Диетология в педиатрической практике

Диетология в педиатрической практике

Принципы детской диетологии являются одной из важных тем педиатрии, так как пищевые привычки у ребенка начинают формироваться с первых минут жизни.

19 апреля в рамках IV Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» состоялось секция «Актуальные вопросы детской диетологии». Участников поприветствовала заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ, профессор Р.А. Файзуллина. Резеда Ахатовна обозначила актуальность темы секции.

Право первого выступления было предоставлено гостье из Москвы — доктору медицинских наук ФГБУ «НИИ питания» РАМН М.В. Гмошинской. Мария Владимировна выступила с сообщением «Актуальные проблемы питания детей».

Докладчик отметила, что доминанта грудного вскармливания играет ведущую роль в становлении лактации и влияет на продолжительность грудного вскармливания. К факторам, влияющим на становление и длительность лактации относятся организационные (раннее прикладывание к груди, совместное пребывание в роддоме, свободное вскармливание с первого дня жизни ребенка), медицинские (отсутствие родостимуляции, предлактационных кормлений, необоснованное назначение искусственных смесей и др.), психологические и социальные (готовность матерей к грудному вскармливанию, сформированная доминанта лактации, знание способов стимуляции лактации, техники и практики грудного вскармливания, поддержка в семье).

К типичным нарушениям принципов рационального искусственного вскармливания относятся: использование неадаптированных молочных смесей с 4-5 месяцев жизни ребенка; использование устаревших смесей, частая смена назначенных смесей, несвоевременное введение стартовых и последующих смесей. Изменение последовательности введения прикорма заключается в использовании в качестве первого продукта прикорма не соков, а безмолочных каш, которые не оказывают негативного влияния на рост и состояние здоровья детей. «К преимуществам продуктов прикорма промышленного производства относятся гарантированная химическая и микробиологическая безопасность, гарантированный химический состав и степень измельчения, соответствующие возрастным особенностям пищеварения, высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов прикорма», — сообщила М.В. Гмошинская.

По ее словам, рацион беременной и кормящей женщины должен включать все необходимые продукты: мясо, рыбу, молочные продукты, яйца, хлебобулочные изделия из муки грубого помола, макаронные изделия, пищевые жиры, овощи и фрукты, сахар и кондитерские изделия. Следует исключить из рациона беременных и кормящих женщин продукты с высокой сенсибилизирующей активностью(шоколад, арахис, крабы, креветки), сладкие газированные напитки; любые продукты, которые в прошлом у вызывали у женщин явления пищевой непереносимости; ограничить или даже исключить употребление яиц, цитрусовых, клубники, томатов.

Далее с докладом «Доминирующие факторы формирования кишечного микробиоценоза» выступила главный научный сотрудник педиатрического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ), профессор Н.И. Урсова.

Наталья Игоревна подчеркнула, что переход от внутриутробной к внеутробной жизни является критическим этапом онтогенетического цикла, сопровождающийся напряжением адаптивных систем с участием сложного комплекса нейроэндокринных реакций.

По словам профессора Н.И. Урсовой, грудное молоко – незаменимый пищевой субстрат полностью приспособленный к ограниченным возможностям пищеварительной системы ребенка. Является функциональным продуктом, так как его нутриенты играют специфическую защитную роль в отношении желудочно-кишечного тракта ребенка.

Также участники конференции обсудили вопросы особенностей питания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в течение первого года жизни, микробиологической безопасности продуктов детского питания. Профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ Т.Г. Маланичева рассказала о профилактике пищевой аллергии у детей. Заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ, профессор Р.А. Файзуллина выступила с докладом «Ведение прикорма. Что? Когда?» Работа секции завершилась обсуждением докладов.

Организация лечебного питания в детской больнице

Б. М. Махачев, главный врач ГБУ РД «Детская республиканская клиническая больница им.Н. М. Кураева»

Б. И. Валиева, заместитель главного врача по лечебной работе

А. С. Абдулаева, врач-диетолог

Дагестан — одна из немногих территорий Российской Федерации, где сохранился положительный прирост населения по Северному Кавказу. Специализированную медицинскую помощь детям республики оказывают в ГБУ РД «Детская республиканская клиническая больница им. Н. М. Кураева» (ДРКБ), в котором действует 28 специализированных и параклинических отделений на 905 коек и консультативная поликлиника на 300 посещений в смену. С первых дней работы ДРКБ считалась не только головной организацией по оказанию специализированной и высокотехнологичной помощи в республике, но и основным консультативным и методическим центром для всех подразделений педиатрической службы.

Больница является ведущим медицинским учреждением по оказанию высококвалифицированной специализированной стационарной медицинской помощи. Ежегодно в специализированных отделениях больницы получают лечение более 22 тыс. детей республики.

Из года в год ДРКБ совершенствует медицинскую помощь детям, изыскивая новые формы работы, внедряя в практику достижения медицинской науки, расширяя диапазоны медицинской помощи.

На базе отделений больницы ежегодно повышают свою квалификацию по актуальным вопросам педиатрии и хирургии 180–190 врачей-педиатров и хирургов из всех территориальных медицинских объединений городов и районов республики. Для улучшения медицинского обслуживания детского населения, повышения качества диспансерной работы, организации преемственности между специализированными отделениями медицинских организаций, осуществления контроля за лечебным процессом и наблюдением детей в республике работают 16 внештатных главных специалистов МЗ РД, которые ежегодно принимают отчеты специалистов медучреждений, вносят свои коррективы и предложения по усовершенствованию организации лечебных мероприятий.

Лечебное учреждение ДРКБ по праву считается флагманом детского здравоохранения Дагестана. В ДРКБ созданы современные отделения по оказанию специализированной педиатрической и хирургической помощи детям практически по всем нозологическим формам.

При ДРКБ функционирует пищеблок, отвечающий всем современным требованиям санитарных правил и нормативных документов по организации лечебного питания.

Мощность пищеблока рассчитана на 1000 коечных мест. В его штате один врач-диетолог и две медицинские сестры диетические. Пищеблок представляет собой комплекс помещений, расположенных на двух этажах: на первом этаже расположены складские помещения (для хранения тары и пищевых продуктов, холодильных камер), на втором этаже — производственные цеха (для обработки сырья, заготовки полуфабрикатов, приготовления пищи), административно-бытовые помещения, комната для выдачи готовой пищи.

Все помещения пищеблока и буфетные отделений соответствуют санитарно-эпидемиологическим требованиям, прописанным в учебном пособии «Организация и госсанэпиднадзор за питанием в лечебно-профилактических учреждениях и диетстоловых» (под редакцией академика РАМН В. А. Тутельяна, Москва, 2005).

Организация диетического (лечебного и профилактического) питания в детской больнице

Одним из важных разделов лечения больных в ДРКБ является организация диетического лечебного и диетического профилактического питания. Общее руководство диетотерапией осуществляет главный врач. Прежде всего главный врач установил действенный контроль за соблюдением порядка выписки питания и за качеством готовой пищи.

Процесс назначения диетотерапии организован по следующему алгоритму: в приемном покое дежурный врач назначает лечебное питание и вносит вид диеты в историю болезни. Лечащий врач определяет правильность назначения диеты в соответствии с антропометрическими данными, с учетом основного и сопутствующего заболевания. В сложных клинических случаях, требующих профессиональных знаний, приглашается врач-диетолог, который разрабатывает и назначает индивидуальную диету с учетом физиологических потребностей ребенка.

Организация диетического лечебного и диетического профилактического питания в стационаре осуществляется в соответствии с действующим законодательством:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи № 37 и 39.
  • Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
  • Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).
  • Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
  • Приказ Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР».
  • Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)».

В связи с введением в 2003 г. на территории РФ приказа Минздрава России № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в больнице были реализованы новые требования законодательства. Так, на основании внутреннего приказа по ДРКБ от 28.12.2003 № 121, подписанного руководителем больницы, принята новая система стандартных диет, состоящая из пяти стандартных диет (см. табл. 1).

Таблица 1. Система стандартных диет, утвержденная приказом руководителя ДРКБ

Варианты стандартных диетОбозначение стандартных диет в документации пищеблокаРанее применяемые диеты номерной системы
1Основной вариант стандартных диетОВД (1–3)
ОВД (3–7)
ОВД (7–17)
ОВД (м. к.) материнские койки
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15
2Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)ЩД (1–3)
ЩД (3–7)
ЩД (7–17)
1б, 4б, 5п (1-й вариант)
3Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)ВБД (3–7)
ВБД (7–17)
ВБД (кормящие матери)
4э, 4аг, 5п (2-й вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-1, R-11
4Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)НБД (3–7)
НБД (7–17)
7б, 7а
5Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)НКД (3–7)
НКД (7–17)
8, 8а, 8о, 9а, 10с

Для внедрения новой номенклатуры диет и принятия ее в педиатрической практике специалистами ДРКБ введены варианты диет с учетом возрастных особенностей ребенка, при условии выполнения норм физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергетической ценности. Создание системы специализированных диет позволило индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от степени тяжести, стадии или осложнений со стороны органов и систем.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы 1–15 стали основой для формирования системы специализированных диет, состоящих в настоящее время из диет:

  • Лечебное питание при синдроме мальабсорбции (целиакии).
  • Лечебное питание при лактазной недостаточности.
  • Лечебное питание при аллергической энтеропатии.
  • Лечебное питание при муковисцидозе.
  • Лечебное питание при болезни Крона.

Создав систему специализированных диет, разработанных на основании стандартных диет, удалось индивидуализировать диетотерапию при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем.

Этапы внедрения системы лечебного питания

  • Информационно-подготовительный этап перехода на стандартные диеты для медицинского персонала больницы проходил с января по март 2004 г. включительно. В него входил ряд мероприятий, в том числе:
  • Приказом главного врача был утвержден состав и план работы Совета по лечебному питанию на отчетный период.
  • Утверждены среднесуточные наборы продуктов питания в зависимости от возраста ребенка и требований стандартных диет согласно приказу главного врача № 121 от 28.12.2003.
  • Утверждена картотека диетических блюд.
  • Утверждено семидневное меню по вариантам стандартных диет с учетом возраста ребенка.
  • Утверждены семидневные меню индивидуальных диет.
  • Проведены конференции для врачебного и среднего медицинского персонала по организации и совершенствованию методов лечебного питания.

Совет по лечебному питанию

Состав и комплексный план работы Совета по лечебному питанию ежегодно утверждается приказом главного врача.

В своей деятельности Совет по лечебному питанию руководствуется положением о Совете по лечебному питанию, утвержденным Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».

Читайте также:  Жимолость детям: можно ли, с какого возраста, полезные свойства, аллергия

Контроль за работой Совета по лечебному питанию осуществляется главным врачом, заместителем главного врача по медицинской части и врачом-диетологом.

В состав Совета по лечебному питанию входят руководители отделений, главная медицинская сестра, врач-диетолог, медицинские сестры диетические, заведующий производством, шеф-повар и представители служб, которые непосредственно связаны с пищеблоком, бухгалтер по питанию, врач-эпидемиолог, экономист и др.

На Совете по лечебному питанию заслушиваются вопросы, связанные с организацией лечебного питания. Его основные функции:

  • Организация лечебного питания на современном научном уровне.
  • Утверждение номенклатуры диет.
  • Разработка Порядка оказания диетической помощи и стандартизация диетологической помощи при конкретных заболеваниях и состояниях.
  • Утверждение семидневного сводного меню по всем стандартным и индивидуальным диетам.
  • Утверждение картотеки лечебных блюд.
  • Утверждение режима питания, назначение индивидуального питания, дополнительного питания.
  • Контроль эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.
  • Мониторинг эффективности применения продуктов диетического питания в комплексном лечении больных.

Совет по лечебному питанию проводит заседание по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца.

Приказом главного врача ответственным за организацию лечебного питания назначен заместитель главного врача по лечебной работе. Совместно с врачом-диетологом он осуществляет контроль качества назначения диетического питания пациентам и дает оценку эффективности и результативности назначения лечебного питания.

В соответствии с установленным в учреждении порядком один раз в неделю при проведении оперативных совещаний обсуждаются вопросы питания детей в больнице, наличие в учреждении ассортимента питания для детей первого года жизни, а также специализированных смесей. Рассматриваются сложные ситуации и предлагаются пути их решения. С этой целью в ДРКБ создан формуляр специализированных продуктов питания, определена годовая, квартальная и ежемесячная потребность, создана система назначения и контроля за правильным и рациональным расходованием специализированных продуктов питания, предназначенных для проведения нутритивной поддержки больных.

Учет продуктов

В ДРКБ действует система качественного и количественного учета продуктов питания. Согласно перечню среднесуточного набора продуктов питания по возрастам и данных о количестве пролеченных пациентов по возрастам за прошлый период производится расчет потребности в продуктах питания с последующим определением фактических норм их расходования. Это является основой для составления годовой заявки на продукты питания, в том числе на специализированные продукты питания.

Руководством больницы в течение нескольких лет закупка продуктов проводится при проведении конкурсных процедур, что дает возможность планировать объемы финансирования и осуществлять более четкий контроль над последующим расходованием финансовых средств и объемом продуктов питания.

Для получения объективной информации о необходимом количестве закупаемых продуктов питания, их расходовании и обороте работники статистического кабинета ежедневно сверяются с пищеблоком по данным о движении больных. На основании меню-раскладок по вариантам диет бухгалтером формируются требования- накладные на выдачу продуктов с продуктового склада.

Система внутриведомственного контроля

В больнице проводится внутриведомственный контроль за организацией лечебного питания сотрудниками клинико-экспертного отдела. Он создан для того, чтобы повысить уровень здоровья детского населения и удовлетворить его потребности в квалифицированной, качественной медицинской помощи.

Клинико-экспертный отдел осуществляет оценку качества медицинской помощи детям по различным направлениям деятельности клинических и диагностических подразделений ДРКБ, в том числе и по организации лечебного питания. Кроме того, специалисты клинико-экспертного отдела проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи детям всей республики. Особое внимание уделяют анализу жалоб и обращений родителей, связанных с дефектами лечения. Сотрудники клинико-экспертного отдела осуществляют выезды в медицинские организации с целью проверки качества оказания медицинской помощи детям в районах и городах республики.

Кроме того, в соответствии с приказами Минздрава РД в течение года осуществляется перекрестная проверка всех медицинских учреждений по вопросам организации лечебного питания. В каждую бригаду, осуществляющую проверку, входит врач-диетолог и специалисты от Минздрава РД и ДРКБ. По итогам проверки проводится заседание в Минздраве РД 1 раз в квартал совместно со специалистами лечебного и детского отделов.

Эффективность диетотерапии

Лечебное питание больных детей в ДРКБ организовано с учетом имеющейся патологии, сопутствующих заболеваний, отклонений в физическом и психическом развитии и направлено на нормализацию обменных процессов, урегулирование функционального состояния органов и систем повышения иммунологической реактивности организма.

Для современной коррекции нутритивного статуса, повышения биологической ценности пищевого рациона с 2013 г. в диетическом лечебном и диетическом профилактическом питании для больных урологического профиля введена смесь белковая композитная сухая (СБКС) «Дисо®» «Нутринор» как составная часть рецептуры, которая вводится на стадии приготовления блюд: каш, овощных блюд, слизистых супов, выпечки, натуральных омлетов, творожных и крупяных изделий, соусов. Применение СБКС «Дисо®» «Нутринор» необходимо для повышения пищевой ценности готового блюда.

Во время приготовления блюда смесь белковая композитная сухая «Дисо®» «Нутринор» легко смешивается с жидкостями и традиционными пищевыми продуктами, не изменяет технологию и не увеличивает время приготовления блюд, не влияет на их органолептические свойства. Для использования этого специализированного продукта не требуется дополнительного технологического оборудования. На основании проводимого анализа отмечено улучшение субъективного состояния пациентов, физической активности, веса, аппетита. Белковый продукт предназначен для восполнения пищевого рациона легкоусвояемым белком.

Применение в лечебном питании СБКС «Дисо®» «Нутринор» позволило оптимизировать химический состав рациона за счет увеличения содержания количества легкоусвояемого молочного белка, обладающего высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью, обеспечить возможность круглогодичного поступления в организм больных детей качественного белка и энергии.

При включении данного продукта в пищевой рацион пациентов отмечено:

  • увеличение питательной ценности суточного рациона при сохранении выхода готовых блюд;
  • улучшение органолептических качеств готовых диетических блюд;
  • улучшение субъективного состояния пациентов, физической активности.

От редакции

Роль лечебного питания особенно значима именно в педиатрии. Организация эффективной системы лечебного питания, формирование пищевых рационов, индивидуальных диет, применение новых технологий диетотерапии — это не весь перечень, который разработан врачом-диетологом ГБУ РД «Детская республиканская клиническая больница им. Н. М. Кураева» Айшат Саадулаевной Абдулаевой, специалистом высокого класса, которая внедряла свой опыт и опыт ведущих диетологов страны в практическое здравоохранение и передавала его своим коллегам. При этом она не требовала наград, повышений в должности. Айшат Саадулаевна просто делала в этой жизни свое дело, пусть оно не такое большое, не в масштабах страны, а только в одной больнице, но она делала его профессионально, с любовью и высокой ответственностью. Спасибо за эту работу, за жизнь, которая прожита не только для себя, но и для других.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Диетология в педиатрической практике

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО “Сбербанк-АСТ”. Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Лекторы – ведущие эксперты, непосредственные разработчики законов:
В. В. Витрянский, Л. Ю. Михеева, Е. А. Суханов, А. А. Маковская. Принять участие можно очно/ онлайн или в записи, в любой точке страны!

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 сентября 2010 г. № 786 «О проведении Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»

В соответствии с пунктом 39 Плана научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2010 г. № 147 приказываю:

1. Провести в г. Ставрополе 21-22 сентября 2010 года Научно-практическую конференцию педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии».

2. Для организации и проведения Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» создать организационный комитет.

перечень основных вопросов, планируемой для рассмотрения на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», согласно приложению № 1;

состав организационного комитета Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (далее – конференция), согласно приложению № 2.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, руководителям федеральных учреждений здравоохранения, директорам научных организаций, ректорам образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования решить вопрос о командировании специалистов для участия в работе конференции.

Принять во внимание, что оплата командировочных расходов производится по месту основной работы командируемых.

5. Организационному комитету конференции в недельный срок после проведения конференции представить в Департамент науки, образования и кадровой политики Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчет о ее проведении и список участников конференции с указанием их места работы, должности и телефона.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.

Врио МинистраB.C. Белов

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 6 сентября 2010 г. № 786

Перечень
вопросов, планируемых для рассмотрения на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»

1. Значение лекарственного обеспечения в реализации основных направлений демографической политики государства.

2. Правовые аспекты лекарственного обеспечения детского населения России.

3. Значение и место профилактики детских болезней в педиатрической практике.

4. Вопросы профилактики и лечения детей с врожденными и наследственными болезнями. Неонатальный скрининг.

5. Фармацевтический рынок – вопросы эффективности и безопасности применения лекарственных средств у детей на современном этапе.

6. Медико-социальные аспекты и проблемы профилактики инвалидности и смертности детей.

7. Организационные проблемы педиатрии.

8. Порядки оказания медицинской помощи детям.

9. Региональные особенности состояния здоровья детей.

10. Рациональная фармакотерапия и качество жизни детей.

11. Актуальные проблемы детской хирургии.

12. Внедрение стандартов при проведении анестезиологического пособия.

13. Современные подходы в работе реанимационно-консультативных центров в регионах.

14. Неотложные состояния, в том числе хирургические, в практике педиатра и неонатолога и их лечение.

15. Сердечно-легочная реанимация у детей.

16. Курортология и бальнеология в педиатрической практике.

17. Актуальные проблемы детских инфекций.

18. Актуальные вопросы вакцинопрофилактики и Национальный календарь профилактических прививок.

19. Современные возможности диетотерапии у больных с наследственными заболеваниями.

20. Применение стандартов, протоколов и клинических рекомендаций в диагностике и лечении детских болезней.

21. Создание Российского национального педиатрического формуляра лекарственных средств.

22. Новые концепции в детском питании.

23. Роль фармакоэкономических исследований в педиатрии.

24. Повышение квалификации педиатров по вопросам рациональной фармакотерапии, детской диетологии и питания здорового ребёнка.

25. Национальная программа по детскому питанию: перспективы, реализация, внедрение.

26. Качество и безопасность продуктов детского питания.

27. Спорные вопросы рационального и лечебного питания детей.

28. Возможности и перспективы лечения больных с наследственными заболеваниями.

29. Лечебное питание детей раннего возраста с пищевой аллергией.

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 6 сентября 2010 г. № 786

Состав
организационного комитета Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»

Баранов А.А.директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН (сопредседатель) (по согласованию)
Зайцев Г.С.заместитель Председателя Правительства Ставропольского края (сопредседатель) (по согласованию)
Широкова В.И.директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России (сопредседатель)
Муравьёва В.Н.ректор ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава», профессор, доктор медицинских наук (сопредседатель)
Алексеева Е.И.заведующая отделением ревматологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)
Альбицкий В.Ю.заведующий отделом социальной педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)
Антонова Е.В.– заведующая лабораторией здоровья подростков НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН (по согласованию)
Боровик Т.Э.заведующая отделением питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)
Беляева И.А.заведующая отделением для недоношенных детей НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, доктор медицинских наук (по согласованию)
Голубева М.В.заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава», профессор, доктор медицинских наук
Ильин А.Г.заместитель директора по научной работе НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН, доктор медицинских наук (по согласованию)
Калмыкова А.С.заведующая кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава», профессор, доктор медицинских наук
Киргизов И.В.заведующий хирургическим отделением НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, доктор медицинский наук (по согласованию)
Комарова О.В.заведующая отделом международных научных связей Научного центра здоровья детей РАМН (по согласованию)
Кучма В.Р.директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)
Мажаров В.Н.министр здравоохранения Ставропольского края (по согласованию)
Минаев С.В.заведующий кафедрой детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава», профессор, доктор медицинских наук
Намазова-Баранова Л.С.директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)
Полунина Н.В.декан педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», член-корреспондент РАМН
Поляков В.Г.заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН, член-корреспондент РАМН (по согласованию)
Скорик И.М.заместитель министра здравоохранения Ставропольского края (по согласованию)
Тимофеева А.Г.учёный секретарь научного центра здоровья детей РАМН (по согласованию)
Тутельян В.А.директор НИИ питания РАМН, академик РАМН (по согласованию)
Чумакова О.В.заместитель директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России, профессор, доктор медицинских наук
Читайте также:  Составляем меню питания ребенка в 5 месяцев: каким должен быть рацион питания у ребенка в 5 месяцев

Контактные телефоны организационного комитета в г. Москве:

тел./факс: (499)-134-13-08, 134-03-75;

Контактные телефоны организационного комитета в г. Ставрополе:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 сентября 2010 г. № 786 «О проведении Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»

Текст приказа официально опубликован не был

Обзор документа

С 21 по 22 сентября 2010 г. в г. Ставрополе пройдет Научно-практическая конференция педиатров России “Фармакотерапия и диетология в педиатрии”.

Планируется обсудить правовые аспекты лекарственного обеспечения детского населения, организационные проблемы педиатрии, современные подходы в работе реанимационно-консультативных центров в регионах.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОТ 3 ДО 14 ЛЕТ). УЧЕБНОЕ П. ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОТ 3 ДО 14 ЛЕТ). Учебное пособие для студентов Введение

НазваниеУчебное пособие для студентов Введение
АнкорЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОТ 3 ДО 14 ЛЕТ). УЧЕБНОЕ П.doc
Дата28.12.2017
Размер0.54 Mb.
Формат файла
Имя файлаЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОТ 3 ДО 14 ЛЕТ). УЧЕ.doc
ТипУчебное пособие
#13388
КатегорияМедицина
страница1 из 16
Подборка по базе: Адаптация студентов первого курса.doc, Учебное пособие (к диплому).pdf, Красильников В.А., 1992 – Введение в акустику.pdf, А. А. РЕФОРМAТCКИЙ – Введение в языковедение.doc, МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ , Самост. работа студентов БМФК физра-1.doc, Учебное пособие Ценообразование АО.doc, Примерные вопросы к зачету для студентов ЗФО 4 курс.doc, 1. ВВЕДЕНИЕ В ПЕД ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.docx, Методическое пособие Организация проверок эксплуатации лифтов.pd.

Лечебное питание

в педиатрической практике
(от 3 до 14 лет)

Учебное пособие

для студентов

Диетотерапия является одним из основных патогенетических методов лечения всех заболеваний, т.к. при любом патогенетическом процессе в той или иной степени имеют место нарушения функционального состояния различных органов и систем. Принципы построения лечебных диет обуславливаются особенностями их воздействия на больной организм.

В педиатрической практике лечебное питание должно, в первую очередь, обеспечивать потребности ребенка в основных пищевых веществах и энергии, а терапевтическое действие диеты определяется качественными изменениями рациона за счет специального подбора продуктов и характера их кулинарной обработки.

При составлении лечебных рационов для больных детей необходимо учитывать следующие факторы: возраст и уровень физического развития ребенка, характер заболевания, его патогенез, особенности нарушений обменных процессов, форму и стадию болезни, наличие осложнений и сопутствующей патологии. В детских стационарах используются две системы организации лечебного питания – групповая и индивидуальная. При последней лечащий врач принимает во внимание не только вид патологии и состояние больного, но и его привычки, пожелания и разрабатывает для него специальное меню. Однако, система индивидуального питания, несмотря на явные ее преимущества, в условиях больницы трудно осуществима для всех детей. Такие индивидуальные столы разрабатываются только для наиболее тяжелых больных, так как это связано с дополнительной нагрузкой на пищеблок.

Групповой принцип организации питания более легко осуществим, и хотя при этом не учитываются индивидуальные пожелания каждого ребенка, при меньших затратах времени лечащий врач имеет возможность организовать лечебное питание в соответствии с каждой нозологической формой заболевания. В детских стационарах то или иное лечебное питание обозначается номером диеты, который соответствует принятой нумерации диет в диетологии взрослых.

Это позволяет осуществлять принцип этапности диетологического лечения и его преемственности в разных возрастных периодах.

В таблице №1 приведен перечень лечебных диет, рекомендуемых при различных заболеваниях детей, находящихся в стационарах.

Таблица №1

Лечебные диеты, рекомендуемые при различных

заболеваниях у детей

Номер

лечебной диеты

Показания к назначению диеты,

вид патологии

1 аЯзвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в период обострения, острый гастрит, обострение хронического гастрита и дуоденита; химические ожоги пищевода
1 бЯзвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит (стихание воспалительного процесса); гастроэзофагальный рефлюкс; состояние после полостных операций, тонзиллэктомии
1Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит с нормальной и повышенной секрецией в период реконвалесценции и ремиссии
2Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в период реконвалесценции и ремиссии
3Функциональные запоры, хронические колиты с преобладанием запоров (период ремиссии)
4Острый энтерит, колит, хронический энтерит, колит в период обострения
4 бОстрые и хронические энтерит, колит в период стихания воспалительного процесса
4 вОстрые и хронические энтерит, колит в период реконвалесценции и ремиссии
5Хронические гепатиты, хронический холецистит, хронический панкреатит в период ремиссии; цирроз печени, желчекаменная болезнь; дисфункция желчных путей, пиелонефрит (острый и хронический)
5 аОстрые гепатиты, обострение хронического гепатита, заболевания желчных путей в период обострения
5 пОстрый панкреатит, хронический панкреатит (период обострения)
7Острый и хронический гломерулонефрит в период обострения, хроническая почечная недостаточность (начальная стадия), гиперуратурия
8Ожирение
9Сахарный диабет
10Заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения; гипертоническая болезнь II-III стадии; ревматизм; неспецифический полиартрит
11Туберкулез легких и костей, истощение после инфекционных болезней, операций; анемия
13Острые инфекционные заболевания
15Заболевания, не требующие специальных лечебных диет; период выздоровления при некоторых заболеваниях (воспаление легких, ангина и др.)
Гипоаллергенная диетаБронхиальная астма, астматический бронхит, аллергодерматозы, обусловленные пищевой сенсибилизацией

Каждая лечебная диета имеет свою характеристику, включающую показания к назначению, целевое назначение, общую характеристику, определяемую ее энергетической ценностью, химическим составом, набором продуктов, способы кулинарной обработки, режим питания.

Детская нутрициология

Сбалансированное питание — одна из главных составляющих здоровья в любом возрасте- приобретает особое значение у детей. При этом чем младше ребенок, тем более значимо влияние питания на его настоящее и последующее развитие и здоровье.

Первые 1000 дней жизни — критический период, когда питание и другие внешние факторы, имеющие эпигенетическое влияние, определяют пути реализации генетической программы, программируют будущее здоровье.

Данные Союза педиатров России показывают, что зачастую врачи-педиатры недостаточно компетентны в вопросах питания детей. в возрасте 1–3 лет. Возможно, это связано с особым вниманием к организации питания детей на первом году жизни как наиболее уязвимого периода детства. Вместе с тем в период 12–36 месяцев сохраняются высокие темпы роста, развития ребенка, продолжается совершенствование функций отдельных органов и систем организма, что требует адекватного поступления пищевых веществ и энергии, обеспечивающих эти процессы.

В данном возрастном периоде нередко нарушаются принципы рационального питания. Прежде всего, детей по достижении 1 года жизни, как правило, быстро переводят на взрослый «семейный» стол. Это не соответствует возможностям их пищеварительной системы и нередко приводит к избытку поступления основных пищевых веществ или дефициту микронутриентов и, как следствие, нарушениям пищевого, нервно-психического и иммунного статуса детей, развитию алиментарнозависимых состояний, дисфункций желудочно-кишечного тракта. Все это может иметь не только ближайшие, но и отдаленные негативные последствия, приводить к нарушениям физического развития и снижению интеллектуального потенциала, что, безусловно, отрицательно сказывается на здоровье нации.

Статистика

По результатам изучения фактического питания 1813 детей в возрасте 12–35 месяцев в Российской Федерации, проведенного в 2012 г., установлено широкое распространение отклонений от основных принципов рационального питания. Обращает на себя внимание недостаточное потребление овощей и фруктов: 70,9% детей второго года и 65,9% — третьего года жизни ежедневно получают фрукты, и только 46 и 35,4%, соответственно, ежедневно получают овощи. Мясные блюда (включая птицу) не менее 7 раз в неделю получают 48% детей второго года жизни и 56% детей третьего года жизни. Рыба присутствует в рационе с частотой не реже 2 раз в неделю только у 36% детей второго года жизни и 42% детей третьего года жизни. Отмечается также избыточное потребление простых углеводов, как за счет готовых продуктов их содержащих, так и добавления сахара в напитки и блюда при их приготовлении. Получают сладости 3 и более раз в неделю 24% детей второго года жизни и 56% — третьего года жизни. Имеет место и избыточное потребление соли: у 70,7% детей второго и 80% — третьего года жизни мамы дополнительно подсаливают уже готовые блюда.

Таким образом, данные эпидемиологического наблюдательного исследования продемонстрировали, что рацион питания большого числа детей является несбалансированным: в нем в недостаточном количестве присутствуют ценные пищевые продукты — мясо, молочные продукты, фрукты, овощи, специализированные детские продукты. При этом отмечается высокое потребление сладких блюд и «недетских» продуктов — пиццы, пельменей, сосисок, соусов, чипсов, сладких газированных напитков. Данные нарушения пищевого поведения оказывают неблагоприятное влияние на обмен веществ, состояние органов пищеварения, приводят к недостаточному/избыточному потреблению ряда ингредиентов.

Позиция Американской ассоциации диетологов заключается в том, что дети в возрасте от 2 до 11 лет должны достигать оптимального физического и когнитивного развития, набирать здоровый вес, получать удовольствие от еды и снижать риск хронических заболеваний посредством соответствующих привычек питания и участия в регулярных физических нагрузках. Состояние здоровья американских детей имеет в целом улучшилось за последние 3 десятилетия. Однако число детей с избыточным весом более чем удвоилось среди детей в возрасте от 2 до 5 лет и более чем втрое среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, что имеет серьезные последствия для здоровья.

Укрепление здоровья поможет снизить связанные с диетой риски хронических дегенеративных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, рак, ожирение и остеопороз.

Впервые в диетические рекомендации Американской ассоциации диетологов 2005 года была включена отдельная глава и конкретные рекомендации по физической активности. Дети должны заниматься физической активностью не менее 60 минут каждый день. Важность 60 минут физической активности для улучшения самочувствия и предотвращения избыточного веса у детей была подтверждена Американской академией педиатрии в 2006 году.

Особенности правильного детского питания

Возрастной период от 1 года до 3 лет жизни — ответственный этап перехода к взрослому типу питания, имеющий определенные особенности. В питании ребенка все активнее включаются продукты и блюда домашнего приготовления, но при этом их ассортимент, консистенция, степень измельчения и технология приготовления должны существенно отличаться от питания взрослых.

При составлении рациона важно придерживаться основных принципов:

  • питание должно удовлетворять основные потребности детей в макро- и микронутриентах;
  • необходимо соблюдать разумное разнообразие рациона;
  • важно ежедневно включать в рацион ребенка основные группы продуктов — овощи и фрукты, молочные, мясо/рыбу, злаковые, сливочное и растительные масла;

Суточное количество пищи для детей в возрасте от 1 года до 1,5 лет должно составлять 1000–1200 г, от 1,5 до 3 лет — 1200–1500 г. Для детей раннего возраста рекомендуется режим питания с 5-ю приемами пищи, из которых 3 основных и 2 дополнительных кормления. Дополнительный прием пищи — полдник; также возможны молочный напиток перед сном и/или 2-й завтрак перед прогулкой. При желании мать может прикладывать ребенка к груди 1–2 раза в сутки до 2-летнего возраста.

Соблюдение режима питания для ребенка раннего возраста имеет принципиальное значение. Это способствует выработке условного пищевого рефлекса на определенное время приема пищи, что обеспечивает ритмичную работу желудочно-кишечного тракта, своевременную и достаточную секрецию пищеварительных соков, хорошее переваривание и усвоение пищи и в конечном итоге стимулирует аппетит. Предпочтительно, чтобы часы приема пищи оставались постоянными. Отклонения от установленного времени не должны превышать 30 минут. Возможны индивидуальные колебания в объеме потребляемой пищи и в режиме питания. Некоторые дети предпочитают более частые приемы пищи: их следует правильно организовать, избегая стихийных перекусов (нежелательно использование в промежутках между кормлениями соков, булочек, сладостей). Это приводит к снижению аппетита, вытеснению из рациона ребенка важных продуктов питания, способствует развитию кариеса и избыточной массы тела. При построении режима питания ребенка важно следить за правильным распределением продуктов и блюд в течение суток. Оптимальным является, когда завтрак составляет 25% общей энергетической плотности рациона, обед — 30–35%, ужин — 20%, дополнительные приемы пищи около 10%. (2)

Образовательные программы

Нашему обществу НЕОБХОДИМЫ специалисты, которые используют научно-подтвержденные и глубокие знания в области питания детей. На базе Академии специалистов индустрии здоровья вы можете стать экспертом в области детского питания. После прохождения образовательной программы вы станете компетентны в вопросах:

  • Как формировать рациональное питание для детей
  • Повышения успеваемости детей в школе
  • Гиперактивности
  • Планирования корректировочного курса питания
  • Питания «особенных» детей (аутизм, СДВГ, синдром Ретта, эпилепсия)
  • Как анализировать результаты
  • Проблем с настроением
  • Биохимии питания для детей
  • Полноценного развития и роста
  • Возрастных изменений нервной системы ребенка

Программа курса состоит из двух модулей:

  • Питание для развития потенциала детей
  • Влияние питания на академическую успеваемость
  • Питание и повышение интеллектуальной функции
  • Нейронаука: Детский мозг
  • Влияние питания на IQ и когнитивную функцию
  • Питание для повышения внимания и памяти
  • Питания для развития навыков чтения и письма
  • Мониторинг структуры тела ребенка
  • Подсчет потребностей детей в калориях
  • Планирование правильного питания для детей
  • Потребность ребёнка в углеводах, протеинах, жирах (3 части)
  • Глюкоза в капиллярной крови: корректировка пограничных значений (2 части)
  • Контроль и корректировка недостатки макро- и микронутриентов («умные жиры»)
  • Ожирение, пищевая зависимость
  • Питание для улучшения настроения и повышения контроля над агрессией.
  • Питание при гиперактивности и СДВГ
  • Питание при аутизме, эпилепсии и синдроме Ретта
  • Неофобии в питании
  • Тренировка вкуса для детей
  • Как начать?

Источники

  1. https://www.andeal.org/vault/2440/web/JADA_NutrGuidanceHC.pdf
  2. http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/nacprog1-3.pdf

Шейкина Нина
Сотрудник Академии Специалистов Индустрии Здоровья, научный сотрудник НМИЦ СХХ А.Н. Бакулева

Детский диетолог: к советам педиатров прислушиваются далеко не все родители

Об этом мы беседуем с заведующей отделением питания здорового и больного ребёнка ФГАУ НЦЗД Мин­здрава России, доктором медицинских наук, профессором Татьяной Боровик.

Новые веяния

Марина Матвеева, «АиФ. Здоровье»: Татьяна Эдуардовна, меняются ли со временем взгляды диетологов на то, как надо кормить детей? Например, в советские времена детям в садах и лагерях на завтрак давали по пол­стакана сметаны. А теперь мы все избегаем жирного.

Татьяна Боровик: Конечно, взгляды педиатров на некоторые вопросы питания детей с течением времени меняются. Потому что изменились условия жизни людей, снизилась их физическая активность, значительному загрязнению подверглась окружающая среда и в то же время активно совершенст­вуется производ­ство продуктов дет­ского питания, всё это заставляет специалистов по-новому оценивать прежние рекомендации.

Например, в последнее десятилетие мы усиленно агитируем мам не отказываться от грудного вскармливания младенцев в первый год жизни, несмотря на широкий ассортимент качественных заменителей грудного молока. Пересмотрена схема введения прикормов детям первого года жизни. Мы почти полностью отказались от использования в питании младенцев цельного молока, от необоснованно раннего — с 3 месяцев — введения соков. Настоятельно рекомендуем в качестве прикормов использовать фруктовые, овощные, мясные пюре промышленного выпуска. Они готовятся из экологически чистого сырья, имеют стабильный состав и высокую микробиологическую защиту, обогащены витаминами и необходимыми макро- и микроэлементами. Все эти новые подходы к питанию детей отражены в «Национальной программе по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», разработанной Союзом педиатров России в 2009 году. Эта программа стала настольной книгой для наших педиатров.

Исследования последних лет показывают, что растёт число детей с избыточным весом и ожирением (их уже 25–30%), с пищевой аллергией. Это не может не беспокоить. Ожирение «программируется» ещё во время внутриутробного развития и в первые два года жизни ребёнка. Поэтому профилактическую работу надо начинать уже с беременными женщинами и кормящими матерями.

Наши дети по сравнению с европейскими ребятишками едят мало кисломолочных продуктов, овощей и фруктов, рыбы — источника таких важных веществ, как полиненасыщенные жирные кислоты. Зато в их питании в избытке легкоусвояемые сахара, которые не приносят никакой пользы, только дают прибавку веса и развивают кариес.

А полстакана сметаны канули в Лету. Это слишком жирный продукт для нашего сегодняшнего малоподвижного образа жизни.

Работа над ошибками

— Какие ошибки родители делают чаще всего при планировании рациона питания своих детей?

— Исследование, которое мы провели, показало, что к советам педиатров, к сожалению, прислушиваются далеко не все родители. В 55% семей родители руководствуются желаниями ребёнка и собственными представлениями о том, как надо его кормить.

Нарушения, которые встречаются чаще всего: несоблюдение режима питания, перекорм, злоупотребление «нездоровыми» продуктами питания, такими как фастфуд, полуфабрикаты, газированные напитки.

Ребёнок должен есть 4–5 раз в день. А многие дети между основными приё­мами пищи получают ещё конфеты, печенье, сухари. В результате ухудшается аппетит, пищеварительная система не успевает подготовиться к следую­щему приёму пищи. Ведь продукты, полученные во время перекусов, надо переварить, усвоить, органы пищеварения работают без перерыва, как завод.

У многих малышей детство заканчивается в год: им приходится переходить на ту пищу, которую едят их родители, из общей кастрюли, с общей сковородки. Так быть не должно. Органы пищеварения у ребёнка, ферментная система, иммунная система формируются лет до пяти, даже дольше. Ребёнка двух лет уже можно перевести на общий стол, но всё равно он должен быть для него щадящим: без острого, жареного, солёного, копчёного, без приправ.

Конечно, надо учитывать вкусовые предпочтения ребёнка. И в то же время правильные вкусовые привычки надо формировать — и делать это уже на первом году жизни, своевременно вводя блюда прикорма.

В саду и в школе

— Учитывается ли мнение дие­тологов при составлении меню в детских садах, школах? Например, 10–15 лет назад, когда мой сын учился в школе, детям на завтраки давали глазированные сырки, булки. Разве это правильно?

— В московских школах сейчас запрещены продукты быстрого питания. Вообще в последнее время школам выделялись большие деньги на переоборудование пищеблоков, чтобы можно было всех детей обеспечить горячими завтраками. Детям в школе дают кисломолочные продукты, фрукты. Ежедневно школьники получают 200‑граммовые пакетики молока, а молоко — это легкоусвояемый белок, кальций, витамины группы В, всё это им необходимо. Теперь ребёнок может поесть в школе порой даже лучше, чем дома.

В детских садах малыши получают специально разработанное для их возраста меню, которое по составу продуктов соответствует особенностям пищеварительной системы маленьких детей.

— Наши дети постоянно ходят с конфетой за щекой. Надо ли ограничивать их в сладком?

— Сладости надо давать не раньше трёх лет, только в основные приёмы пищи: в полдник или во время второго завтрака, но никак не в промежутки между кормлениями! И один-два раза в неделю, не чаще. Лучше не карамель и не шоколадные конфеты, а мармелад, цукаты, сухофрукты.

Важно

Болезни, к которым приводит неправильное питание в детстве:

  • ожирение;
  • пищевая аллергия;
  • железодефицитная анемия;
  • остеопороз;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчных путей, холецистит, желчнокаменная болезнь, гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические запоры);
  • снижение устойчивости к инфекционным болезням и вредным факторам окружающей среды.

Читайте также:  Кефир для грудничка или с какого возраста можно давать ребёнку этот напиток: основные рекомендации
Ссылка на основную публикацию