Адекватное лечение это адекватная терапия которая проводится в соответствии с показаниями

Как обеспечить адекватность лечения

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1998 Л.И. ДВОРЕЦКИЙ, ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ N3 ВТОРОГО ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА

Фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста (ПСВ) имеет определенные особенности и трудности. При назначении того или иного медикамента врач должен не только ориентироваться на ближайший (сиюминутный) эффект препарата, но прежде всего рассчитывать на возможность и реальность улучшения качества жизни пожилого пациента, а также на безопасность лечения.

Среди особенностей, которые необходимо учитывать при выборе тактики фармакотерапии больных ПСВ, следует прежде всего выделить возрастные функциональные изменения со стороны различных органов и систем; полиморбидность (наличие двух или более заболеваний); хроническое течение многих заболеваний с частыми обострениями; социально-экономический статус пациента.

Одной из самых главных особенностей фармакотерапии у больных ПСВ является изменение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов, что клинически может манифестироваться как недостаточными (отсутствие или малая эффективность), так и избыточными (токсические) эффектами. В основе изменений параметров фармакодинамики и фармакокинетики лежат возрастные инволкздионные нарушения, различные заболевания (часто сочетание нескольких заболеваний), а также другие факторы, в частности применение нескольких медикаментов, алиментарный фактор и другие. Особенности фармакодинамики медикаментов заключаются в различной чувствительности к одному и тому же препарату больных ПСВ и лиц более молодого возраста, Считается, что в основе возрастных различий фармакодинамических эффектов лежит нарушение чувствительности соответствующих рецепторов. Специально проведенные исследования выявили более выраженный седативный эффект бензодиазепиновых препаратов у больных ПСВ по сравнению с более молодыми при применении аналогичных доз, причем различия в показателях фармакокинетики не обнаружено. Чувствительность больных ПСВ к непосредственному эффекту верапамила на атриовентрикулярную проводимость меньше, а влияние того же препарата на показатели гемодинамики (ЧСС, АД) у данной категории пациентов более выражено по сравнению с молодыми. Имеются данные о снижении чувствительности больных ПСВ к действию блокаторов бета-адренергических рецепторов и бета2-агонистов, что обусловлено доказанным снижением количества бета-рецепторов и их афинности с возрастом. В то же время количество и аффинность альфа-адренергических и холинергических рецепторов практически не изменяется.

Это необходимо учитывать в клинической практике при проведении фармакотерпии в позднем возрасте, в частности у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Возможно, что именно неодинаковая рецепторная чувствительность лежит в основе большей эффективности антихол инергических препаратов, например атровента, по срапнению с бета2-агонистами у пожилых больных хроническим обструктивным бронхитом.

Нарушения фармакокинетики лекарственных препаратов у больных ПСВ заключаются в изменении их всасывания, распределения, метаболизма и элиминации.

Нарушения всасывания медикаментов в пожилом и старческом возрасте встречаются относительно редко, хотя такие факторы, как снижение кислотности желудочного сока, замедление эвакуаторной способности желудка, снижение кровотока в кишечнике могут замедлять достижение максимальной концентрации препарата в крови. Аналогичный эффект возможен после гастрэктомии, при наличии синдрома недостаточности всасывания, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Распределение медикаментозных препаратов у больных ПСВ может нарушаться вследствие возрастных изменений, среди которых наибольшее значение имеют снижение сердечного выброса; уменьшение общего содержания воды; уменьшение мышечной массы; увеличение жировой ткани; снижение концентрации сывороточного альбумина.

Известно, что после 25 лет величина сердечного выброса уменьшается приблизительно на 1% ежегодно и к 65 годам снижается на 30-40%. Это ведет к нарушению перфузий органов и тканей и увеличению времени распределения лекарственных препаратов. С возрастом происходит относительное уменьшение общего содержания воды и увеличение массы жировой ткани (до 48% от общей массы тела). Эти изменения приводят к уменьшению объема распределения (а следовательно, к увеличению концентрации) водорастворимых медикаментов (этанол, дигоксин, циметидин) и увеличению объема распределения жирорастворимых препаратов (бензодиазепины, лидокаин). При этом возрастает период полужизни указанных препаратов и увеличивается продолжительность их действия. Снижение концентрации альбумина в крови с возрастом (приблизительно на 10-20% к 80 годам) ведет к нарушению связывания медикамента с белком и увеличению несвязанной фракции препарата, например, салицилатов, напроксена, ацетазоламида. Так, несвязанная с белком фракция напроксена у больных ПСВ в 2 раза больше, чем у молодых. Это может касаться и салицилатов, а также других нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих кислотную основу и нередко вызывающих эрозивные поражения желудка в пожилом и старческом возрасте. В связи с этим, по-видимому, оправдано назначение меньших доз противовоспалительных препаратов больным ПСВ.

Способность активно метаболизировать лекарственные препараты у пожилых людей снижена по сравнению с более молодыми. Этот феномен может быть обусловлен уменьшением с возрастом массы печени как в абсолютной величине, так и по отношению к общей массе тела пожилого. Кроме того, определенное влияние на снижение метаболизма лекарств может оказывать уменьшение печеночного кровотока вследствие снижения с возрастом сердечного выброса. Снижение кровотока в печени с возрастом, а также при наличии сердечной недостаточности может приводить к повышению концентрации в крови быстрозахватывающихся медикаментов (лидокаин), в связи с чем у больных ПСВ чаще, чем у молодых наблюдаются побочные эффекты от лидокаина (спутанность сознания, парестезии, угнетение дыхания, гипотония). Из-за возрастных нарушений способности печени к метаболизму изменяется метаболизм многих антидепрессантов, в частности четвертичных аминов (амитриптилин, имипрамин). При назначении этих препаратов в ПСВ чаще развиваются ортостатическая гипотония, задержка мочи, седация, в связи с чем начальные дозы должны быть меньше, а препараты желательно назначать в условиях, близких к постельному режиму.

Нарушения элиминации медикаментов обусловлены функциональными и морфологическими нарушениями почек с возрастом. Так, к 80 годам функциональная способность почек может уменьшаться приблизительно наполовину. С возрастом происходит также снижение почечного кровотока, уменьшается число функционирующих клубочков и размеры почек. С учетом указанных возрастных особенностей необходима осторожность при назначении больным ПСВ медикаментов, обладающих нефротоксическим действием и элиминирующихся преимущественно почками в неизмененном виде (аминогликозиды, дигоксин, прокаинамид, литий, циметидин). Следует иметь в виду, что в связи с уменьшением с возрастом мышечной массы показатели креатинина не всегда отражают истинную функциональную способность почек. Более адекватным показателем функции почек в ПСВ может быть клиренс креатинина, который предлагается рассчитывать по формуле: (140 – возраст) х вес

Клиренс креатинина = [(140 – возраст) х вес] / [72 – креатинин сыворотки в мкмоль/л]

Столь характерная для больных ПСВ полиморбидность с наличием нескольких заболеваний определяет также особенности фармакотерапин этого возрастного контингента. Так, например, имеющаяся у одного и того же пациента ишемическая болезнь сердца с признаками сердечной недостаточности, патология кишечника с синдромом мальабсорбции, хронический пиелонефрит с развитием почечной недостаточности могут оказывать влияние на всасывание, распределение, метаболизм и элиминацию назначаемых лекарственных препаратов. Патология печени наряду с нередко возникающим в ПСВ алиментарным дефицитом,(нарушение всасывания, алкоголизм, депрессии, сопровождающиеся анорексией и др.) приводят к гипопротеинемии и нарушению связывания медикамента с белком.

Наличие у больных ПСВ множественной патологии является основанием для назначения двух или более лекарственных препаратов (вынужденная полипрагмозия). Следует также иметь в виду, что такие больные принимают дополнительно различные медикаменты по собственной инициативе или по совету окружающих. Наиболее часто в гериатрической практике используются различные препараты, обладающие гипотензивным действием (диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, симпатолитики), сердечные гликозиды, бронхоцилататоры (теофиллины, бета2-агонисты), нестероидные противовоспалительные препараты, психотропные (антидепрессанты, седативные), сахароснижающие средства. И хотя этот перечень не исчерпывает всех использующихся в гериатрии лекарств, врач должен знать фармакодинамику и фармакокинегику наиболее часто применяемых в пожилом и старческом возрасте медикаментов, активность которых при одновременном их назначении может как уменьшаться, так и усиливаться. Так, например, при сочетанном применении салицилаты или другие нестероидные противовоспалительные препараты могут усиливать антикоагулянтную активность антивитаминов К и гипогликемический эффект пероральных сахароснижающих препаратов. При одновременном назначении теофиллина с ан гибиотиками макролидной группы, антагонистами кальция, ингибиторами синтеза мочевой кислоты нарушается метаболизм теофиллина в печени, что ведет к повышению его концентрации в крови и усиливает риск токсичности. Нередко в силу полиморбидности больным ПСВ приходится назначать различные группы лекарственных препаратов с однонаправленным фармакодинамическим эффектом. Известно, что такие препараты, как трициклические антидепрессанты, препараты белладонны, противопаркинсонические, антпгистаминные и некоторые антиаритмические средства (дизопирамид) обладают антихолинергическим действием. Поскольку оптимальное функционирование различных систем в ПСВ обусловлено холинергическими механизмами, то при назначении указанных препаратов, особенно при их сочетанном применении, риск избыточных (побочных) эффектов гораздо выше. При этом клинические симптомы могут быть самыми разнообразными как по своим проявлениям (тахикардия, сухость по рту, запоры), так и по тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушения координации с падениями). Неправильная трактовка указанных симптомов и недоучет возможной их связи с приемом антихолиноргических препаратов могут быть источником диагностических ошибок, а следовательно, приводить к неадекватной терапии и запоздалой отмене “подозреваемого” препарата. В ряде случаев развитие избыточного фармакодинамического эффекта представляет для больных более серьезные проблемы, чем то (или те) заболевание, по поводу которого был назначен препарат. Так, например, приблизительно у половины больных ПСВ на фоне лечения нейролептиками (фенотиазин, терален, торекан), метоклопрамидом, допегитом, циннаризином развивается лекарственный паркинсонизм, нарушающий качество жизни стариков в большей степени. Хроническое течение многих заболеваний у больных ПСВ требует длительной, практически постоянной фармакотерапии. Это относится в первую очередь к артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, хроническим обструктивным заболеваниям легких, сахарному диабету, заболеваниям опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, остеопороз), депрессивным состояниям. Длительный прием соответствующих лекарственных препаратов представляет серьезную клиническую проблему не только с точки зрения выбора (или комбинации) оптимального препарата, его дозировки, но и обеспечения безопасности. Поскольку при длительной фармакотерапии риск лекарственных осложнений выше, необходимо тщательное наблюдение за больными, внимательная оценка даже малейших изменений их состояния с целью раннего выявления осложнений, особенно потенциально опасных. Так, при длительном использовании нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматоидным артритом, остеоартрозом существует риск развития гиперкалиемии, почечной недостаточности и фатальных желудочных кровотечений. Длительное лечение артериальной гипертонии и сердечной недостаточности может приводить к возникновению водно-электролитных нарушений (гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагнеземия), к которым больные ПСВ особенно чувствительны.

При выборе лекарственного препарата для пожилого человека врачу неизбежно приходится учитывать его финансовые возможности, от чего зависят не только реальность приобретения, но и дальнейшие перспективы применения назначенного препарата.

Экономический статус пожилого определяет, кроме того, качество и полноценность, например, питания, оказывающего влияние на фармакокинетику препарата. С экономических позиций можно привести в качестве иллюстрации тактику выбора гипотензивного препарата у пожилых больных артериальной гипертонией. Стремление с самого начала назначать пациенту с часто встречающейся в этом возрасте склеротической (ишемической) гипертонией дорогостоящие ингибиторы АПФ или антагонисты кальция, отнюдь не гарантирующие ожидаемого эффекта, по-видимому, не всегда оправдано. Относительно высокая стоимость этих препаратов не всегда позволяет обеспечить регулярный их прием. В качестве первоначального гипотензивного препарата у больных ПСВ могут быть использованы более дешевые тиазидовые диуретики, назначаемые в малых дозах (12,5-25 мг гипотиазида), не вызывающих, как правило, метаболических нарушений (дислипидемия, гипокалиемия). Конечно, эти препараты не всегда оказывают гипотензивное действие, но при отсутствии эффекта возможна их комбинация с другими препаратами, например, с теми же ингибиторами АПФ, что позволяет использовать меньшие дозы последних, а, следовательно, и удешевить лечение. В то же время не следует, по-видимому, отказываться во всех случаях от экономически более доступного для больных ПСВ клофелина. Есть категория пациентов, которым удается контролировать свое артериальное давление с помощью приема клофелина по 3-4 раза в день. При этом, если отсутствует выраженная сухость во рту и не развивается сонливость, а имеющиеся домашние запасы препарата исключают внезапное прекращение лечения, то такая тактика у больных ПСВ может считаться оправданной. Одной из существенных предпосылок рациональной фармакотерапии в гериатрической практике является достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом относительно необходимости назначенного препарата, выполнения режима лечения (время приема, дозировка, длительность и т.д.). Степень адекватности выполнения врачебных назначений обозначается как “комплайенс” (от англ. compliance – согласие). Существуют различные факторы, влияющие на комплайенс больных ПСВ при фармакотерапии. Так, комплайенс нарушается по мере увеличения количества назначаемых медикаментов, частоты их ежедневного приема, длительности лечения, а также в тех случаях, когда прием лекарственных препаратов требует изменения столь важных в этом возрасте жизненных стереотипов (строгая привязанность к приему пищи в непривычное время, слишком ранний или слишком поздний прием и течение дня). По некоторым данным, комплайенс зависит от типа назначаемого медикамента. Если речь идет о сердечно-сосудистых и противодиабетических препаратах, правильность выполнения назначений составляет 80-90%, в то время как при лечении антибиотиками, анальгетиками, седативными средствами – снижается до 50%. Оказывается, что даже способ упаковки медикамента может влиять на комплайенс, поскольку около трети больных ПСВ испытывают затруднения в открытии упаковок лекарств со специальными приспособлениями, призванными сделать их недоступными для детей. Негативными факторами при выполнения врачебных назначений являются неудобные или затруднительные для больных способы введения препаратов (ингаляционный, ректальный), тяжесть заболевания (гипоксия, интоксикация), социальная изоляция больного, высокая стоимость лекарства.

Читайте также:  Какие бактерийные препараты детям назначаются и что это такое

Таким образом, рациональная фармакотерапия у больных пожилого и старшего возраста требует от курирующего врача взвешенного подхода к назначению лекарственного препарата и, прежде всего, ответа на вопрос, необходим ли данный препарат данному больному в данное время. Врач должен руководствоваться простыми рекомендациями, которые, несмотря на свою очевидность, не всегда соблюдаются (в силу как объективных, так и субъективных причин) перед намачением медикаментозной терапии. Эти рекомендации могут быть сведены к следующим:

– правильная трактовка имеющегося симптома или синдрома, по поводу которого предполагается назначение фармако-терапии;
– определение и уточнение показаний для назначения медикамента;
– определение и уточнение факторов риска развития побочных эффектов;
– использование меньших начальных доз медикаментов и изменение дозировки в зависимости от реакции больного;
– максимальное упрощение режима фармакотерапии (меньшее число препаратов и количеств приема, удобство идентификации и доступа к препарату и т.д.);
– обеспечение четких устных и письменных инструкций больным и их родственникам о режиме приема препаратов и возможных побочных эффектах;
– обеспечение тщательного контроля за проведением фармакотерапии со стороны врача, среднего медицинского персонала, самого пациенте и его родственников;
– постоянная “ревизия” объема фармакотерапии с целью, по возможности, сокращения количества принимаемых медикаментов.

Адекватное лечение это адекватная терапия которая проводится в соответствии с показаниями

Основанием для поисков эффективной комбинации противопаркинсонических средств могут быть следующие причины: 1) недостаточная эффективность начальной монотерапии — усугубление симптомов паркинсонизма при прогрессировании заболевания; 2) появление побочного эффекта при применении терапевтических доз препарата, используемого в качестве монотерапии. В первом случае при недостаточной эффективности начальной монотерапии препарат первого этапа обычно не отменяют, а добавляют к нему одно из других ППС с соблюдением указанных подходов к выбору индивидуальной оптимальной дозы.

Во втором случае тактика определяется выраженностью побочного эффекта.
Если, например, он проявляется рвотой и не купируется уменьшением дозы, то препарат отменяют. При умеренно выраженном побочном эффекте сначала добавляют другой препарат, чтобы не утратить эффективность терапии, потом снижают дозу или отменяют препарат, ответственный за побочный эффект.

Традиционный подход к назначению комбинированного лечения предусматривает последовательное добавление к холинолитикам сначала амантадина, а при недостаточной эффективности или истощении эффекта этой комбинации препаратов — добавление препаратов леводопы, а затем их замену на препараты леводопы пролонгированного действия. Ингибиторы МАО типа В, ингибиторы КОМТ и агонисты ДА-рецепторов традиционно используются для фармакологической коррекции осложнений длительной левадопотерапии (дискинезии и моторных флуктуации).

Но в последние годы ингибиторы МАО-В и агонисты ДА-рецепторов применяют и для начальной монотерапии. При назначении комбинированного лечения следует предусмотреть возможность уменьшения дозы одного или двух препаратов, составляющих такую комбинацию.

Индивидуальная дневная программа комбинированного приема противопаркинсонических средств предусматривает три возможных варианта: 1) каждое из ППС, входящих в программу комбинированного лечения, назначается в одной и той же дозе на каждый прием в течение дня (обычно 3—4 раза); 2) число приемов каждого из ППС в течение дня одинаково, но разовая доза каждого из них может быть различной; 3) число приемов каждого из ППС, величина разовой дозы и комбинация ППС при утреннем, дневном и вечернем приеме могут быть различны.

Адекватная и неадекватная терапия.

Мы определяем адекватную терапию как лечение, которое проводится с оптимальной дозой и оптимальной кратностью приема лекарств или с приемом вынужденной эффективной дозы. Неадекватную терапию мы определили как лечение с неоправданно поздними сроками начала, назначение ППС с заниженной или завышенной дозой или кратностью приема; с перерывами в приеме ППС; с несвоевременным назначением (ранним или поздним) комбинированной терапии, а также фармакотерапию с неоправданно быстрым темпом наращивания разовой и суточной дозы препарата леводопы.

В наблюдаемом нами контингенте наиболее частыми вариантами неадекватного лечения были: завышение дозы ППС, не соответствующее тяжести паркинсонизма и компенсаторным возможностям больного — 50%, перерывы в приеме ППС (особенно препарата леводопы) — 32%, быстрый темп наращивания дозы ППС — 20%.

Разные варианты неадекватной терапии, а тем более их сочетание, снижали эффективность длительного лечения, стабильность его результатов, что отрицательно сказывалось на состоянии адаптации пациентов, продолжающих трудовую деятельность.

Перерывы в приеме лекарств, «выходные дни», «лекарственные каникулы». Фундаментальной предпосылкой концепции полезности перерывов фармакотерапии является предположение о том, что при непрерывном насыщении организма лекарствами чувствительность взаимодействующих с ними рецепторов снижается, а следовательно, снижается и эффективность лекарственных средств. Полагают, что перерывы в приеме препаратов «дают отдых» рецепторам, а после «отдыха» восстанавливается их чувствительность к лекарствам и, как следствие, повышается эффективность лечения.

Рекомендуемые короткие перерывы, приуроченные к субботе и воскресенью у больных, продолжающих работу, получили название «выходных дней»; более продолжительные перерывы (их продолжительность авторами четко не определяется) — «лекарственных каникул». В реальной жизни причины перерыва в приеме лекарств могут быть различны. По данным нашего анализа, перерывы в приеме препаратов леводопы и других ППС чаще всего связаны со сложностями медикаментозного обеспечения, отсутствием непрерывного диспансерного наблюдения и четкого представления больных (и, к сожалению, врачей) о необходимости непрерывного приема ППС.

На основании нашего опыта можно утверждать, что «выходные дни» не повышают эффективность фармакотерапии. Этот прием оправдан только в одном случае — если у работающего больного возникают побочные эффекты, а программа их коррекции (снижение дозы препарата, замена его другим, изменение состава комбинированной терапии) оказывается неэффективной. При этом в «выходные дни» более целесообразно не полностью отменять лечение, а снижать дозу препаратов на 25—30%.

Что же касается применяемых некоторыми авторами «лекарственных каникул» (перерывов в приеме лекарств более 3 дней), то они, по нашим наблюдениям, не дают желаемого эффекта, а у больных со II и III степенью тяжести вызывают стойкое ухудшение состояния. Восстановить исходное состояние иногда не удается даже при возвращении к прежней схеме приема ППС.

Первичная цилиарная дискинезия у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Назальный полипоз. Двусторонний хронический экссудативный средний отит. Гипертрофия аденоидов 2-3 степени. Двусторонняя кондуктивная тугоухость 1 степени

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Для подтверждения диагноза рекомендовано сочетание исследования паттерна и частоты биения ресничек с электронной микроскопией у пациентов с поражением верхних и нижних дыхательных путей в состоянии ремиссии не менее 4-6 недель.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на типичные клинические проявления ПЦД: для этих больных характерны торпидные к терапии риниты практически с рождения, инфекции нижних дыхательных путей, сопровождающиеся хроническим кашлем, нередко уже в неонатальном периоде или рецидивирующие бронхиты в раннем возрасте. Кроме того, у многих больных отмечаются рецидивирующие экссудативные отиты со снижением слуха. Сочетание хронического (рецидивирующего) синусита с хроническим (рецидивирующим) бронхитом является основанием для углубленного обследования ребенка. В семейном анамнезе иногда удается обнаружить случаи мужского бесплодия, хронических бронхитов или синуситов, аномальное расположение внутренних органов, нередки случаи ПЦД у сибсов.

При выраженной тяжести течения могут отмечаться косвенные признаки хронической гипоксии: деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол».

Комментарий: исследование проводят для идентификации микробных патогенов и определения их чувствительности к антибиотикам [3].

• Рекомендуется мониторирование состояния слуховой функции c помощью аудиологических тестов [3].

Дифференциальный диагноз

Лечение

Основными целями терапии является максимально возможное предупреждение прогрессирования и/или развития бронхоэктазов и восстановление / сохранение нормальной легочной функции, а также носового дыхания и слуха.

• Рекомендовано использование различных методик, способствующих очистке дыхательных путей. Кинезитерапия является основным лечебно-реабилитационным мероприятием для детей с ПЦД [1,3,4,5].

Комментарий: эффективность ингаляторного применения дорназы альфа ж,7н до настоящего времени не доказана, а ацетилцистеина – низка [1,3]. Есть данные об эффективности ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида [3].

Комментарии: Диета должна обеспечивать адекватное количество энергетических и питательных компонентов.

Прогноз

Профилактика

Вакцинация у пациентов с ПЦД проводится в соответствии с Национальным календарем прививок. Рекомендуется также активная иммунизация против пневмококка и гемофильной инфекции, а также ежегодная вакцинация от гриппа.

Адекватное лечение это адекватная терапия которая проводится в соответствии с показаниями

Такие затяжные депрессии, обозначаемые в психологически ориентированных публикациях понятием “патологические реакции горя” (ПРГ), нетолько ухудшают качество жизни, но повышают суицидальный риск, снижают порог подверженности к рекуррентным аффективным расстройствам, способствуют развитиюкоморбидной патологии (тревожных, патохарактерологических нарушений, зависимости от психоактивных веществ).

Полученные данные позволили современным исследователям прийти к выводу о том, что затяжные психогенные депрессии, протекающие с картиной ПРГ,в отличие от психологически выводимого феномена “нормальной работы горя”, не могут расцениваться как “приемлемый процесс” и должны составить предмет особоговнимания клиницистов.

Однако психологическая понятность трагической жизненной ситуации в сознании пациентов (и даже, к сожалению, в суждении некоторыхспециалистов) нередко смещает реальное представление о депрессивной реакции, как о психическом расстройстве к ее пониманию исключительно в контекстеестественного, неизбежного и необратимого, а тем самым – не нуждающегося в лечении следствия понесенной утраты.

Между тем при отсутствии адекватной терапии психогенная депрессия с чертами ПРГ не только не редуцируется, но приобретает хроническоетечение. При этом психическая травма становится дезадаптирующим “фокусом”, определяющим на протяжении длительного времени нарушения поведения, социальногофункционирования и всего строя жизни пациентов. Соответственно своевременность адекватных терапевтических мероприятий в подобных случаях – фактор,приобретающий ключевое значение.

Как об этом свидетельствует согласующийся с данными литературы клинический опыт, накопленный в отделе по изучению пограничнойпсихической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, в широком комплексе лечебных воздействий (биологических, психотерапевтических,социально-реабилитационных), применяемых при затяжных психогенных депрессиях, протекающих в форме ПРГ, основной составляющей является фармакотерапия с преимущественнымиспользованием антидепрессантов.

Эта позиция базируется на пересмотре традиционного представления о психотерапии как единственном эффективном методе лечения такихсостояний2.По мере накопления результатов специальных сравнительных исследований, в которых приводятся статистически аргументированные доказательства, стало очевидным,что психотерапевтические воздействия в комбинации с плацебо (т.е. соответствующая монотерапия) позволяют добиться положительного эффекта лишь у29% больных ПРГ [Reynolds Ch.F. с соавт., 1999]. В то же время эффективность лечения антидепрессантами по меньшей мере вдвое выше и может превосходить 70%.

Подходы к выбору терапевтической тактики осуществляются в согласии с концепцией психогений, последовательно развиваемой в серии работА.Б. Смулевича, посвященных проблеме вклада личностных расстройств в психогенное реагирование на стресс (см., в частности, публикацию в “Журналеневрологии и психиатрии им. С.С. Корсакова”, № 6, 2000, а также статью в этом номере).

Рисунок. Алгоритм психофармакотерапии психогенных депрессий с картиной ПРГ

Психофармакотерапия затяжных депрессий с картиной ПРГосуществляется с учетом общих принципов лечения аффективных расстройств: объем и мощность лекарственного воздействия согласуются с тяжестью состояния.Соответственно при лечении глубоких депрессий показано использование высокой активности психотропных средств широкого спектра, тогда как легкиегипотимические расстройства требуют назначения препаратов, обладающих дифференцированным воздействием на психопатологические проявления (узкий спектрпсихотропной активности). Однако эти положения приложимы к обсуждаемым состояниям лишь отчасти, о чем свидетельствует уже тот хорошо известный факт,что, несмотря на доминирование в картине депрессивных реакций с чертами ПРГ гипотимических проявлений, набор применяемых при лечении препаратов, какправило, не ограничивается антидепрессантами.

Потребность в проведении комплексной терапии, как это следуетиз результатов ряда исследований, соотносится с особой характеристикой психогенных депрессий – их клинические проявления зависят от структурыкоморбидных соотношений аффективных расстройств с личностными. В случаях формирования затяжных депрессий с картиной ПРГ (это будет показано ниже) речьидет об обязательном соучастии в структуре и динамике депрессивной реакции расстройств личности (РЛ) или даже расстройствэндогенно-процессуальной природы3.

Конечной целью лечения становится возможно более своевременное воздействие не только на патологически измененный аффект, но и напатохарактерологические проявления.

Исходно выбор методики психофармакотерапии зависит отпринадлежности клинических проявлений психогении к одному из следующих уровней личностного реагирования на стресс, отражающих этапы динамики расстройства:

Читайте также:  Дендрит это какая клетка организма: строение и функции дендрита и аксоны

1 – уровень “глубинной личности” с полиморфными недифференцированными аффективными расстройствами (острый период);

2 – конституциональный характерологический/патохарактерологический уровень с дифференциацией и видоизменением аффективных расстройств позакономерностям посттравматической коморбидности (подострый период, период стабилизации).

При расстройствах первого уровня, как это представлено на рисунке, показана неотложная интенсивная психофармакотерапия, которую втяжелых случаях целесообразно проводить в условиях стационара. Лечебная тактика определяется особенностями клинической картины аффективно-шоковых реакций срезкими (по типу раптоидных “критических истерических состояний”) сменами аффекта (от растерянности, тревоги с чувством неприемлемости постигшейкатастрофы, отчаяния с демонстрацией суицидальных намерений до экстатической “очарованности” с видениями счастливого прошлого) и диссоциативнымирасстройствами (психогенно суженное сознание, фугиформное возбуждение или ступор, припадки, галлюцинации воображения).

Первоочередная задача терапии – своевременное купирование всех составляющих синдрома: аффективного дисбаланса, признаков истерическипомраченного сознания и психомоторного возбуждения. Эта задача решается с помощью парентерального (внутримышечного, внутривенного струйного иликапельного) введения транквилизаторов, назначаемых в высоких суточных дозах (30-50 мг диазепама) с момента поступления в стационар. (Следует иметь в виду,что “классические” аффективно-шоковые реакции наблюдаются далеко не всегда – состояние поначалу может соответствовать не острой реакции на стресс,а реакции адаптации, т.е. неглубокой психогенной депрессии. При этом не исключается возможность формирования затяжной депрессии с чертами ПРГ, хотянеобходимость в госпитализации непосредственно после утраты отпадает). Необходимо отметить, что стационирование не только обеспечивает возможностьинтенсивных медикаментозных воздействий, но имеет и психотерапевтический смысл. Помещение больного в обстановку лечебного учреждения хотя бы отчастипереключает внимание и смягчает тягостность травматических воспоминаний.

По мере формирования клинически очерченной депрессии, чтосвидетельствует о возможности становления затяжной психогении с картиной ПРГ, к транквилизаторам присоединяются антидепрессанты 1-го поколения в адекватныхсуточных дозах (250-300 мг трициклических антидепрессантов – ТЦА). Последние при необходимости также применяются парентерально, в том числе внутривеннокапельно. В комплексной терапии антидепрессивные свойства ТЦА могут усиливаться путем присоединения средних и высоких (3-6 мг) суточных доз альпразолама(ксанакса) – производного триазолбензодиазепина, трициклическая структура которого не относится прямо к антидепрессантам, но радикально отличает этоттранквилизатор от других бензодиазепиновых производных. При выявлении признаков поведенческой токсичности, характерных для бензодиазепинов, целесообразноприменение небензодиазепиновых транквилизаторов (гидроксизин-атаракс – 50-100 мг/сут, буспар-буспирон – 20-30 мг/сут). Реже (при преобладании психогенныхобманов восприятия или явлений возбуждения) назначаются нейролептики широкого спектра действия в невысоких дозах (аминазин – 100-150 мг/сут, галоперидол -5-10 мг/сут, азалептин-лепонекс – 50-100 мг/сут). Такая тактика в значительной части случаев позволяет добиться полной редукции психогенных расстройств.

В той части случаев, когда желаемого терапевтического эффекта достичь не удается, т.е. когда регистрируется переход к второму уровнюпсихогенного реагирования с формированием подострых аффективных расстройств, вопросы построения оптимальных лечебных программ приобретают особую значимость.

Необходимо сразу же подчеркнуть, что при расстройствах второго уровня проведение адекватной терапии требует не толькодифференцированного использования медикаментозных средств с учетом спектра их психотропной активности, но и выбора различных методик, в которые эти средства(антидепрессанты и препараты других классов), а также иные биологические воздействия включаются в весьма различных соотношениях. Обоснованием такойстратегии является ее соответствие клинической реальности – методика терапии согласуется с характером коморбидных связей между психопатологическимиобразованиями и РЛ, которые определяют особенности наблюдаемых проявлений психогении. Дифференциация подходов к выбору той или иной методики проводитсяна основе типологии затяжных психогенных депрессий с картиной ПРГ, подразделяемых, по А.Б. Смулевичу (2000), на два варианта.

Первый вариант – затяжные психогенные депрессии по типу характерологической дистимии. По мере снижения остротысостояния выявляются отчетливые признаки посттравматического развития личности. В результате взаимодействия аффективных расстройств с личностными паттернами помеханизму амальгамирования (букв. слияние) происходит постепенная трансформация аффективных расстройств в патохарактерологические. Стойко сниженное настроениеприобретает характер мрачного “основного тона”, неотделимого от пессимистического мировоззрения жертвы несчастной судьбы. Кататимно заряженныеовладевающие представления острого периода преобразуются в стойкие сверхценные образования с идеализацией и приукрашиванием прижизненных достоинств объектаутраты и возводимой в культ деятельностью по увековечению его памяти (одержимость скорбью), реже – с борьбой (вплоть до сутяжничества и дажепараноических тенденций) за “справедливое наказание” виновников несчастья (нередко мнимых).

Лечение при этом варианте коморбидных соотношений преследует две цели: оно направлено на по возможности более полное устранение депрессивнойсимптоматики с минимизацией риска обострений в виде “двойной депрессии” и одновременно – на компенсацию патохарактерологическихпроявлений – снижение “эмоционального заряда” сверхценных образований и связанного с ними аномального поведения. Объем лекарственного воздействия приэтом варианте коморбидных соотношений достаточно ограничен в связи с неглубоким уровнем собственно аффективных расстройств. В то же время, несмотря настертость дистимических феноменов, неотделимых от РЛ, их отличает присущая резидуальным состояниям патологическая стойкость. Ожидать от применениялекарств быстрого успеха, который проявился бы полной редукцией симптоматики, в этих случаях не приходится; нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию.Следует учитывать, что регресс психопатологических образований происходит очень медленно, а их исчезновение возможно спустя много лет. Отсюда вытекаетнеобходимость длительного лечения с назначением антидепрессантов новых поколений (атипичные ТЦА – селективные стимуляторы обратного захвата серотонина- ССОЗС – тианептин-коаксил в дозах 25-37,5 мг/сут; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) бициклические – циталопрам-ципрамил 20-40 мг/сут,пароксетин-паксил 20-40 мг/сут, сертралин-золофт 50-100 мг/сут; моноциклические СИОЗС – флуоксетин-прозак 20-40 мг/сут, флувоксамин-феварин 20-40 мг/сут;селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН – милнаципран-иксел 50-100 мг/сут и др.).

Не менее важной предпосылкой успеха терапии является использование современных атипичных нейролептиков (рисперидон-рисполепт 2-4мг/сут, оланзапин-зипрекса 5-15 мг/сут, флупентиксол-флюанксол 1-3 мг/сут, сульпирид-эглонил 200-400 мг/сут). Предпочтительность такого выбора вполнеобоснованна, поскольку психотропные средства последних поколений наряду с основным эффектом обладают высоким индексом безопасности и переносимости,удобны в применении, не требуют тщательной титрации дозы.

В условиях обратного развития гипотимии показан переход кмонотерапии атипичными нейролептиками в дозах, достаточных для коррекции патохарактерологических расстройств.

Такая методика способствует нивелировке признаков экзацербации в структуре патологически измененного аффекта (дисфорическиевспышки, “годовщинные реакции”) и постепенной дезактуализации сутяжных и паранойяльных тенденций.

Особое значение в условиях продолжительного лечения, в котором больные зачастую не видят необходимости, имеют информационныестратегии, позволяющие создать необходимый и эффективный лечебный альянс врача с пациентом, добиться его заинтересованного участия в процессе терапии, чтоминимизирует нарушения предписанных рекомендаций. Такому взаимодействию, согласно концепции полноты соблюдения режима терапии (комплайенс), немалоспособствует расширение знаний медицинского персонала всех звеньев, освещение современного состояния проблемы

Второй вариант – затяжные ПРГ по типу эндогеноморфной депрессии. Аффективные расстройства, взаимодействующие спатохарактерологическими образованиями по механизму интеграции (букв. объединение), выявляют черты конституциональной реактивной лабильности(“динамику подверженности”). В отличие от проявлений характерологической дистимии (1 вариант), при которой каждая из составляющих (гипотимия, РЛ) вкартине депрессии утрачивает самостоятельность, при этом варианте их связь выражается генерализацией образующих депрессивный синдром элементов иутяжелением клинической картины. Доминируют витальные расстройства (инсомния, анорексия, суточный ритм), усиливаются идеи самообвинения, формируются истинныесуицидальные мысли. Такое усугубление депрессии может достичь уровня ассоциированного с РЛ квазипсихоза (признаки диссоциативного отчуждения и/или сенситивнойпаранойи и/или базисной тревоги со страхом новой утраты, переносимым на замещающий объект).

Клинически обоснованный объем необходимой лечебной помощи в соответствии с характером и выраженностью психопатологических проявленийвключает активные комплексные воздействия, обеспечивающие снижение уровня генерализации расстройства и тем самым – терапевтический эффект.

Лечение начинается с использования антидепрессантов новых поколений; при отсутствии эффекта назначаются антидепрессанты широкого спектрадействия, обладающие универсальной психотропной активностью (ТЦА – имипрамин-мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин-анафранил 250-300 мг/сут вкомбинации с высокопотенциальными транквилизаторами бензодиазепинового ряда и реже – традиционными нейролептиками бутирофенового и/или пиперазинового ряда -галоперидол 10-20 мг/сут, трифлуоперазин-стелазин 10-15 мг/сут).

При выявлении признаков утяжеления состояния или резистентностииспользуются стратегии внутривенного капельного введения психотропных средств.

При отсутствии положительного ответа на психофармакотерапиюцелесообразно проведение курсовой электросудорожной терапии. Основным показанием к назначению ЭСТ является степень выраженности аффективнойсоставляющей ПРГ, когда проявления гипотимии сближаются с картиной тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (психомоторнаязаторможенность или ажитация, сознание никчемности, виновности, высокий суицидальный риск, расстройства сна и аппетита) или с психотическими симптомами(бредовые идеи греховности, признаки сенситивной паранойи). Понятно, что проведение внутривенных инфузий психотропных средств, а также шоковых методоввозможно лишь в условиях специализированного стационара.

1Этим термином (англ. distress – горе, страдание, сильное недомогание, истощение) обозначаетсястресс (“стресс стресса” в отечественной литературе), оказывающий негативное, дезорганизующеевоздействие на организм, деятельность и поведение; итогомтакого влияния могут являться психопатологические нарушения.

2В современных сбалансированных стратегиях с исключением альтернативных подходов,противопоставляющих фармако- и психотерапию, последняя остается важной частью лечебного процесса. Предполагается содружество психиатров и психотерапевтов,обеспечивающее возможность активного использования целенаправленных психотерапевтических воздействий (рациональная, когнитивно-поведенческая,суггестивная, семейная психотерапия, тактика “терапевтической кризисной интервенции” – интенсивное индивидуальное психокоррекционноевмешательство, способствующее предотвращению суицидальных намерений). Лечение дифференцируется в зависимости от этапа развития расстройства (см. статью А.В.Андрющенко в этом номере). Если в остром периоде психогенной реакции необходима психотерапия в форме адекватной поддержки, то в последующем лечебные техникивключают все более тонкую проработку травматического опыта, направленную на редукцию психогенного комплекса, реалистическую, дистанцированную переоценкубольным понесенной утраты взамен ее патологического отрицания, выстраивание адекватных взаимоотношений с окружением и моделирование адаптивного поведения вцелом.

3 Этот аспект проблемы, требующий освещения вопросов психогенной провокации аффективныхзаболеваний (“депрессивная болезнь” современных французских авторов) и/или “истинных психогений” при шизофрении, выходит за рамкинастоящего сообщения.

Людмила КОРНЕВА: «Ключ к успеху в борьбе с респираторными заболеваниями – своевременное и адекватное лечение»

С приходом холодного сезона, который в этом году был довольно резким и неожиданным по сравнению с аномально жарким летом, в клиниках заметно увеличилось число пациентов с респираторными заболеваниями. В чем специфика этих нозологий, каковы современные принципы и методы их лечения – об этом наш сегодняшний разговор с Л.И.КОРНЕВОЙ, к.м.н., главным пульмонологом Северо-Западного округа Москвы.

– Людмила Ивановна, сегодня, по данным ВОЗ, каждый третий житель планеты болеет острыми респираторными заболеваниями. С чем, по Вашему мнению, связана высокая распространенность заболеваний дыхательных путей?
– Распространенность ОРЗ связана как с внешними, так и с внутренними факторами, влияющими на организм. Речь идет об экологических проблемах, вредных производственных факторах, отсутствии адекватной иммунопрофилактики и иммунореабилитации, а также приеме антибактериальных препаратов без должных показаний, без соблюдения адекватной дозировки и кратности их приема. Именно эти факторы приводят к появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и хронизации заболевания. Отдельного внимания заслуживает самолечение – актуальная для нашей страны проблема, поскольку рекомендации по лечению пациент может получить не только от врача, но и от сотрудников аптек. Часто приходится наблюдать, когда, услышав вопрос: «Какой антибиотик мне лучше принять?», провизор, не учитывая ни клинических проявлений, ни этиологии, ни патогенеза заболевания, на свой выбор отпускает тот или иной препарат. В итоге, все это самым негативным образом сказывается на показателях заболеваемости респираторными патологиями.

– Если исходить из Вашей практики, на какие месяцы приходится особенно сильный всплеск респираторных заболеваний?
– Обострения бронхолегочных заболеваний, в т.ч. ОРЗ, как правило, наблюдаются в период с ноября по апрель. А вот период эпидемий непредсказуем: он может начинаться в любом месяце холодного времени года. Замечу, что уже сейчас, в сентябре, мы отмечаем всплеск заболеваемости ОРЗ.

– Как Вы считаете, летний смог от торфяных пожаров мог повлиять на рост заболеваемости респираторными патологиями?
– К сожалению, да. У нас увеличилось количество пациентов, обратившихся с острой патологией со стороны верхних и нижних дыхательных путей, а также с обострением хронических заболеваний, в частности ХОБЛ и бронхиальной астмой. Кстати, при несвоевременном обращении и неадекватном лечении возможно возникновение пневмонии, а также необходимости в стационарном лечении.

– Кто чаще всего страдает респираторными заболеваниями?
– Чаще всего ОРЗ поражают трудоспособное население, а также детей, посещающих сады и школы, поскольку возрастает вероятность передачи вируса от больного человека к здоровому. Как правило, речь идет о вирусах гриппа, респираторно-синцитиальном вирусе и аденовирусе, способствующих активизации бактериальной микрофлоры.

Внутриклеточные микроорганизмы, к которым относятся хламидии, микоплазмы и легионеллы, также приводят к возникновению ОРЗ.

– Каковы симптомы респираторных заболеваний?
– Этот зависит от микроорганизма, вызвавшего патологический процесс. Основным проявлением является нарушение общего состояния: слабость, недомогание, иногда боль в мышцах либо в суставах, подъем температуры. Иногда температурная реакция не выражена, но имеется симптом, который характерен для всех респираторных заболеваний.

Это кашель – сухой или с выделением мокроты, которая поначалу бывает вязкой и с трудом отделяется.
Курильщики наиболее подвержены респираторным заболеваниям, а также в большей степени, чем некурящие люди, рискуют получить осложнения в виде пневмоний.

– Насколько важно своевременное и адекватное лечение респираторных заболеваний?
– От адекватности лечения зависит прогноз заболевания, который определяет число дней нетрудоспособности. И конечно, чем раньше больной начинает лечиться, быстрее наступит выздоровление, болезнь не примет хронический характер и удастся избежать осложнений. Особенно это важно для людей пожилого возраста, часто имеющих различные хронические заболевания.

Читайте также:  Вентрикул это что такое и как определяется местоположение вентрикулярного отдела

Однако зачастую больные респираторными заболеваниями не торопятся лечиться. Некоторые продолжают ходить на работу даже с высокой температурой, усугубляя свое состояние, а также инфицируя контактных лиц. Они начинают лечение самостоятельно, принимая жаропонижающие, народные средства, и не спешат обращаться к врачу. И только на 3-5 день, когда улучшение не наступает, обращаются за медицинской помощью. В результате такого подхода выздоровление может затянуться на месяц.

Правильно было бы, почувствовав недомогание, остаться дома и вызвать врача. Что касается курящих больных, то им следует прекратить курение, а также принимать обильное питье и пищу, обогащенную витаминами, пользоваться отдельной посудой и соблюдать рекомендации по применению назначенных препаратов. Это ускорит выздоровление и снизит инфицирование других лиц.

– Какой алгоритм лечения респираторных заболеваний Вы используете в своей практике? Какая роль в нем отводится муколитикам?
– Для лечения данной патологии используются этиотропные препараты – противовирусные, антибактериальные (при присоединении бактериальной инфекции), иммуномодуляторы. Одновременно проводится симптоматическое лечение с использованием жаропонижающих, бронхолитических ЛС, а также препаратов, влияющих на секрецию слизи.

Одним из наиболее частых симптомов, по поводу которого пациент обращается за медицинской помощью, является кашель. В результате воспаления в дыхательных путях скапливается значительно количество слизи, из-за высокой вязкости и спазма бронхов происходит нарушение ее откашливания. Для устранения данной симптоматики применяются муколитические препараты.

– А какой муколитик Вы используете чаще всего в своей практике?
– Мы назначаем разные муколитические препараты, но предпочтение отдается Лазолвану. Это оригинальный препарат амброксола, который стимулирует выработку сурфактанта (белковые соединения в легких), активирует реснитчатый эпителий и повышение концентрации антибактериальных препаратов в легочной ткани и бронхиальном секрете. Лазолван уменьшает вязкость и адгезивность слизи, повышает мукоцилиарную активность, понижает секрецию слизи.

– Обладает ли Лазолван дополнительными полезными свойствами?
– Лазолван влияет на многие звенья патогенеза респираторных заболеваний: повышает противобактериальный и противовирусный иммунитет (увеличивает концентрацию иммуноглобулинов А и G), потенцирует действие антибактериальных препаратов. Кроме того, при применении Лазолвана повышается уровень ингибиторов протеиназ, что создает дополнительный защитный барьер при внедрении микроорганизмов, тем самым сокращая сроки выздоровления.

Существенное значение имеет и свойство Лазолвана снижать in vitro выработку патологически активных веществ из базофилов, поскольку большинство пациентов, как правило, страдают аллергией.

– Насколько широка область применения препарата, в каких случаях его целесообразно назначать?
– Лазолван широко применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся кашлем. Его назначают при ОРЗ, острых бронхитах, ХОБЛ, бронхиальной астме, патологии ЛОР-органов, причем с рождения. Этот препарат с полным основанием можно назвать экспертом в лечении кашля у детей взрослых, золотым стандартом муколитической терапии с возможностью выбора удобной лекарственной формы.

– Расскажите, пожалуйста, поподробнее о формах выпуска этого препарата. В каких случаях предпочтительны те или иные формы?
– Препарат выпускается в виде таблеток, сиропа и раствора для приема внутрь и ингаляций. Таблетированные формы препарата можно рекомендовать всем пациентам. Тем пациентам, кто испытывает те или иные проблемы с приемом таблеток, – детям и некоторым взрослым (имеющим определенные физиологические особенности) – Лазолван назначается в виде сиропа. Важно отметить, что сироп Лазолвана не содержит алкоголя и сахара, поэтому он может применяться у самых маленьких детей и у людей, страдающих диабетом. Кроме того, больные сахарным диабетом могут использовать Лазолван в виде раствора для приема внутрь и ингаляций, который также не содержит сахара.

– Встречались ли Вы в своей практике со случаями, когда диабетику назначали небулайзерную терапию?
– Ингаляционная терапия показана всем больным, в т.ч. и страдающим сахарным диабетом, имеющим проблемы с дыханием или с выделением слизи, поскольку улучшение дренажной функции имеет первостепенное значение для выздоровления. Кстати, Лазолван сочетается со всеми бронхолитическими препаратами при использовании небулайзера.

– В сентябре Лазолван стал выпускаться в новой, более яркой упаковке. Как Вы считаете, повлияет ли это на лояльность пациентов?

– Действительно, сегодня Лазолван выпускается в более красочной и информативной упаковке: на смену белому фону с изображением красной и синей полосок пришел насыщенный синий с силуэтом человека. Изменение коснулось всех 4-х форм выпуска Лазолвана – взрослого и детского сиропов, таблеток и раствора для приема внутрь и ингаляций. При этом впервые на упаковке детского сиропа появилась яркая разноцветная надпись «Детский». Кроме того, к сиропу прилагается мерный стаканчик. Все это создает дополнительный комфорт для пациентов и является важным фактором для увеличения их лояльности.

Доступность адекватной опиоидной терапии в Российской Федерации

Источник: Журнал “Заместитель главного врача” № 10 2014 Автор: А.В. Палехов, главный специалист Минздрава Ставропольского края по паллиативной медицинской помощи, руководитель центра паллиативной помощи ГБУЗ СК СККОД, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач России, г. Ставрополь, Н.М. Николаева, начальник отдела нормативно-правового регулирования фармацевтической деятельности, оборота наркотических средств и психотропных веществ департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава России, г. Москва

Одним из этапов принятия мер по обеспечению населения Российской Федерации адекватной опиоидной терапией было создание при Минздраве России Рабочей группы по подготовке предложений по внесению изменений в нормативные правовые акты в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств (далее – Рабочая группа).

При этом важно, что в Рабочую группу включены не только работники Минздрава России и представители ФСКН, но и ведущие российские специалисты по лечению боли. В состав Рабочей группы входят также авторы данной статьи. На сегодняшний день членами Рабочей группы внесен целый ряд предложений, значительная часть которых уже нашла отражение в нормативных правовых актах Правительства РФ и Минздрава России, и в частности в приказе Минздрава России от 20.12.2012 №1175н «Об утверждении Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее – Приказ №1175н).

Важным отличием Приказа №1175н от предыдущих приказов, регламентировавших порядок назначения НЛС, явилась замена понятия «онкологический больной с выраженным болевым синдромом» на понятие «болевой синдром любого генеза» и, соответственно, исключение необходимости согласования назначения НЛС с врачом-онкологом.

При назначении НЛС в стационаре исключена необходимость согласования с заведующим отделением и (или) другими ответственными лицами. Следовательно, на основании Приказа № 1175н решение о назначении НЛС пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза принимается лечащим врачом самостоятельно, без дополнительных согласований.

Двукратное при необходимости увеличение количества выписываемых НЛС в одном рецепте предусмотрено не для инкурабельных онкологических больных, как ранее, а для пациентов с выраженным болевым синдромом любого генеза при оказании им паллиативной медицинской помощи (п. 15 Приказа № 1175н).

Таким образом, назначение НЛС зависит только от интенсивности боли. Принципиально новым аспектом является рассмотрение Приказом № 1175н порядка обеспечения пациента НЛС с момента выписки из стационара до постановки на учет по месту жительства.

По решению руководителя медицинской организации предусмотрено выписывание или выдача НЛС на срок до 5 дней пациенту, направляемому для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Однако для выписывания рецепта на НЛС врачом стационара необходим целый ряд дополнительных организационных мероприятий, и на сегодняшний день целесообразно использовать другие способы медикаментозного обеспечения пациента.

Первый способ – это аппликация трансдермальной терапевтической системы (ТТС) с наркотическим анальгетиком (на сегодняшний день с фентанилом) в день выписки пациента, что может дополнительно обеспечить еще двое суток анальгетической терапии. На запрос о правомерности такой тактики письмом Минздрава России от 23.01.2013 № 2198388/25-4 разъяснено, что федеральными нормативными актами не предусмотрена норма о возврате в медицинскую организацию использованных ТТС.

Кроме того, на руки пациенту могут выдаваться таблетированные формы НЛС. Письмом Минздрава России от 17.10.2013 №25-4/10/2-77191 указывается, что порядок выдачи НЛС выписывающемуся из стационара пациенту может определяться региональным органом управления здравоохранением или руководителем стационарной медицинской организации.

При формировании перечня препаратов, подлежащих выдаче, Минздравом России рекомендовано (письмо от 03.04.2014 №2028932/25-4) включение в этот перечень и ненаркотического анальгетика со смешанным механизмом действия – трамадола.

Впервые руководителю медицинской организации позволено самостоятельно устанавливать правила документального оформления назначения НЛС. Действительно, Приказом № 1175н определено, что «назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III производится по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией)».

Следует отметить, что в настоящее время практически не встречаются случаи отказа руководителя медицинской организации от согласования назначения НЛС с врачебной комиссией.

Тем не менее если при первичном назначении НЛС такое согласование вполне уместно, то при повторном назначении, зачастую представляющем собой техническую реализацию плана лечения, ранее разработанного врачебной комиссией, целесообразность согласования назначения НЛС с врачебной комиссией представляется сомнительной.

Чаще всего такое согласование представляет собой механическую роспись члена комиссии и проводится «во избежание осложнений с ФСКН», но нередко в связи с временным отсутствием члена комиссии (планерка, совещание и др.) требует значительных временных затрат.

Российскому врачебному сообществу, ориентированному на контроль оборота НЛС со стороны ФСКН России, необходимо ознакомиться с обращением председателя Государственного антинаркотического комитета, директора ФСКН В.П. Иванова в адрес руководителей органов Государственной власти субъектов РФ от 12.02.2014 №ВИ-700.

В обращении указывается на недопустимость ситуации, при которой больные не имеют доступа к жизненно необходимым им наркотическим анальгетикам.

По информации директора ФСКН, органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья не в полной мере учитывают нормы, предусмотренные федеральными нормативными актами, и одной из основных причин затруднения доступа больных к своевременной адекватной обезболивающей терапии является именно данное несоответствие.

Указывается также на необходимость скорейшей реализации федеральных нормативных правовых актов, существенно облегчающих назначение и выписывание наркотических препаратов и обеспечивающих повышение доступности наркотических анальгетиков для нуждающихся в них больных.

На повышение доступности НЛС для пациентов направлено и письмо Минздрава России от 27.02.2014 №25-4/10/2-1277, которым определены первоочередные задачи по улучшению качества опиоидной терапии в регионах России, среди которых необходимо выделить следующие:

· приведение региональных нормативных правовых актов в соответствие с федеральной нормативной базой, полностью исключив все дополнения, усложняющие процедуру назначения и выписывания НЛС;

· организация бесперебойного обеспечения современными неинвазивными лекарственными формами НЛС;

· проведение повсеместной подготовки широкого круга врачей по всем аспектам адекватной анальгетической терапии.

Что касается дополнений, усложняющих процедуру назначения и выписывания НЛС, то их количество на местах зачастую превышает всякие разумные пределы.

Приходилось встречаться с требованием о предоставлении доверенными лицами пациента нотариально заверенной доверенности на получение НЛС, справок от психиатра и нарколога и др. Письмом Минздрава России от 27.02.2014 №25-4/10/2-1277 подчеркивается необходимость отказа от таких требований, как возврат пустых ампул, использованных ТТС, блистеров, для выписывания нового рецепта на НЛС.

В соответствии с п. 3 указанного письма, необходимый путь повышения доступности НЛС – предоставление права всем врачам (как специалистам узкого профиля, так и участковым врачам-терапевтам (педиатрам) осуществлять их назначение и выписывание.

Следует отметить, что при исполнении данного положения письма Минздрава России самым слабым звеном оказываются самостоятельные детские поликлиники, не имеющие лицензии на весь объем деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (в т. ч. связанной с приемом неиспользованных препаратов).

Обращаем внимание, что уже в настоящее время Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения запрошена информация о количестве детских медицинских организаций, не имеющих такой лицензии.

Дальнейшие действия Росздравнадзора прогнозируемы любым организатором здравоохранения. Крайне важным представляется правильная организация самого процесса выписывания НЛС, и в частности оформления рецепта. Подчеркивается необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта, включая все подписи и оттиск круглой печати.

В качестве примера можно привести разработанный и утвержденный Министерством здравоохранения Ставропольского края Алгоритм действий медицинских работников при назначении, выписывании, оформлении и отпуске наркотических средств и психотропных веществ, исключающий участие пациента или его доверенного лица в этом процессе (приложение).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома – страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9151 – | 7373 – или читать все.

Ссылка на основную публикацию