Бронхиальное дерево это какой отдел: санация и функции

Бронхиальное дерево: структура, анатомия. Функции бронхов

Бронхиальное дерево – основная система, на которой строится дыхание здорового человека. Известно, что есть дыхательные пути, поставляющие кислород человеку. Именно они структурированы от природы таким образом, что образуется некоторое подобие дерева. Говоря об анатомии бронхиального дерева, обязательно анализируют все функции, возложенные на него: очищение воздуха, увлажнение. Корректное функционирование бронхиального дерева обеспечивает альвеолам приток легкоусвояемых воздушных масс. Структура бронхиального дерева представляет собой пример свойственного природе минимализма при максимальной эффективности: оптимальное строение, эргономичное, но справляющееся со всеми своими задачами.

Особенности структуры

Известны разные отделы бронхиального дерева. В частности, здесь есть реснички. Их задача – уберечь альвеолы легких от мелких загрязняющих воздушные массы частиц, пыли. При эффективной и слаженной работе всех отделов бронхиальное дерево становится защитником человеческого организма от инфекций широкого спектра.

Функции бронхов включают осаждение микроскопических форм жизни, просочившихся через миндалины, слизистую. При этом строение бронхов у детей и старшего поколения несколько отличается. В частности, длина – у взрослых заметно больше. Чем ребенок младше, тем бронхиальное дерево короче, что провоцирует разнообразные болезни: астма, бронхит.

Защищаемся от неприятностей

Врачами были разработаны методы предотвращения воспалений в органах дыхательной системы. Классический вариант – санация. Производится консервативно либо радикально. Первый вариант предполагает терапию антибактериальными медикаментами. Для повышения эффективности выписывают средства, способные сделать мокроту более жидкой.

А вот радикальная терапия – это вмешательство с применением бронхоскопа. Аппарат вводят через нос в бронхи. Через специальные каналы выпускают лекарственные средства прямо на слизистые внутри. Чтобы уберечь от заболеваний органы дыхательной системы, используют муколитики, антибиотики.

Бронхи: термин и особенности

Бронхи – ветви дыхательного горла. Альтернативное наименование органа – бронхиальное дерево. В системе присутствует трахея, подразделяющаяся на два элемента. Деление у представительниц женского пола – на уровне 5-го позвонка груди, а у сильного пола на уровень выше – у 4-го позвонка.

После разделения образуются главные бронхи, которые также известны как левый, правый. Строение бронхов таково, что в месте разделения они уходят под углом, близким к 90 градусам. Следующая часть системы – легкие, в ворота которых входят бронхи.

Правый и левый: два брата

Бронхи справа немного шире, нежели слева, хотя структура и строение бронхов в целом похожи. Разница в размерах обусловлена тем, что легкое справа тоже крупнее, нежели слева. Впрочем, этим различия «почти близнецов» не исчерпаны: бронх слева относительно правого длиннее почти в 2 раза. Особенности бронхиального дерева следующие: справа бронх состоит из 6 колец хряща, иногда восьми, а вот слева их обычно не меньше 9, но иногда количество достигает 12.

Бронхи справа, в сравнении с левыми, более вертикальны, то есть фактически просто продолжают трахею. Слева под бронхами проходит дугообразная аорта. Чтобы обеспечить нормальное исполнение функций бронхов, природой предусмотрено наличие слизистой оболочки. Она идентична той, что покрывает трахею, по сути, продолжает ее.

Строение дыхательной системы

Где находятся бронхи? Система располагается в грудине человека. Начало – на уровне 4-9 позвонка. Многое зависит от пола и индивидуальных особенностей организма. Кроме главных бронхов, от дерева также отходят долевые бронхи, это органы первого порядка. Второй порядок составлен зональными бронхами, а с третьего по пятый – субсегментарные, сегментарные. Следующая ступенька – мелкие бронхи, занимающие уровни вплоть до 15-го. Самые мелкие и далекие от главных бронхов – это терминальные бронхиолы. За ними уже берут старт следующие органы дыхательной системы – респираторные, которые ответственны за обмен газов.

Строение бронхов не однообразно по всей длительности дерева, но некоторые общие свойства наблюдаются по всей поверхности системы. Благодаря бронхам воздух поступает из трахеи в легкие, где наполняет альвеолы. Обработанные воздушные массы направляются обратно тем же путем. Незаменимы бронхолегочные сегменты и в процессе очистки вдыхаемых объемов. Все примеси, осажденные в бронхиальном дереве, выводятся наружу через него. Чтобы избавиться от инородных элементов, микробов, оказавшихся в дыхательных путях, используются реснички. Они могут совершать колебательные движения, за счет которых секрет бронхов перемещается в трахею.

Осматриваем: все ли в норме?

Когда изучают стенки бронхов и другие элементы системы, проводя бронхоскопию, обязательно обращают внимание на расцветку. В норме слизистая – серого оттенка. Кольца хрящей четко просматриваются. При исследовании обязательно проверяют угол расхождения трахеи, то есть место, откуда бронхи берут начало. В норме угол сходен с гребнем, выступающим над бронхами. Он проходит по средней линии. В процессе дыхания система несколько колеблется. Это происходит свободно, без напряжения, боли и тяжести.

Медицина: куда и почему

Точно знают, где находятся бронхи, доктора, ответственные за дыхательную систему. Если обыватель чувствует, что у него могут быть проблемы с бронхами, ему нужно посетить одного из следующих специалистов:

  • терапевт (он подскажет, какой врач поможет лучше прочих);
  • пульмонолог (лечит большую часть болезней дыхательных путей);
  • онколог (актуально только в самом тяжелом случае – диагностировании злокачественных новообразований).

Болезни, поражающие бронхиальное дерево:

Бронхи: как это работает?

Не секрет, что для дыхания человеку нужны легкие. Их составные части именуют долями. Попадание сюда воздуха происходит по бронхам, бронхиолам. На конце бронхиолы есть ацинус, фактически – скопление пучков альвеол. То есть бронхи – непосредственный участник процесса дыхания. Именно здесь воздух прогревается или остывает до той температуры, которая комфортна для человеческого организма.

Человеческая анатомия сформировалась не случайно. Например, деление бронхов обеспечивает эффективную подачу воздуха во все части легких, даже наиболее удаленные.

Под защитой

Грудь человека – место, где сконцентрированы самые важные органы. Так как их повреждение может спровоцировать смерть, природа предусмотрела дополнительный защитный барьер – ребра и мышечный корсет. Внутри него находятся многочисленные органы, включая легкие, бронхи, связанные друг с другом. При этом легкие большие, и под них выделена почти вся площадь поверхности грудины.

Бронхи, трахеи расположены практически по центру. Относительно передней части позвоночника они находятся параллельно. Трахея находится прямо под передней частью позвоночника. Местоположение бронхов – под ребрами.

Стенки бронхов

В составе бронхов – кольца из хрящей. С точки зрения науки это именуется термином «фиброзно-мышечно-хрящевая ткань». Каждое следующее ответвление – меньше. Сперва это правильные кольца, но постепенно сходят на полукольца, а бронхиолы обходятся без них. Благодаря хрящевой опоре в виде колец бронхи держатся жесткой структурой, и дерево охраняет свою форму, а вместе с ней – функциональность.

Еще одна важная составляющая системы дыхательных органов – корсет из мышц. Когда мышцы сокращаются, меняются размеры органов. Обычно это спровоцировано холодным воздухом. Сжатие органов провоцирует уменьшение скорости прохождения воздуха через дыхательную систему. За больший промежуток времени у воздушных масс есть больше возможностей согреться. При активных движениях просвет становится больше, что предотвращает одышку.

Ткани дыхательных органов

Бронхиальная стенка состоит из большого числа слоев. За описанными двумя следует уровень эпителия. Его анатомическая структура довольно сложная. Здесь наблюдают разные клетки:

  • Реснички, способные очистить воздушные массы от лишних элементов, вытолкнуть пыль из дыхательной системы и переместить слизь в трахею.
  • Бокаловидные, производящие слизь, призванную оберегать слизистую от негативного внешнего влияния. Когда пыль оказывается на тканях, секреция активизируется, формируется рефлекс кашля, а реснички начинают двигаться, выталкивая наружу грязь. Слизь, производимая тканями органа, делает воздух более влажным.
  • Базальные, способные восстанавливать внутренние слои при повреждениях.
  • Серозные, формирующие секрет, позволяющий чистить легкие.
  • Клара, производящие фосфолипиды.
  • Кульчицкого, несущие гормональную функцию (включены в нейроэндокринную систему).
  • Наружные, фактически, являющиеся соединительной тканью. На нее ложится функция контакта со средой вокруг дыхательной системы.

По всему объему бронхов наблюдается огромное количество артерий, поставляющих кровь к органам. Кроме того, есть лимфатические узлы, получающие лимфу через легочные ткани. Это определяет спектр функций бронхов: не только лишь транспортировка воздушных масс, но также очистка.

Бронхи: в фокусе внимания медиков

Если в больницу попадает человек с подозрением на заболевание бронхов, диагностирование всегда начинают с интервьюирования. В ходе опроса врач выявляется жалобы, определяет факторы, воздействовавшие на органы дыхания пациента. Так, сразу очевидно, откуда берутся проблемы с дыхательной системой, если в больницу обратился тот, кто много курит, часто находится в пыльных помещениях или работает на химическом производстве.

Следующий шаг – осмотр пациента. Многое может сказать цвет кожных покровов обратившегося за помощью. Проверяют, есть ли одышка, кашель, изучают грудную клетку – не деформирована ли она. Один из признаков заболевания дыхательной системы – патологическая форма.

Грудная клетка: признаки болезни

Выделяют следующие разновидности патологических деформаций грудной клетки:

  • Паралитическая, наблюдающаяся у тех, кто часто страдает от легочных заболеваний, плевры. При этом клетка теряет симметрию, а промежутки между ребрами становятся больше.
  • Эмфизематозная, появляющаяся, как следует из наименования, при эмфиземе. Форма грудной клетки больного напоминает бочку, из-за кашля верхняя зона сильно увеличивается.
  • Рахитическая, свойственная переболевшим в детском возрасте рахитом. Она напоминает птичий киль, выпирает вперед, поскольку грудина выпячивается.
  • «Сапожника», когда мечевидный отросток, грудина словно бы в глубине клетки. Обычно патология от рождения.
  • Ладьевидная, когда грудина словно бы в глубине. Обычно спровоцирована сирингомиелией.
  • «Круглая спина», свойственная страдающим воспалительными процессами в костных тканях. Зачастую сказывается на работоспособности легких, сердца.

Изучаем систему легких

Чтобы проверить, насколько сильны нарушения в работе легких, врач ощупывает грудь пациента, проверяя, не появилось ли под кожей новообразований, нехарактерных для этой зоны. Также изучают голосовое дрожание – ослабевает ли оно, становится ли сильнее.

Еще один метод оценки состояния – прослушивание. Для этого применяют эндоскоп, когда врач прослушивает, как в дыхательной системе перемещаются воздушные массы. Оценивают наличие нестандартных шумов, хрипов. Некоторые из них, не свойственные здоровому организму, сразу позволяют диагностировать заболевание, другие просто показывают, что что-то не в порядке.

Наибольшей эффективностью отличается рентген. Такое исследование позволяет получить максимум полезной информации о состоянии бронхиального дерева в целом. Если в клетках органов есть патологии, проще всего определить их именно на рентгеновском снимке. Здесь отражаются ненормальные сужения, расширения, утолщения, свойственные тем или иным отделам дерева. Если в легких есть новообразование либо жидкость, именно рентген показывает наличие проблемы наиболее очевидно.

Особенности и исследования

Пожалуй, самым современным способом исследования дыхательной системы можно назвать компьютерную томографию. Конечно, такая процедура обычно стоит недешево, поэтому доступна не всем – в сравнении, к примеру, с обычным рентгеном. Зато и информация, получаемая в ходе такой диагностики, наиболее полная и точная.

Компьютерная томография имеет ряд особенностей, благодаря чему специально для нее были введены другие системы деления бронхов на части. Так, бронхиальное дерево разделяют на две части: мелкие, крупные бронхи. Методика обусловлена следующей идеей: мелкие, крупные бронхи отличны функциональностью, особенностями структуры.

Довольно сложно определить границу: где заканчиваются мелкие бронхи и начинаются крупные. Свои теории на этот счет имеют пульмонология, хирургия, физиология, морфология, а также специалисты, занимающиеся прицельно бронхами. Следовательно, врачи разных областей по-разному интерпретируют и используют термины «крупные», «мелкие» применительно к бронхам.

На что смотреть?

Подразделение бронхов на две категории основано на различии в размерах. Так, есть следующая позиция: крупные – такие, которые в диаметре не менее 2 мм, то есть допускается изучение с применением бронхоскопа. В стенках бронхов этого типа есть хрящи, причем главная стенка оснащена гиалиновым хрящом. Обычно кольца не замыкаются.

Чем диаметр меньше, тем сильнее меняются хрящи. Сперва это просто пластинки, затем меняется характер хряща, а затем этот «скелет» и вовсе пропадает. Впрочем, известно, что эластический хрящ встречается в бронхах, диаметр которых меньше миллиметра. Это и приводит к проблематике классификации бронхов на мелкие, крупные.

При томографии изображение крупных бронхов определяется тем, в какой плоскости сделан снимок. Например, в поперечнике это лишь кольцо, наполненное воздухом и ограниченное тонкой стенкой. А вот если изучать дыхательную систему продольно, тогда можно увидеть пару параллельных прямых, меж которыми заключен воздушный слой. Обычно продольно делают снимки средней, верхней долей, 2-6 сегментов, а поперечные снимки нужны для нижней доли, базальной пирамиды.

Строение и функция бронхиального дерева

Бронхиальное дерево — это часть легких, представляющая собой систему делящихся, как ветви деревьев, трубочек. Ствол дерева — это трахея, а отходящие от него попарно делящиеся ветви — бронхи. Деление, при котором одна ветвь дает начало следующим двум, называется дихотомическим. В самом начале главный левый бронх делится на две ветви, соответствующие двум долям легкого, а правый — на три. В последнем случае деление бронха называется трихотомическим и встречается реже. Теперь вообразите дерево, перевернутое ветвями вниз, — вот вам и бронхиальное дерево, каким его обычно представляют на иллюстрациях.х

Рис. Схематичное изображение бронхиального дерева

Количество делений (или порядков деления) бронхов насчитывается по разным моделям от 16 до 23. Бронхи третьего порядка называют сегментарными, так как каждой их ветви соответствует сегмент — самостоятельная часть легкого. Дальнейшее деление сегментарных бронхов многократно увеличивает их число, причем диаметр ветвей с каждым последующим порядком уменьшается. Каково же количество и размер ветвей бронхиального дерева на всем его протяжении? Подробно этот вопрос изучил и интересно представил швейцарский ученый Э. Вейбель в своей книге «Морфометрия легких человека» (E.R. Weibel. Morphometry of the human lung, Springer-Verlag, 1963), переведенной на русский язык в 1970 г. В разделе «Геометрия и размеры воздухоносных путей кондуктивной (воздухопроводящей) и транзиторной (переходной) зон» он педантично сопоставляет данные реальных измерений человеческих легких и математического вычисления их моделей. На рисунке изображены основные зоны «условного» легкого, как автор их представил в книге.

Бронхиальные ветви 1–16-го порядка деления относятся к кондуктивной (воздухопроводящей) зоне. Они включают бронхи (1–4-й порядок), бронхиолы (4–15-й порядок) и терминальные бронхиолы (16–й порядок). Другие ученые называют ветви 4–10-го порядка деления бронхами среднего и мелкого калибра, но это не меняет сути вещей и поэтому не принципиально. После 16-го порядка деления берут начало транзиторная (переходная) и респираторная зоны. Их основные отделы представлены респираторными бронхиолами (17–19-й порядок) и альвеолярными ходами (20–22-й порядок). Респираторные бронхиолы осуществляют в основном воздухопроводящую функцию, а альвеолярные ходы — газообменную. После 22-го порядка деления начинается собственно альвеолярная зона, представленная альвеолами — замкнутыми мешочками. Если кто-то из любопытных читателей доберется до этой книги, то увидит, что диаметр ветвей воздухопроводящей зоны, начиная с 10-го порядка деления, составляет от одного до десятых долей миллиметра! Деление ветвей реального бронхиального дерева, как уже было сказано, отличается от идеального парного ветвления и, начиная с первого поколения — долевых бронхов, появляется трихотомическое деление, а также разветвление в форме неправильной дихотомии (когда один из дочерних бронхов в диаметре значительно меньше). Поэтому бронхиальных ветвей третьего порядка — сегментарных — насчитывается не 8, а 20 (по другим данным — 19). Но если наличие 19–20 сегментарных ветвей — не вызывающий сомнения анатомический факт, то начиная с 4-го порядка деления реально оценить их количество можно только ориентируясь на парное деление.

Читайте также:  Угревая сыпь акне это воспаление кожи: что такое акне у новорожденных и подростковое акне

Рис. Основные отделы воздухопроводящей зоны легкого

Приблизительно подсчитать общее количество воздухопроводящих ветвей с 1-го по 19-й порядок включительно довольно просто: достаточно 19-20 сегментарных бронхов (3-е поколение) умножать на 2, доходя до 19-го порядка, а затем количество ветвей бронхиального дерева всех уровней сложить вместе. Получается огромная цифра — сотни тысяч ветвей, из которых только несколько десятков тысяч имеют диаметр 1 мм, а размеры остальных — значительно меньше! А теперь взгляните на рисунок бронхиального дерева еще раз. Сколько ветвей вы можете насчитать? Конечно, гораздо меньше! То есть реальное строение бронхиальной системы легких не вполне соответствует этому рисунку, поскольку на нем нельзя увидеть самые мелкие бронхи и их конечные разветвления — бронхиолы. А если бы вы посмотрели на разрез легкого при небольшом увеличении, то увидели бы и бронхиолы, образующие пористую делящуюся сеть (как в губке из поролона), по которой осуществляется движение воздуха к альвеолам, где и происходит насыщение крови кислородом.

Рис. Легкое на разрезе при небольшом увеличении

Между бронхиальной (воздухопроводящей) и альвеолярной (газообменной) зонами располагается переходная зона, частично выполняющая обе функции. Воздух, проходя по мелким воздухопроводящим ветвям, которые образуют пористую ткань, играющую роль своеобразного фильтра, согревается и очищается от пыли, сажи, микробов и прочих частиц, которые осаждаются в просвете бронхов и бронхиол. Объем вдыхаемого воздуха взрослым человеком в сутки составляет в среднем 15–25 тыс. литров. И весь этот воздух очищается, согревается и обезвреживается! А как же затем очищается от грязи, пыли и микробов сам «фильтр»? Для этой цели существует специальный механизм очистки, называемый в медицине мукоцилиарным (от лат. mucus — слизь, cilia — ресничка). Внутренняя поверхность бронхов (слизистая оболочка) построена из особых клеток — реснитчатых. На их поверхности располагаются специальные выросты — реснички, которые совершают непрерывные колебательные движения по направлению к трахее и вместе со слизью, находящейся на ее поверхности, выводят все вредные частицы вверх — в глотку. Из глотки слизь выплевывается или незаметно проглатывается человеком. Процесс этот напоминает движение снизу вверх ленты эскалатора в метро с находящимися на ней людьми. Слизь, необходимая для нормальной работы мукоцилиарного эскалатора, вырабатывается особыми клетками, которые из-за своей формы называются бокаловидными. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности слизистой в подслизистом слое располагается капиллярная сеть питающих ее кровеносных сосудов. На рисунке показано схематичное строение этого эскалатора.

Рис. Слизистая бронхов и мукоцилиарная система:

1 — реснитчатые клетки; 2 — реснички; 3 — бокаловидные клетки; 4 — базальные клетки; 5 — слой слизи на поверхности ресничек; 6 — подслизистый слой; 7 — бронхиальная мускулатураНо, как и в случае с бронхиальным деревом, эта схема не отражает реальной картины. И если посмотреть на фотографию, снятую с помощью электронного микроскопа, то можно увидеть огромное поле, сплошь покрытое ресничками, в отдельных местах которого располагаются огромные бокаловидные клетки — «фабрики» слизи. Так выглядит слизистая бронхов.

Рис. Слизистая бронхов, снятая с помощью электронного микроскопа

На самом деле система мукоцилиарного транспорта построена и функционирует гораздо сложнее. Кроме бокаловидных клеток, в образовании бронхиального секрета участвуют перибронхиальные железы — серозные и слизистые. Серозные клетки и железы продуцируют жидкий секрет, а слизистые — вязкий. Поэтому бронхиальный секрет — это смесь, состоящая из жидкой фазы (части) — золя и вязкой фазы — геля. Эффективная работа мукоцилиарного эскалатора определяется, с одной стороны, активностью колебаний ресничек, а с другой — соотношением фаз гель-золь. Бронхиальная слизь, образующая ленту эскалатора, состоит, таким образом, из двух слоев. Нижний слой, окружающий реснички, — жидкий (золь), а верхний слой, с которым взаимодействуют кончики ресничек, продвигая слизь, — вязкий (гель). Увеличение количества вязкого секрета вызывает слипание ресничек и затрудняет их движение. А избыток жидкой фазы (золя) вообще останавливает эскалатор, так как с поверхности ресничек слизистый слой, образующий его ленту, как бы сползает, и этот сложный механизм выходит из строя. Слизь не только выводит различные частицы из бронхов, но и осуществляет защитную функцию, предотвращая повреждение слизистой оболочки. Покрывая поверхность слизистой, она осуществляет механическую защиту. Гликопротеины слизи — высокомолекулярные биологические полимеры — способны абсорбировать химические агенты, например окислы серы, азота, защищая слизистую от химического повреждения. Антимикробные вещества — лактоферин и лизоцим — разрушают бактерии, препятствуя развитию инфекционного воспаления, а интерферон, оказывающий противовирусное действие, защищает бронхиальное дерево от вирусов. Присутствующие в бронхиальном содержимом иммуноглобулины класса А оказывают защитное действие путем агглютинации (склеивания) бактерий и вирусов. Защиту от разрушающих слизистую протеолитических ферментов убитых бактерий осуществляет альфа-1-антитрипсин. Кроме гуморальных механизмов защиты, в бронхиальном дереве существуют и клеточные: на поверхности эпителиальных клеток нередко обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты, фагоцитирующие (пожирающие) различных микробов, и В-лимфоциты, продуцирующие антитела, в частности иммуноглобулины класса А.

Итак, очищение воздуха, необходимого для нормального дыхания, обеспечивает слизистая оболочка с мукоцилиарным механизмом. Но мукоцилиарный механизм может не справиться с очищением большого объема воздуха, если он сильно загрязнен. Поэтому в процессе эволюции возникла необходимость регулировать поступление воздуха (его поток). Эту важную функцию выполняет другая оболочка — мышечная. Она состоит из так называемой гладкой мускулатуры, сокращение которой вызывает спазм (сужение просвета) бронхиального дерева. С физиологической точки зрения спазм бронхов — это защитная реакция, направленная на предотвращение попадания в легкие инородных частиц и уменьшение воздушного потока, загрязненного патологическими (вредными) аэрозолями жидкостей, газов и пр. Бронхоспастическая реакция — это защитный рефлекс бронхов, он реализуется нервно-рефлекторным путем. Наверное, каждый из вас не один раз попадал в густой туман или задымленную атмосферу. И первое, что вы ощущали — это некоторый дискомфорт в дыхании с последующим появлением кашля. Это и был небольшой спазм бронхов, направленный на то, чтобы предотвратить или ослабить воздействие на ваши легкие неблагоприятных факторов внешней среды. Физиологический механизм сокращения гладкой мускулатуры бронхов реализуется следующим образом. Раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке вызывает их возбуждение, которое передается по афферентным (чувствительным) волокнам блуждающего нерва (n. vagus) в его центр. Возникший импульс возбуждения передается затем из центра по эфферентным (двигательным) волокнам блуждающего нерва к их окончаниям в гладкой мускулатуре бронхов, что приводит к выбросу из них медиатора (химического передатчика нервных импульсов) — ацетилхолина. Высвобождение ацетилхолина и вызывает сокращение гладких мышц бронхов и развитие спазма. Если раздражитель очень агрессивный (например, химические вещества: окислы серы, азота и др. или табачный дым), то одновременно со спазмом гладкой мускулатуры стимулируется выделение бронхиального секрета. При этом из бокаловидных клеток слизь выделяется в результате непосредственного их раздражения. Из перибронхиальных желез, также управляемых блуждающим нервом, секрет выделяется в результате холинергического воздействия ацетилхолина. Спазм и выделение избытка секрета проявляются ощущением дискомфорта, затруднением дыхания, кашлем и желанием откашляться. Эти механизмы являются защитными, и их задача — не допускать попадания в дыхательные пути вредных веществ или частиц, а попавшие — немедленно нейтрализовать и затем эвакуировать.

Рис. Нервно-рефлекторный путь развития бронхоспазма:

1 — окончание чувствительного волокна блуждающего нерва; 2 — гладкая мускулатура бронхов; 3 — железы подслизистого слоя

Каким же образом происходит последующее расслабление бронхиальной мускулатуры и устранение спазма бронхов? Механизм бронходилатации (расширения бронхов) реализуется двумя путями. Первый путь — это инактивация ацетилхолина ферментом холинэстеразой и прекращение его действия на гладкую мускулатуру. Если же в результате очень сильного раздражения выделяется большое количество ацетилхолина, то реализуется второй путь: избыток ацетилхолина стимулирует мозговой (внутренний) слой надпочечников. Это приводит к выбросу адреналина — вещества, оказывающего бронхорасширяющее действие путем расслабления спазмированных гладких мышц. Таким образом, защитный механизм бронхоспазма реализуется нервно-рефлекторным путем с помощью ацетилхолина, а механизм бронходилатации — гуморальным, с помощью адреналина. Между активностью этих механизмов существует определенный баланс, от которого и зависят степень сокращения и тонус бронхиальной мускулатуры. У некоторых здоровых субъектов нарушение этого баланса (в силу целого ряда причин) обусловливает повышенный бронхоспастический рефлекс на различные внешние раздражители (туман, холодный воздух) или форсированное (усиленное и учащенное) дыхание. Это явление носит название гиперреактивности бронхиального дерева. Повышенная реактивность — один из механизмов, способствующих развитию бронхиальной астмы. В том случае, если гиперреактивность выявляется у здорового человека, она носит название первичной и, по сути, является как бы индивидуальной особенностью этого субъекта.

Блуждающий нерв относится к парасимпатическому отделу нервной системы, медиатором которой, как уже говорилось, является ацетилхолин. Долгое время существовало мнение, что бронхиальная мускулатура имеет и симпатическую иннервацию, медиатором которой является норадреналин — аналог адреналина. Поскольку парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы оказывают противоположное действие на функцию органов, ранее предполагалось, что к гладкой мускулатуре бронхов подходят расслабляющие ее симпатические нервы. Действительно, в бронхиальном дереве были обнаружены волокна и симпатических нервов. Однако затем было установлено, что окончания симпатических нервов подходят только к гладкомышечным клеткам мелких кровеносных сосудов — артериол, регулируя кровообращение в подслизистом слое бронхов. Таким образом, бронхорасширяющих нервов не существует, хотя до сих пор во многих учебниках, руководствах и атласах по физиологии легких они изображаются как ветви симпатической нервной системы. Итак, основная функция бронхов — это проведение, очищение и регуляция потока воздуха в легкие, необходимого для нормального дыхания. Эта функция обеспечивается слизистой и мышечной оболочками с соответствующими механизмами регуляции: мукоцилиарным эскалатором и изменением просвета бронхов с помощью сокращения гладкой мускулатуры. Многослойное строение бронхиальной стенки, представленное на поперечном разрезе, меняется в зависимости от уровня бронхиального дерева.

Рис. Бронх на поперечном разрезе: а — нормальный; б — при астме;1 — слизистая, 2 — подслизистая и 3 — мышечная оболочки, 4 — слизистая пробка

На рисунке видно, что основу стенки бронха составляют слизистая, подслизистая (с сетью капилляров кровеносных сосудов) и мышечная оболочки. Ветви 1–4-го порядка деления имеют еще и своеобразный «каркас», состоящий из хрящевых колец, коллагеновых и эластических волокон, определяющих их «жесткую» структуру. Гладкомышечный слой относительно слабо развит и находится под эпителием. Нижележащие отделы бронхиального дерева (ветви 4–16-го порядка деления), не имея «жесткой» хрящевой структуры, содержат в стенках большое количество «активных» гладких мышц. Соединительная ткань в них развита слабо. Респираторные бронхиолы (17–19-й порядок деления) по своему строению полностью идентичны терминальным бронхиолам, но к их стенкам уже примыкают одиночные группы альвеол. Альвеолярные ходы идентичны респираторным бронхиолам, но альвеолы примыкают к их стенкам уже на всем протяжении. При микроскопическом изучении легких человека гладкомышечные волокна обнаружены в них вплоть до альвеолярных ходов. Конечный отдел — альвеолярные мешочки идентичны по строению альвеолярным ходам, но на периферии уже не разветвляются, а заканчиваются группами концевых альвеол. Что касается мерцательного (реснитчатого) эпителия, то он выстилает бронхиальное дерево на всем его протяжении — от крупных бронхов до бронхиол включительно, обеспечивая очищение воздуха на всем протяжении до альвеолярных ходов. Бокаловидные клетки также присутствуют во всех отделах воздухопроводящей зоны, однако на уровне терминальных бронхиол они встречаются очень редко.

Методики санации бронхиального дерева

К санации бронхиального дерева нужно подходить комплексно. Существует несколько методов санации:

1. Бронхоскопия с лечебной целью. Лечебная бронхоскопия на современном этапе является основным методом санации бронхиального дерева, так как имеет ряд преимуществ перед другими методами. В ходе процедуры последовательно осуществляются аспирация бронхиального содержимого и введение лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая ее отхаркивание. Бронхоскопию с лечебной целью следует проводить лишь в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается малоэффективной, т. е. на той стадии лечения, когда продукция слизи превышает эвакуаторные возможности дыхательных путей, что ведет к обтурации бронхов, а затем к инфицированию и нагноению в них.

Лечебная бронхоскопия может быть выполнена фибробронхоскопом (рис. 1) как под местным, так и под общим обезболиванием. Для санации бронхиального дерева у взрослых чаще применяют фибробронхоскопию (ФБС) под местной анестезией. Она проводится в бронхоскопическом кабинете, но может быть выполнена и в других помещениях, в том числе при тяжелом состоянии больного непосредственно в палате.

Рис. 1. Бронхоскоп

Осмотр и санацию бронхов обычно начинают с той стороны, где патология предположительно менее выражена, и завершают зоной основного поражения. Туалет бронхиального дерева включает тщательную последовательную аспирацию содержимого из долевых и сегментарных ветвей, промывание их индифферентным или антисептическим раствором, введение лекарственных веществ.

Для санации одиночных полостей распада или ограниченных очагов воспаления в легком может быть использована лечебная катетеризация бронхов, выполняемая во время бронхоскопии или как самостоятельный метод. Под контролем ФБС можно производить микротрахеоцентез, в ходе которого тонкий катетер вводится в трахеобронхиальное дерево чрескожно для длительной и частой (2-4 раза в сутки) инстилляции лекарственных веществ.

Выбор лекарственных средств для эндобронхиального введения зависит от характера воспалительного процесса, их можно разделить на следующие группы [2]:

· Антимикробные препараты. Эндобронхиальное введение способствует созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.

До начала лечения проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем – аспирация секрета с последующим промыванием бронхов. Выбор антибиотика зависит от чувствительности микробной флоры. Для лечебной бронхоскопии применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики. Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения.

При тяжелом течении заболевания, осложненного бронхоэктазами, и при наличии гнойного бронхита наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева. При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер. Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер. Число бронхоскопий при различных заболеваниях колеблется от 3-4 до 11-12.

Читайте также:  Гебефрения: что такое и как проявляются симптомы гебефрении у детей

· Антисептические средства. Помимо антибиотиков для эндобронхиального введения в качестве основного действующего вещества используют 5-10 мл 1% раствора диоксидина, раствора фурацилина 1:5000, 0,1% раствора фурагина. Кроме того, антисептические растворы применяют для промывания бронхов перед введением других лекарственных препаратов. Данная процедура проводится путем повторных инстилляций по 10-15 мл с последующей аспирацией. Общее количество вводимой жидкости может колебаться от 40 до 100 мл в зависимости от количества мокроты.

· Муколитики используют для понижения вязкости бронхиального секрета. Для эндобронхиального введения применяют трипсин, химотрипсин, РНКазу, ДНКазу в количестве 25-50 ЕД. Перед инстилляцией ферменты растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Протеолитические ферменты обладают также противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Выраженное муколитическое влияние оказывает ацетилцистеин. Эндобронхиально вводят 5-10% раствор в количестве 3-10 мл.

· Бронхолитики. В настоящее время применяют три основные группы бронхолитиков: адреномиметики, холинолитики и метилксантины. Эндобронхиально чаще инстиллируют 1 мл 5% раствора эфедрина, 5-10 мл 2,4% раствора эуфилина.

2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона).

Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита [2]. Процедура проводится под местной анестезией. Первый этап – в положении сидя проводится анестезия носа, носоглотки (до голосовой щели) 0,5% раствором дикаина. При этом больной должен правильно дышать: вдох совершать носом, выдох ртом. При вдохе в ноздрю, имеющую лучшую проходимость, вначале закапывают, а затем вливают полной пипеткой 0,5% раствор дикаина, который равномерно распределяется по слизистой оболочке и достигает голосовой щели. Через 5-7 мин, когда наступает анестезия (это определяется по ощущению неловкости в горле), катетер через соответствующую ноздрю продвигают до голосовой щели, а затем на глубоком вдохе проталкивают его через голосовую щель в трахею. Это определяется по появлению осиплости голоса. В трахею вливают 3-5 мл смеси, состоящей из 1-2 мл 0,5% раствора дикаина и 2-3 мл 10% раствора новокаина. После этого кашель проходит. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 0,1 % раствора фурагина. После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения – 8-12 процедур.

3. Ингаляционный метод. Предпочтительной ингаляционной техникой является использование небулайзера (рис. 2): не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, обеспечивается хорошая координация вдоха больного с высвобождением препарата, достигается более значительное поступление лекарственного вещества в дыхательные пути [1, 3]. Кроме того, более длительная ингаляция при применении небулайзера (около 10-12 мин) гарантирует бόльшую эффективность препарата, так как успешнее преодолевается барьер, создаваемый мокротой, между лекарственным веществом и рецепторами. Сочетание небулайзера и компрессора имеет ряд преимуществ перед ультразвуковым ингалятором. При использовании небулайзера достигается лучшая дисперсия, при которой ингалируемый препарат проникает в более мелкие дыхательные пути; кроме того, ультразвуковой ингалятор несколько нагревает препарат, что может изменить свойства антибиотика.

Рис. 2. Небулайзер

Для ингаляций применяют антибиотики, муколитики, бронхолитики, антисептики и др. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней. Чаще используются ежедневные ингаляции гентамицина в дозе 80-160 мг/сут и специальной бессульфатной формы тобрамицина в больших дозах (300 мг 2 раза в сутки), что позволяет достичь максимальных концентраций препарата в мокроте.

В качестве муколитиков обычно используют N-ацетилцистеин (АЦЦ, мукосолвин) и амброксол (лазолван). АЦЦ обычно назначают по 300-400 мг 2-3 раза в сутки, амброксол — по 30 мг 3 раза в сутки.

Небулайзеры дают возможность ингалировать одномоментно большие дозы бронхолитиков. Обычно применяют β2-агонисты и холинолитики. Из β2-агонистов лучше изучены эффекты сальбутамола (вентолина) и фенотерола (беротека). Однократная доза сальбутамола для небулизации 2,5-5 мг, фенотерола – 0,5-0,75 мг, кратность ингаляций до 4 раз в сутки. Единственным доступным антихолинергическим препаратом для небулизации на сегодняшний день остается ипратропиума бромид (атровент). Обычная ингаляционная доза при назначении препарата через небулайзер – 0,5 мг каждые 6-8 часов.

4. Постуральный (позиционный) дренаж. При проведении постурального дренажа больной принимает такое положение, которое обеспечивает отделение секрета из поражённых бронхов. Так, при наиболее частой локализации бронхоэктазов в базальных сегментах больной в положении на животе свешивает с кровати головной конец туловища под углом 40-45 %. Эффективность постурального дренажа значительно возрастает при одновременном назначении отхаркивающих средств и муколитиков, дыхательной гимнастики и массажа грудной клетки. Процедура проводится не менее 2-3 раз в сутки [2].

Альтернативой традиционному постуральному дренажу является недавно предложенный метод высокочастотных компрессий (осцилляций) грудной клетки с помощью специальных аппаратов.

Литература

1. Авдеев С. Н. Использование небулайзеров в клинической практике //Русский медицинский журнал. – 2001. – №5. – С. 189-196.

2. Саперов В. Н. Практическая пульмонология: Учеб. пособие / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Меньков Н. В. Ингаляционная терапия в пульмонологии: Учебное пособие. – Нижний Новгород: Из-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2003. 102 с.

44. Бронхиальное дерево

Правый и левый главные бронхи начинаются от бифуркации трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответственно правого и левого лёгких. В области ворот лёгких каждый главный бронх делится на долевые (бронхи второго порядка). Над левым главным бронхом располагается дуга аорты, над правым – непарная вена. Правый главный бронх имеет более вертикальное положение и меньшую длину (около 3 см), чем левый главный бронх (4-5 см в длину). Правый главный бронх шире (диаметр 1,6 см), чем левый (1,3 см). Изнутри стенки главных бронхов выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты адвентицией. Основой стенок являются не замкнутые сзади хрящи. В составе правого главного бронха насчитывается 6-8 хрящевых полуколец, у левого – 9-12 хрящей.

Иннервация главных бронхов: ветви правого и левого возвратных гортанных нервов и симпатических стволов.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной, внутренней грудной артерии, грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в плечеголовные вены.


Трахея (trachea) и бронхи (bronhi). Вид спереди. 1 – шитовидный хрящ; 2 – выступ гортани; 3 – перстне-щитовидная связка; 4 – перстневидный хрящ; 5 – перстне-трахеальная связка; 6 – кольцевые связки трахеи; 7 – хрящи трахеи; 8 – левый главный бронх; 9 – левая легочная артерия; 10 – левый верхний долевой бронх; 11 – сегментарные бронхи; 12 – левый нижний долевой бронх; 13 – аорта; 14 – пищевод; 15 – правая легочная артерия; 16 – правый нижний долевой бронх; 17 – непарная вена; 18 – сегментарные бронхи; 19 – правый средний долевой бронх; 20 – правый верхний долевой бронх; 21 – правый главный бронх; 22 – бифуркация трахеи. Источник: http://www.farmakosha.com/anatomiya/atlas/vnutrennie-organi-/dihatelnaya-sistema.html

Отток лимфы: в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В области ворот правый главный бронх делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх, средний долевой бронх, нижний долевой бронх. При вхождении в верхнюю долю правого лёгкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии). Левый главный бронх в воротах лёгкого делится на два долевых бронха: левый верхний долевой бронх и левый нижний долевой бронх.

Долевые бронхи дают начало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически.

Сегментарный бронх входит в сегмент, который представляет участок лёгкого, основанием обращенный к его поверхности, верхушкой – к корню. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, затем на дольковые. Дольковый бронх входит в дольку лёгкого, число которых в одном лёгком составляет примерно 80 и более.

Дольковый бронх, войдя в дольку со стороны её верхушки, делится на 12-20 концевых (терминальных) бронхиол, число которых в обоих лёгких достигает 20 тыс. Терминальные (концевые) бронхиолы и образующиеся на их разветвлении дыхательные бронхиолы в своих стенках хрящей уже не имеют.

Строение бронхов имеет общие черты на всём протяжении бронхиального дерева (до концевых бронхиол). Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кнаружи от которых имеются фиброзно-хрящевая и адвентициальная оболочки.

Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпителием. Толщина эпителиального покрова по мере уменьшения калибра бронхов уменьшается в результате изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. В стенках бронхов малого калибра эпителий двухрядный, затем однорядный. Среди эпителиоцитов (помимо реснитчатых) имеются бокаловидные, эндокриноциты, базальные клетки (аналогичные клеткам стенок трахеи). В дистальных отделах бронхиального дерева среди эпителиоцитов имеются секреторные клетки Клара, вырабатывающие ферменты, расщепляющие сурфактант. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит значительное количество продольных эластических волокон. Эти волокна способствуют растяжению бронхов при вдохе и возвращению в исходное положение при выдохе. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеются лимфоидная ткань (клетки лимфоидного ряда), сосуды и нервы. Относительная толщина мышечной пластинки слизистой оболочки (по отношению к бронхиальной стенке) нарастает от крупных бронхов к мелким. Наличие косых и циркулярных пучков гладких мышечных клеток мышечной пластинки способствует образованию продольных складок слизистой оболочки бронхов. Эти складки имеются лишь у крупных бронхов (5-15 мм в диаметре). В подслизистой основе бронхов, помимо сосудов, нервов, лимфоидной ткани, имеются секреторные отделы многочисленных слизисто-белковых желёз. Железы отсутствуют лишь у бронхов малого калибра (диаметр менее 2 мм).

Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения диаметра бронхов изменяет свой характер. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. В стенках долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные мелкие пластинки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого калибра (бронхиолы) не имеют в своих стенках хрящевых элементов. Наружная адвентициальная оболочка бронхов построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междольковую соединительную ткань паренхимы лёгкого.


Бронхи. Источник: http://www.medmoon.ru/assets/images/bolezni/09_05_11/7/image003.jpg

В составе лёгких, кроме бронхиального дерева, различают альвеолярное дерево, имеющее не только воздухопроводящие, но и дыхательные функции. Альвеолярное дерево, или лёгочный ацинус, является структурно-функциональной единицей лёгкого. В каждом лёгком насчитывается до 150 тыс. ацинусов. Ацинус представляет собой систему разветвления одной концевой (терминальной) бронхиолы. Терминальная бронхиола подразделяется на 14-16 дыхательных (респираторных) бронхиол первого порядка, которые дихотомически делятся на дыхательные бронхиолы второго порядка, а последние – также дихотомически на дыхательные бронхиолы третьего порядка.

Дыхательные бронхиолы делятся на альвеолярные ходы, заканчивающиеся альвеолярными мешочками. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания – пузырьки-альвеолы лёгкого.[2001 Сапин М Р – Анатомия человека. Том 1]

Устройство дыхательных путей обеспечивает непосредственное и открытое сообщение с атмосферным воздухом, который, соприкасаясь с тёплой влажной и слизистой оболочкой, согревается, увлажняется и освобождается от пылевых частиц, которые мерцательным эпителием продвигаются кверху и с кашлем и чиханием удаляются наружу. Микробы же здесь обезвреживаются деятельностью блуждающих клеток лимфатических фолликулов, во множестве рассеянных в слизистой оболочке.[1959 Станков А Г – Анатомия человека]

Бронхиальное дерево это какой отдел: санация и функции

Введение

Важнейшим направлением в лечении больных с данным видом патологии признается адекватное дренирование и санация полостей деструкции [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

Необходимы комплексные мероприятия в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, на фоне которых эндоскопическое пособие может оказать решающее влияние на течение и исход патологического процесса [2], так как дает возможность адекватного дренирования с последующими санациями полости и введение лекарственных препаратов непосредственно в очаг деструкции.

Методика посегментарно-субсегментарной санации бронхов

Санационная фибробронхоскопия при гнойной деструкции легких состояла из трёх этапов: местная анестезия, введение фибробронхоскопа, осмотр и санация трахеобронхиального дерева.

При выполнении санационной фибробронхоскопии применялось местное обезболивание. Оно включало подготовку больного, премедикацию и собственно анестезию.

Целью подготовки больных явилось безопасное и эффективное проведение санационной фибробронхоскопии. Необходимо учитывать его общее состояние (пол, возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний), вид и тяжесть предстоящей манипуляции. Подготовка включала общие и местные меры.

Общая подготовка заключалась в коррекции функциональных нарушений органов и систем, прежде всего, кровообращения, со стороны которого можно ожидать наиболее серьёзные осложнения. Важное значение имело разъяснение больному цели и задачи проводимой санационной фибробронхоскопии, правил поведения во время проведения лечебной процедуры. Обязательна беседа с больным накануне лечебной фибробронхоскопии для установления контакта с ним и уточнения психического состояния. В случае беспокойства больного или запланированной массивной санации – ограничивались премедикацией, проводимой перед процедурой: 1 мл-1% раствора димедрола.

Местную анестезию начинали с анемизации верхних дыхательных путей: орошение ротоглотки раствором лидокаина 10% в виде аэрозоли, в спрей-упаковке. Орошение проводилось в два этапа. На первом этапе во время спокойного вдоха производили орошение языка, нёбных душек и язычка мягкого нёба тремя дозами аэрозоли 10% лидокаина (рис. 1). Выжидали в течение 30-40 секунд и после этого проводили второй этап: на глубоком вдохе орошали тремя дозами аэрозоли 10% лидокаина на корень языка, надгортанник, черпало-надгортанные складки и голосовые связки (рис. 2). Перерыв между первым и вторым этапами обусловлен тем, что при первом попадании на слизистую оболочку ротоглотки аэрозоли лидокаина возникало неприятное жжение, которое проходило через 30-40 секунд. После этого следующие три дозы лидокаина 10% на глубоком вдохе полностью обеспечивали обезболивание в области голосовой щели, включая слизистую оболочку подсвязочного пространства и нередко до границы средней и нижней трети трахеи. После анестезии ротоглотки, через 1-2 минуты, под визуальным контролем через канал фибробронхоскопа проводили одномоментное введение шприцом 6 мл 2% раствора лидокаина, орошая карину и главные бронхи. По истечении 2 минут приступали непосредственно к фибробронхоскопии.

Рис. 1 Рис. 2

Умеренное и большое количество мокроты в просвете бронхов препятствовало хорошему проникновению анестетика в слизистую. Поэтому проводили аспирацию и предварительную санацию для очищения слизистой оболочки главных, долевых бронхов и сегментарных устьев, после чего дополнительно орошали 6,0 мл 2% раствора лидокаина каждую сторону бронхиального дерева. Этим добивались тщательного обезболивания главных зон (бифуркации трахеи, шпоры долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов), что позволило более детально проводить санацию. После данной анестезии во время фибробронхоскопии больные вели себя спокойно, у них в течении 10-20 минут был подавлен кашлевой рефлекс, что позволяло за указанное время проводить адекватную санацию бронхиального дерева, а также избежать гипоксию.

Введение фибробронхоскопа осуществляли через рот в положении больного сидя или лёжа, используя для предохранения аппарата ротоблокатор. Данный метод введения имеет свои преимущества – лёгкость выполнения и атравматичность, а также позволяет свободно и быстро извлекать аппарат и вводить его повторно, при необходимости промывать канал. Часто у больных бывает искривление носовой перегородки, затрудняющей свободное проведение аппарата. Для адекватной санации использовались фибробронхоскопы «Olympus» BF XT40, BF 1Т20 с аспирационными каналами 2,2 мм, 2,4 мм с диаметром наружной части тубуса – 5,9 мм и 6,2 мм. Наружный диаметр аппаратов не позволял свободно проходить через носовые ходы. Недостатками этого метода можно считать риск повреждения тубуса зубами больного, а также контакт аппарата с флорой полости рта.

Читайте также:  Декапсуляция: это какое явление и чем отличается декапсуляция почки от декапсуляции бактерий

Всем больным санационная фибробронхоскопия проводилась в положении сидя. Больные самостоятельно держали лоток на полотенце под подбородком для сплёвывания слюны и мокроты.

Фибробронхоскоп вводили через рот по спинке языка к язычку мягкого нёба. Далее, чуть сгибая дистальную часть аппарата вниз, входили в ротоглотку. Аппарат ложился на надгортанник, по средней линии, между черпало-надгортанными складками, находясь в проекции голосовой щели. На вдохе фибробронхоскоп плавно продвигался между голосовыми связками через основание треугольника, который они образуют (рис. 3). Продвижение аппарата не форсировалось, дабы не травмировать голосовые связки.

Общепринятый метод санационной фибробронхоскопии под местной анестезией в клинике модифицирован. Процедура начиналась с аспирации содержимого бронхов с помощью электровакуумного отсоса с хорошим разрежением через канал фибробронхоскопа. Аспирация, как и санация, начиналась с более поражённой стороны. После аспирации проводились инстилляции через канал фибробронхоскопа раствора физиологии или фурацилина, подогретых до температуры тела в количестве до 8-10 мл за одно введение в главные и долевые бронхи для удаления мокроты с поверхности слизистой оболочки (рис. 4). Предварительная санация продолжалась до очищения поверхности слизистой оболочки бронхов от слизисто-гнойной мокроты, до уровня устьев сегментарных бронхов (рис. 5). После чего следовала дополнительная анестезия 2% раствором лидокаина по 6,0 мл в каждое бронхиальное дерево при наличии мокроты с обеих сторон. В дальнейшем проводилась непосредственно санационная фибробронхоскопия.

Рис. 3 Рис. 4 Рис. 5

Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты было показанием к посегментарной–субсегментарной санации, когда фибробронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх, и проводилась инстилляция антисептиков в количестве 10-20 мл за одно введение (рис. 6, 7).

Рис. 6 Рис. 7

После общей санации бронхиального дерева проводилась проточная санация полости деструкции легкого через катетер.

Основываясь на данных рентгенологического обследования и наличие в дренирующем бронхе катетера, катетер постепенно продвигали в дистальном направлении бронха до упора (рис. 8, 9) и начинали проточную санацию.

Рис. 8 Рис. 9

При проточной санации хорошо отмывалось содержимое полости (рис. 10). Когда вводимый раствор отмывал мокроту с помощью активной аспирации, эвакуация содержимого бронхов осуществлялась через инструментальный канал. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов «Оlimpus» BF XT40, BF 1T20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 до 800 мл антисептического раствора. Проточная санация полости деструкции заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты, что предотвращала кратковременные подъемы температуры тела до 38-39°. По катетеру в деструктивную полость легкого вводились антибактериальные средства согласно чувствительности микрофлоры.

Рис. 10.

Оценка эффективности посегментарно-субсегментарной санации

Для оценки эффективности посегментарно-субсегментарной санации бронхов проведено сопоставление результатов лечения 2 групп больных:

основной (первой) – в нее входили 60 больных, у которых, наряду со стандартным общепринятым лечением, проводилась посегментарно-субсегментарная санация бронхов;

сравнения (вторая) – она включала 150 пациентов, у которых проводилось стандартное общепринятое лечение.

Среди пациентов основной группы было 42 (70,0%) пациентов с острым абсцессом легкого (табл. 1) и 18 (30,0%) – с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,5) и 46 (30,7%) – гангреной легкого (p>0,5).

Распределение больных по характеру заболеваний легких

САНАЦИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Пути проникновения бактерий:

1. микроаспирация ротоглоточного секрета;

2. аспирация содержимого пищевода/желудка;

3. ингаляция инфицированного аэрозоля;

4. гематогенным путем из отдаленного инфицированного участка;

5. экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости); прямое заражение дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии. Особо следует обратить внимание на последний пункт вышесказанного, т.к. именно при несоблюдении правил санации трахеобронхиального дерева происходит заражение дыхательных путей патогенной микрофлорой.

При санации ТБД обязательно соблюдение следующих правил:

1. пользоваться только стерильными катетерами и наконечниками с гладкими краями;

2. надевать перчатки и использовать пинцет, чтобы удерживать проксимальный конец катетера подведенный к месту отсасывания; диаметр катетера не должен быть больше половины просвета трахеостомической или интубационной трубки; отсасывание не должно продолжаться более 15с;

3. перед санацией увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Цель: поддержание нормального дыхания через трахеостому, санация трахеобронхиального дерева

Показания: наличие интубационной трубки, трахеостомы.

Оснащение: стерильные: маска, медицинские перчатки, катетеры, марлевые салфетки, салфетки штанишки, ватные тампоны, зонд с нарезкой, внутренняя трахеостомическая трубка, пипетки соответствующего размера, лоток, пинцет; 0.82%-ный раствор фурацилина, 70%-ный спирт, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия (пищевая сода), паста Лассара, теплая теплая кипяченая вода, электроотсос, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Катетеры для отсасывания должны быть (стерильными и находиться на специальном столике в растворе антисептика ( обычно в растворе фурацилина). Каждый сеанс отсасывания должен производиться отдельным катетером. После использования катетер следует промыть, подвергнуть антисептической обработке и стерилизации.

2. Во время аспирации катетер (при закупорке его густой слизью, корками и пр.) должен промываться с помощью отсоса только раствором антисептика, для этого обычно используется раствор фурацилина, налитый в отдельный сосуд.

3. После каждого отсасывания целесообразно закапывать в трахеостому 1-2 мл антисептика (раствор фурацилина и др)

4. В ближайшие 2-3 дня после наложения трахеостомы должна проводиться общая профилактическая антибиотикотерапия (назначаются макролиды, полусинтетические пенициллины и др.)

5. Строго соблюдение методика проведения аспирации:

· Наружный диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше половины диаметра трахеостомической трубки

· Катетер должна быть полужесткими, так как жесткий катетер травмирует слизистую, а мягкий не позволяет осуществить его введение в нижележащие части трахеи и в бронхи, легко слипается во время аспирации

· Длительность одномоментного отсасывания не должна превышать 5 секунд, интервалы между отдельными отсасываниями должно быть не менее 5 секунд

· До и после отсасывания целесообразно обеспечить больному дыхания воздухом, обогащенным кислородом

· Аспирирующий катетер должен вводиться при неработающем отсосе, или с применением специального тройника, одно из отверстий которого в момент катетера открывается, что исключает появления отрицательного давления в катетере, и тем самым, присасывание его конца к стенке трахеи и бронхов, присасывание слизи и смешение ее при продвижении катетера в нижележащие отделы трахеобронхиального дерева, иными словами, нельзя отсасывать мокроту во время введения катетера

· Отсос должен включаться лишь в период аспирации и при извлечении катетера из трахеостомы

· Катетер следует вводить и извлекать из трахеи медленно и осторожно (атравматично)- во времяаспираций необходимо исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и брохов, так как это повреждает слизистую оболочку, что увеличивает риск инфекционных осложнений и вызывает развитие рубцов, наименьшая травматичность обеспечивается применением катетеров с боковым расположением отвертсвия и со слепым конусообразным изогнутым концом (катетеры «Тимана»и др)

6. В первые 2 часа после наложения трахеостомы аспирацию из трахеи и бронхов следует проыодить через каждые 20-30 минут, в последующем- через 1-2 часа и реже (но необходтмости).

7. Перед каждым отсасыванием из трахеостомы следует в течение примерно 5 минут проводить перкуссионный и вибрационный массаж трудной клетки, что облегчает удаление мокроты. С этой же целью перед отсасывании в трахеостому можно ввести 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.

8. При отсасывании из бронхов необходимо использовать эффекты постурального дренажа и приемы, позволяющие вводить катетер поочередно в левый и правый главные бронхи (при введении в левый бронх- поворот головы больного и смещение его трахеи вправо, при введении и правый главный бронх- поворот головы и смещение трахеи влево); во время постурального дренажа следует проводить перкуссионный, вибрационный и иной массаж грудной клетки.

9. Для профилактики инфекционных осложнений следует так же санировать пространство над манжетой, что позволяет проводить трахеостомическая трубка с каналом для аспирации

ОБРАБОТКА ТРАХЕОСТОМЫ

Цель: поддержание нормального дыхания через трахеостому, санация трахеобронхиального дерева

Показания: наличие трахеостомы

Оснащение: стерильные: маска, стерильные перчатки, катетеры, марлевые салфетки, ватные тампоны, зонд с нарезкой, внутренняя трахеостомическая трубка, пипетка соответствующего размера, лоток, пинцет, 0,82%-ный раствор фурацилина, 70%-ный спирт, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия (пищевая сода) паста Лассара, теплая кипяченая вода, электроотсос, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действия:

1. Вымыть руки, надеть перчатки, маску

2. Усадить пациента, снять грязную повязку, положить ее в лоток для отработанного материала

3. На зонд с нарезкой намотать вату, смочить ее теплой водой

4. Удалить внутреннюю трубку, протереть ее внутреннюю поверхность ватой на зонде и поместить ее в лоток для отработанного материала

5. Встать сбоку от больного

6. Закапать внутрь наружной трубки теплый стерильный содовый раствор

7. Пипетку поместить в лоток для отработанного материала

8. Ввести катетер в трубку на глубину 10-15см, включить электроотсос и удалить содержимое трахеи, медленно извлекая катетер в течение 15-25 секунд

9. Процедуру повторить 2-3 раза

10. Обработать кожу вокруг стомы фурацилином, осущить салфеткой, наложить пасту Лассара на кожу, под трахеостомическую трубку подвести марлевые салфетки штанишки)

11. Ввести внутреннюю трубку

12. Прикрыть трахеостому влажной двухслойной салфеткой, смоченной 0,02%-ным раствором фурацилина, укрепленной на шее по типу фартук)

13. Фиксирующий бинт провести через левое ушко наружной трахеостомической трубки

14. Провести двойной слой бинта по задней поверхности шеи, ввести бинт в правое ушко наружной трахеостомической трубки, связать концы бинта не шее справа.

15. Провести дезинфекцию предметов ухода

16. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.

9.МАНИПУЛЯЦИЯ «ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХОВОДА»

Введение воздуховода через рот

a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов.

c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

a. Переломы челюстей или зубов.

b. Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспазма.

3. Анестезия: Местное орошение 10% раствором лидокаина для угнетения рвотного рефлекса.

a. Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой воздуховод.

5. Положение: Лежа на спине или на боку

a. Откройте рот, надавите шпателем на основание языка, выведите язык вперед из глотки.

b. Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к подбородку так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не достигал задней стенки ротоглотки; фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться из-за резцов.

c. Примените прием выведения нижней челюсти, обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.

d. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка. e. Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой стороной к нёбу. После того, как его конец достигнет язычка (в этом случае шпатель не используют); поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте по языку. Этот метод не рекомендуется, если у пациента есть шатающиеся зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.

7. Осложнения и их устранение:

a. Развитие бронхоспастической реакции • Поддерживайте проходимость дыхательных путей приемом, описанным в разделе А.

b. Тошнота или рвота • Поверните голову на бок и проведите аспирацию.

c. Усугубление обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода • Удалите воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.

Введение воздуховода через нос

a. Обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с сохраненным сознанием.

b. Травма зубов или ротоглотки.

c. Неадекватное раскрытие дыхательных путей после введения ротового воздуховода.

а. Окклюзия полости носа.

b. Переломы носа и основания черепа.

c. Искривление перегородки носа.

e. Истечение спинномозговой жидкости из носа.

f. Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе. g. Формирование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниолицевого дефекта в анамнезе.

a. Визуально оцените степень проходимости ноздрей (относительный размер, наличие кровотечения или полипов) или проведите следующий тест. • Необходимо, чтобы пациент выдыхал через нос на небольшое зеркальце или на клинок ларингоскопа. • Больший размер пятна конденсации указывает на более проходимую ноздрю.

b. Для обеспечения местной анестезии и вазоконстрикции в носовых путях используйте смесь следующего состава: 10 мг фенилэфрина в 10 мл 2% геля лидокаина.

c. Введите тампон на стержне в выбранную ноздрю и дождитесь наступления местной анестезии.

d. Осторожно последовательно вводите тампоны на стержне глубже в ноздрю, пока три тампона не будут находиться одновременно на уровне задней стенки носа, не причиняя значительных неудобств больному. e. После использования данной методики тампонирования обычно удается провести через полость носа 7.5 мм воздуховод. f. При невозможности использования тампонов, лидокаин-фенилэфриновая смесь может быть введена шприцем непосредственно в полость носа.

a. Ватные тампоны на стержне.

b. Носовые воздуховоды разных калибров (обычно от 6.0 до 8.0 мм)

c. 2% гель лидокаина. d. Фенилэфрин. e. Электроотсос. 5. Положение: Лежа на спине, на боку, сидя.

a. Осторожно введите воздуховод в нос вогнутой стороной к твердому нёбу. b. Проводите воздуховод в нос под нижнюю раковину, параллельно нёбу.

c. Если встречается сопротивление в заднем зеве, осторожно поверните воздуховод на 60-90° и продолжайте вводить в зев; может помочь также поворот воздуховода на 90° против часовой стрелки с последующим возвращением его в исходное положение после прохода через зев.

d. Если при среднем усилии воздуховод не проходит, используйте таковой на калибр меньше.

e. Если воздуховод не продвигается, извлеките его на 2 см, пропустите через него небольшой катетер для аспирации, затем попытайтесь ввести воздуховод, используя катетер в качестве проводника.

f. Если и это не приводит к успеху, повторно обработайте полость носа или попытайтесь ввести воздуховод с другой стороны после соответствующей обработки.

7. Осложнения и их устранение:

а. Носовое кровотечение • Передняя тампонада при поверхностном кровотечении — см. раздел Н. • Консультация ЛОР-врача для проведения задней тампонады.

b. Перфорация слизистой с формированием подслизистого канала • Удалите воздуховод. • Пациенту может потребоваться помощь пластического хирурга.

10.МАНИПУЛЯЦИЯ «ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ- ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ МЕШКА АМБУ»

Ссылка на основную публикацию