недостаточным питанием оставаться дома и избежать риска получения больничной инфекции».

Активное использование антибиотиков имеет важное значение, поскольку иммунная система ребенка с тяжелой недостаточностью питания может практически отключиться. Такое отсутствие иммунной реакции означает, что организм не способен бороться с инфекцией и что тестирование может и не выявить инфекцию, даже когда она присутствует. Опыт показывает, что применение антибиотиков широкого действия, например амоксициллина, позволяет организму ребенка противодействовать таким общим инфекциям, как пневмония и инфекции мочевыводящих путей, которые могут быть смертельны для этой группы детей.

Однако эти новые рекомендации конкретно касаются детей с тяжелой острой недостаточностью питания, а не детей, которые просто недоедают. Широкое применение антибиотиков среди детей, которые в них не нуждаются, повысит риск появления у инфекций резистентности к антибиотикам, от которых зависит спасение жизни, что причинит вред здоровью и выживанию всех детей.

Другой новый аспект этих руководящих принципов касается лечения детей с тяжелой недостаточностью питания, имеющих ВИЧ. В руководящих принципах 1999 года тестирование на ВИЧ детей с тяжелой острой недостаточностью питания не рекомендовалось. На тот момент антиретровирусные препараты были мало доступны, и имелся незначительный опыт лечения ими детей. Сегодня обстоятельства совершенно изменились. Мы знаем, что антиретровирусные препараты существенно повышают выживание детей с ВИЧ, и доступ к этим препаратам улучшается. В новых руководящих принципах рекомендуется регулярно тестировать на ВИЧ детей с тяжелой острой недостаточностью питания в странах, где ВИЧ распространен, и ВИЧ-позитивным детям следует давать антиретровирусные препараты, а также специальные пищевые продукты и антибиотики для лечения их тяжелой недостаточности питания.

Читайте также:  Питание ребенка 3-5 лет: включите в рацион эти белки и витамины

Другой группой, чьи потребности впервые получили отражение в этих руководящих принципах, являются новорожденные дети в возрасте до шести месяцев с тяжелой острой недостаточностью питания. ВОЗ рекомендует обеспечить для всех младенцев в возрасте до шести месяцев исключительно грудное вскармливание для оптимального питания и защиты от инфекций. Это особенно важно для младенцев с тяжелой недостаточностью питания. Службам здравоохранения следует оказывать матерям таких младенцев особую поддержку для обеспечения грудного вскармливания, а также лечить детей антибиотиками. При отсутствии реальной возможности для грудного вскармливания младенца с тяжелой недостаточностью питания семье может потребоваться грудное молоко от другой женщины, например другого члена семьи, соседки, кормилицы или молочной кухни. Если это невозможно, то им потребуется молочная смесь и поддержка в ее приготовлении и безопасном использовании.

Оказание стационарной помощи детям: руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей. 2-е издание

  • Обзор
  • Написать отзыв
  • Содержание

Обзор

Год издания: 2014

Количество страниц: 452

ISBN: 978-5906-332-53-0

Издательство: ПедиатрЪ

Все права сохранены. Публикации Всемирной организации здравоохранения доступны на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть заказаны в издательстве WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Запросы относительно разрешений на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ как для продажи, так и для некоммерческого распространения следует направлять издательству WHO Press через сайт ВОЗ (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/inde. ).
Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического
статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока еще не достигнуто полного согласия. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению
с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.
Всемирной организацией здравоохранения были предприняты все разумные меры предосторожности для проверки подлинности содержащихся в настоящей публикации сведений. Тем не менее опубликованные материалы предоставляются без каких бы то ни было гарантий, явно выраженных или предполагаемых. Ответственность за толкование и использование этих материалов лежит на читателе. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не подлежит ответственности за какой-либо вред, возникший от их использования.
Дизайн: Minimum graphics
Напечатано в Российской Федерации в 2014 г.

* Союз педиатров России рекомендует

Отзывы

Содержание

Предисловие
Благодарности
Используемые сокращения
Схема 1. Этапы ведения больного ребенка в стационаре: ключевые моменты
ГЛАВА 1. СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ
И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
1.1. Сортировка пациентов
1.2. Краткая характеристика этапов экстренной сортировки и лечения
1.3. Оценка неотложных и приоритетных признаков
Схема 2. Сортировка поступающих детей
Схема 3. Оказание помощи ребенку грудного возраста при аспирации инородного тела
Схема 3. Оказание помощи ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела
Схема 4. Обеспечение дыхания у ребенка с обструкцией дыхательных путей (или у которого только
что произошла остановка дыхания)
Схема 5. Как проводить кислородотерапию
Схема 6. Как правильно положить ребенка, находящегося без сознания
Схема 7. Как вводить внутривенные жидкости ребенку с шоком, но без признаков тяжелого нарушения питания
Схема 8. Как вводить внутривенные жидкости ребенку с шоком и признаками тяжелого нарушения питания
Схема 9. Как вводить диазепам ректально
Схема 10. Как вводить глюкозу внутривенно
Схема 11. Оказание экстренной помощи при тяжелом обезвоживании после проведения начальных
противошоковых мероприятий
1.4. Неотложная помощь ребенку с тяжелым нарушением питания
1.5. Методика обследования детей с неотложными состояниями
1.5.1. Ребенок, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или с тяжелой дыхательной
недостаточностью
1.5.2. Ребенок, поступивший в состоянии шока

1.5.3. Ребенок, поступивший в вялом состоянии, без сознания или с судорогами
1.6. Наиболее распространенные виды отравлений
1.6.1. Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудочно-кишечный тракт
1.6.2. Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ на кожу или в глаза
1.6.3. Принципы оказания помощи при вдыхании ядовитых веществ
1.6.4. Конкретные типы ядовитых веществ
Едкие химические соединения
Нефтепродукты
Фосфорорганические соединения и карбаматы
Парацетамол
Аспирин и другие салицилаты
Соединения железа
Морфин и другие опиаты
Окись углерода (угарный газ)
1.6.5. Профилактика отравлений
1.7. Утопление
1.8. Поражение электрическим током
1.9. Наиболее распространенные причины поражения ядом
1.9.1. Укусы змей
1.9.2. Ужаление скорпиона
1.9.3. Укусы (ужаления) других видов ядовитых животных
1.10. Травмы
1.10.1. Первичное обследование
1.10.2. Вторичное обследование
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К БОЛЬНОМУ РЕБЕНКУ
2.1. Связь со стратегией интегрированного ведения болезней детского возраста и этапы госпитальной
помощи
2.2. Сбор анамнеза
2.3. Подходы к больному ребенку, общий осмотр
2.4. Лабораторные исследования
2.5. Дифференциальный диагноз

Протокол лечения детей с недостаточностью питания

Гипотрофия: пренатальная, постнатальная)
Шифр Е 43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность не уточненная
Шифр Е 44 – Белково-энергетическа недостаточность умеренной и легкой степени
Шифр Е 45 – Задержка развития, которая обусловлена белково-энергетической недостаточностью
– алиментарная
– низкорослость (карликовость)
– задержка роста
· Задержка физического развития вследствие недостаточности питания
Шифр Е 46 – Белково-энергетическая недостаточность не уточнённая
I. Определения
Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия пренатальная, постнатальная) – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.

Классификация:
Гипотрофия I степени – дефицит веса 11 – 20 %
Гипотрофия II степени – дефицит массы 21 – 30 %
Гипотрофия III степени – дефицит массы более 30 %
II. Критерии диагностики
1. Основные клинические критерии
· Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.)
· Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое)
· Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)
· Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).
· Оценка тургора тканей (сниженый)
· Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):
– при гипотрофии I степени – уменьшение на животе
– при гипотрофии II степени – уменьшение на животе, туловище и конечностях
– при гипотрофии III степени – уменьшение на лице, животе, туловище и конечностях
· Еженедельный и каждодекадный контроль увеличения массы тела
· Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней
· Расчет питания проводится
– при гипотрофии I степени – на должный вес
– при гипотрофии II степени – белков и углеводов на должный вес, а жира только на фактический вес
– при гипотрофии III степени – белков и углеводов на приблизительно должный вес (фактический вес + 20 % от него), а жира только на фактический вес
2. Лабораторные исследования
а) обязательные:
– клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
– клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)
– анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)
– анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом
количестве – > 104)
б) при необходимости:
– иммунограмма (у детей, которые часто болеют)
– биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)
– генетические (соответственно назначению генетика)
– другие
в) Инструментальные исследования
– ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики
– фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой
III. Основные принципы лечения:
Зависят от степени нарушения питания и наличия осложнений и сопутствующих состояний

Цель лечения
1. Выявление и устранение причин расстройств питания
2. Ликвидировать симптомы гипотрофии и обеспечить процессы репарации
3. Обеспечить рациональное, адекватное питание
4. Предупредить развитие осложнений
– при гипотрофии I степени лечение проводится амбулаторно – рациональное питание соответственно возрасту, витамины, ферментные препараты (курсом 1 мес.), пробиотики и пребиотики, массаж;
– при гипотрофии II и гипотрофии III степени лечение проводится в условиях стационара:
– парентеральное питание (по показаниям – растворы аминокислот, жировые эмульсии)
– диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков, другое
– применение пищевых добавок: белки и аминокислоты (метионин, аргинина аспартат), витамины и витаминоподобные препараты, макро и микроэлементы
– коррекция дисбиоза (пробиотики – Симбитер, бифидумбактерин, лактобактерин, другое)
– физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота)
– массаж общий № 20
5. Патогенетическое лечение осложнений (бронхит, пневмония, энтероколит, другое) в соответствии с соответствующим протоколом
Длительность стационарного лечения в среднем – 28 – 30 дней
Диспансерное наблюдение
С учета снимают через 6-8 недель после достижения физического и нервно-психического развития соответственно с возрастом ребенка
Осмотр специалистов:
Педиатр – 1-й мес. 5 раз (обязателен контроль веса и других антропометрических показателей), далее 1 раз в месяц
Осмотр специалистов (невролог, хирург, ортопед) 1 раз в год, далее по показаниям

Ссылка на основную публикацию