Аллергический ринит в педиатрии

Аллергический ринит у детей. Клинические рекомендации.

Аллергический ринит у детей

  • Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Оглавление

Ключевые слова

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Затруднение носового дыхания

Список сокращений

АлГ – аллергены

АР – аллергический ринит

БА – бронхиальная астма

ГКС – глюкокортикостероиды

КТ – компьютерная томография

Термины и определения

Аллергены (АлГ) — это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих — развитие аллергических реакций.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — патогенетическое лечение IgE-опосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель – уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) – IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

1.2 Этиология и патогенез

Для классификации аллергенов используют несколько подходов:

? по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парэнтеральные, трансплацентарные);

? по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);

? по категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарственные, химические);

? по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);

? по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).

Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.

В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:

? неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;

? инфекционные — грибковые, бактериальные аллергены.

В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ — домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ — пыльцы и грибков.

Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).

При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки — IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация — повышение чувствительности к конкретному АлГ.

При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.

В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.

Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления — базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.

В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.

1.3 Эпидемиология

АР — широко распространенное заболевание [1-4].

Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) [3]. По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.

Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% [4]. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — Другие аллергические риниты

J30.4 — Аллергический ринит неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

Аллергический ринит, интермитирующий, легкого течения, ремиссия

Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

1.6 Классификация

Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации [2, 4, 5, 6].

Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым – клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным – перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах; как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):

интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы

Аллергический ринит у детей.

Название протокола: Аллергический ринит у детей.

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.0 Вазомоторный ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС — глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е
АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД – специфическая аллергодиагностика
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

Дата разработки протокола: 2013 г.

Категория пациентов: дети, больные аллергическим ринитом, до 15 лет, на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом; педиатры; врачи общей практики, семейные, аллергологи, врачи аллергологических отделений, педиатрических и других стационаров.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Классификация

Классификация
По давности возникновения:
1. острый;
2. хронический.

По течению:
1. сезонный;
2. круглогодичный;

По длительности сохранения симптомов;
1. интермиттирующий аллергический ринит;
2. персистирующий аллергический ринит.

По степени тяжести выделяют:
1. легкий;
2. средней тяжести (умеренный);
3. тяжелый аллергический ринит.

Диагностика

Основные
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.
4. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные
1. Рентгенография и компьютерная томография пазух носа (по показаниям).
2. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).
2.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных). В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы и ин витро.

Дифференциальный диагноз

ПризнакСезонный АРКруглогодичный АРВазомоторный ринитЭозинофильный неаллергический ринитИнфекционный ринит
Аллергия в анамнезечасточасторедкоможет бытьредко
Аллергия в семейном анамнезечасточасторедкоможет бытьредко
Течениечеткая сезонностьобострения в любое время годаобострения в любое время годаобострения в любое время годаСпорадические случаи
Лихорадканетнетнетнетчасто
Этиологические факторыконтакт с аллергенамиконтакт с аллергенамираздражающие веществанетинфекционные агенты
Выделения из носаобильные водянистыеслизистыеводянистые или слизистыеобильные водянистыеслизистые или гнойные
Аллергический салютчасточасторедкоможет бытьредко
Конъюнктивитчастоможет бытьредкоредкоредко
Слизистая носабледная, рыхлая, отечнаяразнообразная картинарозовая, отечнаябледная, рыхлая, отечнаягиперемированная, отечная
Мазок из носаэозинофилияэозинофилияхарактерных изменений нетэозинофилияэпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgEчасто повышенчасто повышеннорманорманорма
АС-IgEимеютсяимеютсяОбычно отсутствуютОбычно отсутствуютОбычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средстввысокаяумереннаяумереннаянизкаянизкая
Эффективность деконгестантовумереннаяумереннаянизкаяумереннаяумеренная

Лечение

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
— устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
— уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
— дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальные препараты не показаны;
2. Местные антисептические средства не показаны;
3. Иммуностимуляторы не показаны;
4. Системные ГКС не показаны;
5. Хирургическое лечение противопоказано.

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флютиказон (100-400 мкг/сутки)

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита — применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 мг/сут.
Эбастин 10 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.

При наличии риноконьюнктивального синдрома – олопатадин

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

Неспецифическая гипосенсибилизация.
Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.

Специфическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе (зарегистрированных в РК на данный момент нет).

Читайте также:  Как узнать, на что аллергия у ребёнка: симптомы и диагностика, особенности у новорождённых и грудничков

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактика

1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.

Дальнейшее ведение:
После купирования симптомов обострения необходимо диспансерное наблюдение у аллерголога для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и специфической иммунотерапии.
В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.
При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленным методами обследования.

Аллергический ринит у детей

Аллергический ринит у детей — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое формируется под влиянием аллергенов. Обязательны как минимум два из четырех диагностических признаков: заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание. Ринит аллергического генеза можно подозревать, если основные симптомы у ребенка сохраняются несколько дней подряд и длятся не менее часа. Диагноз выставляется на основании консультации детского ЛОРа, аллерголога, данных риноскопии и аллерготестов. Лечение включает санацию верхних дыхательных путей, антигистаминные средства, гормонотерапию, иммунотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, за последние 50 лет среди детей отмечается тенденция роста заболеваемости аллергическим ринитом (АР). От патологии страдает 20-40% населения планеты. Средняя распространенность аллергического ринита среди детей колеблется от 8,5% в 6 лет до 34% у подростков. Мальчики болеют чаще девочек. Наименьшая встречаемость отмечается среди дошкольников, рост заболеваемости начинается с 6-ти лет, достигает максимального пика в 15-18. Аллергический ринит имеет повсеместное распространение. Сезонностью характеризуются те формы, которые связаны с растительными или инсектными аллергенами.

Причины

Триггерами развития ринита являются аллергены – вещества белковой структуры, которые у чувствительных к ним людей инициируют особую иммунную реакцию. При первом попадании в организм ребенка аллерген вызывает сенсибилизацию — повышенную чувствительность. На фоне сенсибилизации повторная встреча с аллергеном провоцирует симптомы болезни. В детском возрасте непосредственной причиной АР чаще становятся:

  • Пыльцевые аллергены. Наиболее частая причина сезонного ринита у детей. В мире насчитывают несколько сотен растительных аллергенов. В педиатрической практике актуальны пыльца березы, ольхи, полыни, амброзии, подсолнечника.
  • Бытовые аллергены. Основная причина круглогодичного течения болезни. Включают домашнюю пыль, пух, перо, микрочастицы продуктов жизнедеятельности домашних питомцев. Домашняя пыль содержит десятки видов микроклещей с выраженной аллергической активностью.
  • Инсектные аллергены. К ним относятся яды насекомых типа членистоногих. Чаще всего с аллергическим ринитом связаны укусы комаров, ос, пчел.
  • Пищевые продукты. Обычно имеет место сочетание пищевых аллергенов с пыльцевыми. У детей к распространенным пищевым аллергенам относят молоко, яйца, орехи, какао.
  • Инфекционные аллергены. К данной категории принадлежат споры плесневых и дрожжевых грибов, некоторые бактерии. Из сенсибилизирующих микроорганизмов особой активностью обладают золотистый стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, пневмококки. Аллергеном в данном случае выступают продукты жизнедеятельности бактерий при хроническом носительстве инфекции.

В здоровом организме аллерген инактивируется и выводится наружу без последствий. Если иммунная система ослаблена, формируется сенсибилизация. Фоном для угнетения иммунитета у детей служат частые воспаления и инфекции, переохлаждения, операции или химиотерапия. Отягощенная по аллергии наследственность является фактором риска аллергического ринита.

Патогенез

При первичном знакомстве с аллергеном иммунная система вырабатывает специфические антитела — IgE. Они оседают на поверхности тучных клеток. При повторной встрече иммунитета с аллергическим фактором IgE провоцирует выход из тучной клетки активаторов воспаления. Уже через несколько минут после контакта возникают симптомы острого аллергического ринита.

Первые минуты и часы встречи IgE и аллергена называются ранней фазой аллергической реакции. Повышается проницаемость сосудов, в большом количестве выделяется слизь. Спустя 4-6 часов формируется поздняя фаза: нарастает отек слизистой, происходит бурная воспалительная реакция.

У детей, склонных к атопии, минимальное воспаление сохраняется постоянно. При ремиссии оно не сопровождается симптоматикой, но для моментальной активации воспаления достаточно кратковременного контакта с аллергеном.

Классификация

АР делится на сезонный и круглогодичный. Однако не во всех регионах можно выделить сезонность ринита, что связано с разными климатическими зонами, разным временем цветения того или иного растения. В 2013 году на территории Европы была принята единая классификация аллергического ринита у детей, исходя из продолжительности обострения и тяжести симптомов. По временному фактору выделяют:

  • интермиттирующую форму — проявления аллергического ринита составляют 4 и менее дней в неделю, суммарное время болезни в году менее 4 недель;
  • персистирующую форму — симптомы продолжаются более 4-х дней за неделю, общее количество дней обострения дольше 4-х недель за год.

По степени выраженности выделяют:

  • легкое течение — симптомы минимальной выраженности, не нарушают качество жизни. При легком течении ребенок посещает детский сад, школу, секции, нормально спит;
  • среднетяжелое и тяжелое течение — симптомы аллергического ринита мучительны, негативно влияют на привычный ритм жизни больного. Ребенок плохо спит, не может заниматься уроками, спортом.

Симптомы

Минимальный уровень аллергического воспаления слизистой носа поддерживается у ребенка постоянно. Как только произошел контакт организма с привычным аллергеном, в течение нескольких минут развивается клиника АР. Характерные признаки аллергической формы ринита: ринорея — обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразное чихание. Насморк сопровождается ощущением зуда, жжения. Из-за постоянного раздражения слизистой и хрупкости сосудов открываются носовые кровотечения. В горле возникает першение, может быть сухой кашель.

Периоды ринореи сменяются длительной заложенностью носа, ребенок вынужден дышать открытым ртом. Возможно чувство распирания в области скул (околоносовых пазух), прострелы и боль в ушах. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (поллиноз), часто сопровождается конъюнктивитом. При тяжелом течении изменяется обоняние, нарушается сон, появляется шумное дыхание и храп по ночам. Под глазами выступают синюшные круги, которые еще называют «аллергическими фонарями». Голос изменяется, становится гнусавым.

Из общих симптомов у детей отмечается недомогание, слабость, быстрая утомляемость. Если течение аллергического ринита тяжелое, то появляется хроническая усталость от недосыпания, постоянная головная боль. У такого ребенка часто плохое, подавленное настроение, он невнимателен на уроках. Повышение температуры редко сопровождает АР, бывает либо в начале заболевания, либо при появлении осложнений.

Пациенты, давно страдающие аллергическим насморком, имеют типичный вид, который называют «аллергическим лицом». Из-за постоянного отсмаркивания появляются складки на переносице. Рот приоткрыт для свободного дыхания, нарушается прикус, под глазами темные круги. Над верхней губой, у крыльев носа отмечается шелушение, покраснение кожи.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение аллергического ринита — бронхиальная астма. Опасность ее развития имеется у 45-60 % детей с АР. Больные аллергическим ринитом склонны к частым ОРВИ, воспалительным патологиям ЛОР-органов: синуситам, отитам, тонзиллитам, гайморитам, ларингиту. В случае неконтролируемой терапии или самолечения формируются полипы на слизистой носа. Такое состояние называется полипозным риносинуситом.

Диагностика

Без тщательной диагностики невозможно проведение качественного лечения аллергического ринита. Так как симптомы АР нередко имитируют картину ОРВИ, инфекционного ринита, то правильно поставить диагноз можно только после проведения специфического обследования. Для верной диагностики необходима смежная работа минимум двух «узких» специалистов — детского аллерголога и детского отоларинголога. Алгоритм обследования пациента:

  1. Сбор жалоб и анамнеза. Типичные жалобы: частый насморк или заложенность носа, связанные с определенным агентом или с сезоном года. Имеет значение отягощенная наследственность по аллергии, осложнения беременности у матери, наличие у данного ребенка других аллерген-зависимых состояний (атопический дерматит, бронхиальная астма). У детей, давно страдающих АР, визуально видны специфические признаки — «аллергическое лицо».
  2. Риноскопия. При осмотре носовых ходов специальным ЛОР-инструментом определяется резкий отек слизистой, наличие белой или пенистой слизи в просвете, серый или синюшный оттенок носовых раковин.
  3. Аллергопробы. Проводятся кожные тесты с возможными аллергенами. Используется тот набор аллергенов, который типичен для течения болезни или географической зоны. При невозможности проведения проб определяют уровень IgE крови. При аллергическом рините он повышен.
  4. Инструментальные методы. Для исключения полипоза, синуситов показана КТ пазух носа. При подозрении на искривление носовой перегородки, наличие инородных тел проводят эндоскопию носоглотки.

Такие методы, как общий анализ крови, мазки из носоглотки на микрофлору имеют низкую диагностическую значимость для АР. Но они могут быть использованы для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующих проблем.

Лечение аллергического ринита у детей

Консервативная терапия

Комплекс консервативного лечения индивидуальный, он направлен на снижение контакта больного ребенка с аллергеном. В жилом помещении необходимо проведение ежедневной влажной уборки, использование увлажнителя, отказ от ковров. В период цветения следует закрывать окна квартиры, автомобиля, по возможности не выходить на улицу.

Контакт ребенка с животными нужно уменьшить или исключить вовсе. При выявленном пищевом аллергене, следует придерживаться специальной диеты. Полезно регулярно проводить носовой душ с раствором морской соли или аптечным физраствором. Фармакотерапия включает:

  • Антигистаминные средства 2-го поколения. Назначаются в качестве базового лечения, независимо от тяжести течения. Это препараты на основе лоратадина, дезлоратадина, цетиризина. В зависимости от симптомов врач определяет способ приема (внутрь или орошение носа). Из интраназальных препаратов у детей используют азеластин и левокабастин.
  • Гормоны (глюкокортикостероиды). Предпочтительнее использовать местные формы: капли, спрей. С 2-х летнего возраста разрешены флутиказона фуроат, мометазон. Детям 6 лет и старше выписывают будесонид, беклометазон. Системные гормоны назначают при тяжелых формах, отсутствии результата от местного лечения. Преднизолон применяют коротким курсом 3-7 дней только у детей школьного возраста.

Иммунотерапия

Вариант патогенетического лечения — аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Суть метода — постепенное введение ребенку возрастающих дозировок аллергена. Иммунная система, приучаясь к постоянной нагрузке, перестает отвечать симптомами на контакт с аллергеном. АСИТ проводят по строгим показаниям детям старше 5 лет. Назначает иммунотерапию детский аллерголог-иммунолог. Длительность АСИТ для полного устранения клиники аллергического ринита 3-5 лет.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике аллергического ринита и адекватном лечении прогноз для детей благоприятен. Первичная профилактика начинается с режима, питания беременной женщины, ее приверженности здоровому образу жизни. Большую ценность имеет грудное вскармливание младенца минимум до 6 месяцев.

Вторичная профилактика заболевания включает обучение ребенка и семьи образу жизни на фоне ринита. Важна профилактика вирусных инфекций рациональное питание, общее оздоровление. Дети с аллергическим ринитом должны быть осмотрены иммунологом-аллергологом 2-3 раза в год. Полное обследование, осмотр смежных узких специалистов необходим раз в полгода-год.

Аллергический ринит в практике педиатрии

Лечение аллергического ринита у детей. Основное современное соглашение Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – ЕАAСI) и соответствующей международной ассоциации ARIA в лечении АР предусматривает:
1) образование пациентов;
2) элиминацию аллергенов;
3) фармакотерапию;
4) специфическую иммунотерапию.
Рекомендации ЕАAСI и ARIA по лечению АР приведены в таблице 1 .

Легкое интермитирующее течение
Интермиттирующее умеренное или тяжелое течение
Легкое персистирующее течение
Персистирующее умеренное или тяжелое течение
Интраназальные стероиды
Кромоны
Антагонисты лейкотриена
Неседативные Н1-антигистаминные препараты второго поколения
Интраназальные ( 2 лет;
  • флютиказон – для детей в возрасте > 4 лет;
  • будесонид – для детей в возрасте > 6 лет.
  • ТГКС обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления. Особенно они актуальны для лечения круглогодичного АР. В частности, ТГКС тормозят раннюю и позднюю стадии аллергической реакции, уменьшают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и тучных клеток в слизистой оболочке, уменьшают отек слизистой и ринорею, снижают гиперчувствительность рецепторов слизистой оболочки к поллютантам. Противовоспалительная активность ТГКС проявляется в ингибировании выделения гистамина, синтеза лейкотриенов, IL-1, TNF, IL-4, IL-5 и др.
    Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов). В последнее время убедительно показано действие гистамина на клеточном уровне и прямая или опосредованная (через медиаторы) стимуляция рецепторов на иммунокомпетентных клетках (макрофагах, Th2-лимфоцитах), клетках воспаления – эндотелиальных, эпителиальных, которые потенцируют воспалительный процесс.
    В настоящее время для лечения детей с АР наиболее часто рекомендуют следующие антигистаминные препараты (H. Milgrom, D.Y. Leung, 2007):

    • цетиризин – для детей в возрасте > 6 мес;
    • дезлоратадин – для детей в возрасте > 6 мес;
    • лоратадин – для детей в возрасте > 2 лет;
    • фексофенадин – для детей в возрасте > 6 лет;
    • ацеластин, местно – для детей в возрасте > 6 лет.

    Назначение антигистаминных препаратов позволяет устранить эффекты не только гистамина, но и различных провоспалительных цитокинов и простагландинов, тем самым устраняя каскад иммунологических реакций.
    Антихолинергические средства. Классическим представителем данной группы является ипратропия бромид, который, блокируя мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки, прерывает парасимпатическую стимуляцию, опосредованную классическим медиатором ацетилхолином, и уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею.
    Антилейкотриеновые препараты в лечении АР пока недостаточно изучены. Так, применение антагонистов рецепторов LTD4 рассматривается в базисной терапии бронхиальной астмы, обсуждается в лечении неаллергического эозинофильного ринита (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome –NARES), а также у больных АР, ассоциированным с астмой.
    Метод аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) заключается во введении больному возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность. Целью является полное устранение или уменьшение клинических проявлений АР при естественной экспозиции аллергена, что достигается в результате снижения чувствительности к данному аллергену. Выбор лечебных аллергенов для проведения СИТ определяется клиническими проявлениями заболевания, невозможностью полной элиминации причинных аллергенов, положительными кожными тестами и наличием в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам.
    Согласно многочисленным данным зарубежных и отечественных специалистов, СИТ способна естественным образом изменять течение аллергического заболевания и имеет высокую эффективность в лечении АР (Б.М. Пухлик, 2006, и др.). Заслуживают внимания результаты мета-анализа данных GA 2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network – Европейской сети по глобальной аллергии и астме) о современных возможностях сублингвальной иммунотерапии респираторной аллергии, вызванной домашней пылью (E. Compalati et al., 2009).
    Таким образом, аллергический ринит у детей имеет важное медико-социальное значение, оказывая существенное влияние на физическое, психологическое и социальное здоровье ребенка. Роль АР как причины ухудшения качества жизни до настоящего времени недооценивается, в частности, целесообразно шире использовать опросники качества жизни детей и подростков с риноконъюнктивитом.
    Среди будущих стратегий в лечении АР обсуждается модуляция продукции и функции цитокинов: применение моноклональных антител анти-IL-5, растворимых рецепторов к IL-4, общего ингибитора цитокинов Th2, анти-IgE-терапии.
    В настоящее время акцент должен быть сделан на образовании пациентов, максимально возможной элиминации аллергенов (включая носовой душ), рациональной фармакотерапии с грамотным использованием назальных деконгестантов, блокаторов Н1-рецепторов и топических глюкокортикостероидов, а также на более широком использовании специфической сублингвальной иммунотерапии ( sublingual immunotherapy – SLIT , пероральной и назальной). В частности, целесообразно включение 0,65% солевого раствора в виде спрея и капель Но-Соль в комплексное лечение детей, страдающих аллергическим ринитом.

    Литература
    1. Аллергический ринит / Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова – М.: Геотар–Медиа, 2005.
    2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Молочек А.И., Попивчак П.М. Значение 0,65% раствора хлорида натрия в профилактике и лечении заболеваний полости носа у детей // Медична газета «Здоров’я України». – 2008. – № 10 (1).
    3. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Молочек А.И., Попивчак П.М., Сагиров Ф.И. Риназолин – инновационный назальный деконгестант для педиатрической практики // Здоровье ребенка. – 2007. – № 2 (5).
    4. Детская аллергология / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. – М.: Геотар–Медиа, 2006.
    5. Зайков С.В. Антигистаминные и неантигистаминные эффекты антигистаминных препаратов // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 5 (16).
    6. Кривопустов С.П. Сучасна стратегія лікування алергічного риніту у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2009. – № 5.
    7. Курбачева О.М., Ильина Н.И., Лусс Л.В. Аллергический ринит: анализ качества диагностики, рациональности и обоснованности выбора терапии // Аллергология. – 2003. – № 3.
    8. Ласиця О.І., Ласиця Т.С., Недельска С.М. Алергологія дитячого віку. – К.: Книга плюс, 2004.
    9. Лопатин А.С. Аллергический ринит: определение, классификация, дифференциальная диагностика // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 3.
    10. Льерль М. Аллергические заболевания носа и уха. В кн.: Клиническая иммунология и аллергология. Г. Лорор, Т. Фишер, Д. Адельман. (ред.). Пер. с англ. – М.: Практика, 2000.
    11. Пухлик Б.М. Аллергический ринит // Медицинская газета «Здоровье Украины». – 2006. – № 20.
    12. Рязанцев С.В., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов // Вестник оториноларингологии. – 2000. – № 3.
    13. 21st Congress of European Rhinologic Society (ERS) and 25th International Symposium on Infection and Allergy of the Nose (ISIAN). June 11-15, 2006. Tampere, Finland.
    14. Alvarez-Cuesta E., Bousquet J., Canonica G.W. et al. Standarts for Practical allergen-specific immunotheraphy. Allergy 2006; 82.
    15. Bousquet J. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Clinical & Experimental Allergy Reviews 2003; 3 (1).
    16. Compalati E., Passalacqua G., Bonini M., Canonica G.W. The efficacy of sublingual immunotherapy for house dust mites respiratory allergy: results of a GA2LEN meta-analysis. Allergy 2009; 64.
    17. Lauren S. Schlesselman. Аллергический ринит: лечение и профилактика // Провизор. – 2009. – № 7.
    18. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.
    19. Settipane R.A. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2001; 22.
    20. Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet J., et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis EAACI Position paper. Allergy 2000; 55.

    1 Орган шоковый – орган, в котором происходят наиболее выраженные нарушения, являющиеся причиной последующих расстройств (прим.ред.)

    Аллергический ринит в практике врача-педиатра

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Аллергический ринит (АР) – иммунологически опосредованное (IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки носа [1–6]. Среди широкого спектра аллергенов в развитии АР особое место занимают пыльца растений, клещи домашней пыли, частицы насекомых, эпидермис животных, споры грибов и др. [3, 4, 6].

    Аллергический ринит является широко распространенным заболеванием, приобретающим в последние десятилетия глобальный характер. При этом отмечено, что наиболее высокая частота АР имеет место в экономически развитых странах, где его распространенность у детей достигает 40% [4, 7, 8]. В России частота выявления симптомов АР составляет от 18 до 38% [1–3, 5, 6, 9].
    Несмотря на столь широкое распространение, АР в подавляющем большинстве случаев верифицируется с существенным опозданием [2, 4, 5]. В связи с этим он по-прежнему занимает ведущие позиции среди позднодиагностируемых аллергических заболеваний у детей. Последнее обусловлено несколькими причинами. С одной стороны, это результат недооценки родителями симптомов заболевания у их ребенка, а с другой, отсутствие настороженности врачей-педиатров в отношении АР у детей из группы риска. При этом доказано, что факторами риска по развитию АР являются другие атопические заболевания и отягощенный семейный аллерго­анамнез. Это обусловлено тем, что в основе всех атопических заболеваний лежит реагиновый (IgE-опосредованный) тип гиперчувствительности, клинические проявления при котором могут иметь определенную хронологическую последовательность в виде так называемого «аллергического марша»: атопический дерматит > аллергический ринит > бронхиальная астма [3, 6].
    АР и бронхиальная астма (БА) неразрывно связаны между собой. При этом более чем у 70–78% пациентов клинические проявления АР предшествуют манифестации БА, что позволяет рассматривать АР в качестве фактора риска БА [10–13]. При этом в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2013) подчеркивается, что АР и БА являются не сопутствующими, а коморбидными заболеваниями, в основе которых лежит как морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и системные механизмы развития хронического аллергического воспаления. Однако даже столь убедительные данные о важности раннего выявления АР, как для своевременной и адекватной терапии непосредственно АР, так и для снижения риска реализации БА, нередко остаются без должного внимания. Так, проведенное нами исследования у детей с БА (n=128) позволило в 16,4% случаев дополнительно диагностировать АР, в то время как в группе контроля (45 детей, не имеющих аллергических заболеваний) не было выявлено ни одного случая АР [14].
    Классификация. На протяжении ряда лет в практической деятельности использовали классификацию, согласно которой выделяли следующие варианты АР: острый эпизодический АР, сезонный АР и круглогодичный АР.
    При этом под острым эпизодическим АР подразумевали те варианты аллергического воспаления слизистой носа, которые развивались при кратковременных эпизодах контакта с причинно-значимыми аллергенами (белки крысиной мочи, белки кошачьей слюны, перхоть животных, продукты бытовой химии или парфюма и др.).
    Сезонный АР (поллиноз) верифицировали в тех случаях, когда устанавливали, что развитие заболевания связано с воздействием пыльцы деревьев, злаков, сорняков. Клинические проявления сезонного АР манифестируют в период цветения причинно-значимых растений и деревьев (в сезон цветения – отсюда и название). Однако особо следует отметить, что в некоторых регионах воздействие пыльцы может носить круглогодичный характер.
    В тех ситуациях, когда развитие аллергического воспаления слизистой носа связывали с постоянным воздействием бытовых аллергенов (продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, тараканов), плесневых грибов, эпителия животных, перьев птиц, корма для рыб и др., диагностировали круглогодичный АР.
    В настоящее время используется новая классификация АР [6,15]. Так, в соответствии с Согласительным документом Европейской академии аллергологии и иммунологии ARIA «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (2001) предложено выделять следующие варианты АР:
    – интермиттирующий АР (симптомы заболевания отмечаются менее 4 дней в нед. или менее 4 нед. в году);
    – персистирующий АР (симптомы заболевания присутствуют более 4 дней в нед. или более 4 нед. в году).
    В зависимости от выраженности симптомов заболевания, степени его неблагоприятного влияния на сон, отдых, повседневную активность, учебу или профессиональную деятельность выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы АР.
    Патогенез. Поступление в организм причинно-значимого аллергена приводит к сенсибилизации, выработке специфических IgE с последующей их фиксацией на тучных клетках. Повторный контакт с аллергеном приводит к его взаимодействию с IgE, фиксированных на тучных клетках. В результате развивается ранняя фаза аллергической реакции – происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением большого количества биологически активных веществ (гистамин и др.), провоспалительных медиаторов, простагландинов, лейкотриенов, вызывающих вазодилатацию, гиперемию, повышение проницаемости сосудов и отек. В позднюю фазу (в течение 4–8 ч после воздействия аллергена) происходит интенсивное проникновение в слизистую носа базофилов, эозинофилов, нейтрофилов с последующей секрецией лейкотриенов, катионных и основных белков эозинофилов, пероксидазы эозинофилов, IL-3, IL-5, IL-13, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и др., что потенцирует воспалительные изменения и усиливает интенсивность клинических проявлений [1, 3, 6].
    Клиническими проявлениями АР являются насморк, заложенность носа, чихание (зачастую многократное), зуд в носу, головная боль, гиперемия кожи над верхней губой (за счет ринореи), гипо- или аносмия (нарушение обоняния) [1–6]. Для детей с АР характерен «аллергический салют»: трение носа вверх открытой ладонью, в результате чего на носу появляется поперечная складка. Данное движение частично облегчает носовое дыхание и снимает зуд. В связи с зудом в носу дети могут гримасничать. Часто (50–70% случаев) проявления АР сочетаются с симптомами аллергического конъюнктивита в виде гиперемии конъюнктивы, зуда глаз и отечности век. При длительном течении АР из-за нарушения носового дыхания и постоянного дыхания через рот у пациентов можно отметить сухие, потрескавшиеся губы, темные круги под глазами.
    Диагностика АР базируется на совокупности типичных клинико-анамнестических, риноскопических и иммунологических данных [1–6, 15]. Характерным риноскопическим признаком АР обычно является выявление бледной, цианотично-серой, отечной слизистой носа. Критерием иммунологической верификации диагноза АР являются положительные кожные скарификационные пробы и/или наличие специфических IgE в сыворотке крови.
    Лечение. В терапии аллергических заболеваний, в т.ч. АР, первостепенное значение имеет организация гипоаллергенного быта ребенка, т.е. создание условий, направленных на уменьшение концентрации причинно значимых и потенциальных аллергенов, а также триггерных факторов в окружении ребенка [1–6, 8, 15]. Для достижения наибольшего эффекта прежде всего необходимо выявить причинно-значимые аллергены и систематически проводить элиминационные мероприятия.
    Основные принципы элиминационных мероприятий при АР представлены ниже:
    1. Борьба с домашней пылью. Необходима ежедневная влажная уборка, и не реже 1 раза в неделю уборка в труднодоступных местах, проветривание (исключение составит вариант пыльцевой аллергии, когда, наоборот, в период цветения рекомендуется закрывать окна). В проведении уборки ребенок не должен принимать участие. Из квартиры должны быть удалены вещи и предметы, являющиеся пылесборниками: ковры, портьеры, мягкие игрушки, старые газеты, журналы. Книги, одежда должны храниться в закрытых шкафах. Постельные принадлежности не должны содержать изделий из пуха, шерсти, пера. Для постельных принадлежностей желательно использование специальных чехлов, препятствующих проникновению аллергенов.
    2. Домашние животные. Желательно предотвращение воздействия на ребенка домашних животных, птиц, рыб. При этом следует помнить, что опасность могут представлять не только шерсть, слюна, моча, эпителий и перхоть животных, но и перья птиц и корм для рыб.
    3. Ограничение контакта с пыльцой. В случае пыльцевой аллергии нежелательно пребывание ребенка в районах в период цветения. В этот период рекомендуется держать закрытыми окна, использовать воздухоочистительные системы, кондиционеры с аэрофильтрами. На улице ребенок должен пользоваться солнцезащитными очками. После возвращения с улицы необходимо аккуратно снять одежду и сложить ее в воздухонепроницаемый пакет, принять душ, умыться, промыть глаза и носовые ходы водой.
    4. Избегать воздействия табачного дыма.
    Медикаментозная терапия АР зависит от выраженности клинических проявлений и продолжительности сохранения симптомов заболевания [1–6, 8, 15].
    При легком интермиттирующем течении АР ситуационно – коротким курсом – применяются системные или топические блокаторы Н1-рецепторов гистамина и назальные деконгестанты. При выборе антигистаминных препаратов наиболее предпочтительны препараты 2–3 поколения (цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин и др.) в связи с лучшей переносимостью (реже возникают сонливость, сухость слизистых). При легком персистирующем течении АР в качестве базисной терапии рекомендуют использование системных блокаторов Н1-рецепторов гистамина и производных кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, недокромил натрия).
    При среднетяжелом течении АР применяют системные блокаторы Н1-рецепторов гистамина 2–3 поколения или антилейкотриеновые препараты (монтелукаст). Значительно реже при этом используют кромоны. Как правило, целесообразность применения производных кромоглициевой кислоты обсуждается лишь в тех случаях, когда идет речь о ребенке раннего возраста. При отсутствии эффекта от проводимой терапии антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами принимается решение о необходимости добавления к системным блокаторам Н1-рецепторов гистамина топических стероидов (с 2 лет – флутиказона пропионат и мометазон, с 6 лет – беклометазон и будесонид) [3, 4, 6, 8, 15].
    При тяжелом течении АР терапией выбора является комбинированное применение топических кортикостероидов и системных блокаторов Н1-рецепторов гистамина 2–3 поколения. При тяжелом течении АР контроль над течением заболевания может быть достигнут при использовании аллерген-специфической иммунотерапи (АСИТ). При этом, проведение АСИТ возможно только в тех случаях, когда выявлены причинно-значимые аллергены и доказан IgE-опосредованный механизм заболевания. Проведение курсов АСИТ в течение 3–4 лет может вызвать длительную ремиссию АР. При этом наибольший эффект АСИТ отмечен при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и аллергенам клещей домашней пыли [1–3, 6].
    Представленные рекомендации свидетельствуют, что независимо от особенностей течения АР одними из основных базисных препаратов для лечения аллергического ринита являются системные блокаторы Н1-рецепторов гистамина 2–3 поколения. Среди этих лекарственных средств особый интерес вызывают современные препараты, представленные активными метаболитами (цетиризин, левоцетиризин). При этом левоцетиризин (Супрастинекс, «Эгис», Венгрия) – левовращающий оптический изомер цетиризина – является конечным метаболитом цетиризина. Левоцетиризин после поступления в организм не взаимодействует с цитохромами и не подвергается дальнейшим превращениям [16]. Это объясняет отсутствие у левоцетиризина конкурентного взаимодействия с лекарственными средствами, метаболизм которых происходит с участием ферментов системы цитохрома.
    Таким образом, благодаря отсутствию метаболической трансформации левоцетиризина в организме, а также за счет высокой его избирательности к Н1-гистаминовым рецепторам (в 2 раза выше, чем у цетиризина) препарат практически не вызывает антихолинэргического и антисеротонинового эффектов. Все это обусловливает минимальный риск развития побочных и нежелательных эффектов при использовании левоцетиризина и, в целом, определяет высокий профиль безопасности препарата. Особо следует отметить, что частота побочных эффектов, даже при длительном применении левоцетиризина, не отличалась от плацебо [16].
    Выраженность терапевтического эффекта левоцетиризина обусловлена как высоким аффинитетом к Н1-гистаминовым рецепторам, так и продолжительностью этого взаимодействия. При этом уровень заблокированных левоцетиризином Н1-гистаминовых рецепторов составляет 90% через 4 ч и 57% – через 24 ч. Благодаря этому существенно снижается секреция медиаторов аллергии (как спонтанная, так и стимулированная гистамином), что сопровождается отчетливым терапевтическим эффектом при АР и других атопических заболеваниях [17–19].
    В настоящее время в России зарегистрировано несколько препаратов левоцетиризина, одним из которых является Супрастинекс («Эгис», Венгрия) [20]. Супрастинекс выпускается в виде таблеток по 5 мг, а также в виде раствора для капель (в 1 мл раствора содержится 5 мг левоцетиризина). Капли Супрастинекса разрешены к применению для детей с 2-летнего возраста. Особо следует отметить, что наличие педиатрической формы препарата Супрастинекс (раствор для капель) существенно расширяет возможности контроля над аллергическими заболеваниями не только у взрослых, но и у детей при минимальном риске побочных и нежелательных явлений.
    Режим дозирования препарата Супрастинекс [20]. Для детей в возрасте старше 6 лет и для взрослых рекомендован прием 5 мг препарата 1 раз/сут. (1 табл. или 20 капель раствора за 1 прием). Для детей в возрасте от 2 до 6 лет рекомендовано использовать Супрастинекс в виде раствора для капель. При этом суточную дозу (2,5 мг) разделяют на два приема – по 5 капель раствора 2 раза/сут. Препарат рекомендовано принимать во время еды или натощак, запивая небольшим количеством воды.
    Профилактика АР. Основные мероприятия первичной профилактики направлены на предотвращение развития АР. Для этого необходимо строго соблюдать следующие принципы:
    1. Рациональная диета матери в период беременности и лактации.
    2. Грудное вскармливание на первом году жизни.
    3. Исключение воздействия табачного дыма.
    4. Предотвращение воздействия клещей домашней пыли.
    5. Предотвращение воздействия аллергенов животных.
    Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации заболевания у сенсибилизированных детей, она также позволяет уменьшить риск трансформации заболевания в более тяжелую форму. Основные принципы вторичной профилактики: строгое соблюдение «быта аллергика», профилактическое использование блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, профилактика острых респираторных инфекций.
    Третичная профилактика направлена на снижение риска тяжелого течения АР, что достигается строгим соблюдением рекомендаций по элиминационным мероприятиям и медикаментозному лечению.
    Таким образом, АР является актуальной проблемой в современной педиатрии в связи с широкой распространенностью и поздней верификацией, а также влиянием на качество жизни и возможным развитием БА. При этом своевременная диагностика и адекватная терапия АР позволяют не только контролировать заболевание, но и снижают риск реализации у детей БА.

    Аллергический ринит у детей

    Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

    27-я международная выставка “Здравоохранение”

    13-15 мая, Алматы, Атакент

    Получить бесплатный билет

    Выставка “Здравоохранение”

    13-15 мая, Алматы, Атакент

    Получить бесплатный билет

    Общая информация

    Краткое описание

    Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

    Клинические рекомендации: Аллергический ринит у детей

    Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

    Аллергический ринит (АР) – IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами – чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

    – Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    – Профессиональные медицинские справочники

    – Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    Классификация

    • Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

    Этиология и патогенез

    Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

    Эпидемиология

    Диагностика

    (D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)

    Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

    Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы – после употребления яблок и т.д.

    Таблица 1 – Проявления аллергического ринита у детей

    Симптомы / ВозрастДошкольныйШкольныйПодростковый
    Основные симптомы
    Возможные дополнительные симптомы
    Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите

    • При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).

    Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.

    Дифференциальный диагноз

    Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.

    При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл. 2) рекомендуется выполнение дополнительных исследований

    Кашель является важным симптомом ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.

    Таблица 2 – Дифференциальная диагностика ринита у детей

    ДиагнозДошкольныйШкольныйПодростковый
    Инфекционный ринитЗаложенность носа, ринорея, чихание*
    РиносинуситОтделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель
    Искривление носовой перегородкиЗаложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита
    Атрезия хоан или стенозЗаложенность носа без других признаков аллергического ринита
    Иммунодефицитные состоянияСлизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс)
    ЭнцефалоцелеОдносторонний носовой «полип»
    Аденоидные вегетацииДыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита
    Инородное телоОдносторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом
    МуковисцидозДвусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии
    Первичная цилиарная дискинезияПерсистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения
    КоагулопатияРецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах
    Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера)Ринорея, гнойно-геморрагическое отделяемое, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии
    Вытекание СМЖБесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе

    * Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко – грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х – в школьном возрасте.

    Лечение

    Следует помнить, что клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов.

    – Цетиризинж (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

    – Левокабастин (код ATX: R01AC02) назначается детям старше 6 лет — по 2 ингаляции в каждый носовой ход во время вдоха 2 раза в сутки (максимально — 4 раза в сутки).

    Интраназальные кортикостероиды

    • Назальные холинолитики на территории РФ по данному показанию не зарегистрированы; у детей не рекомендуются к применению.

    Комментарии: более продолжительное использование препаратов данной группы приводит к рецидивирующему отеку слизистой оболочки носа.

    Противопоказаниями к проведению аллерген-специфической иммунотерапии являются тяжелые сопутствующие состояния: иммунопатологические процессы и иммунодефициты, острые и хронические рецидивирующие заболевания внутренних органов, тяжелая персистирующая бронхиальная астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, противопоказания к назначению адреналина и его аналогов, плохая переносимость метода.
    Фармакоэкономические модели, основанные на данных клинических исследований и метаанализов, указывают на то, что АСИТ является экономически эффективной.

    Ссылка на основную публикацию